– Vi läkare har inte varit så kända för att vara flitiga med att skriva avvikelserapporter.
Det säger Christina Berntsson, ordförande i Göteborgs läkarförening. Hon berättar om läkarkollegan som behövde transportera en patient till intensivvårdsavdelning men inte kom någon vart eftersom hissarna var upptagna av matvagnar.
– Kommunal hade inskrivet i sitt avtal att de hade rätt till hissar med dubbeldörrar. Det gick alltså inte att ha akutpatienter på sjukhuset under den tiden på dagen då maten kom, säger Christina Berntsson.
Kollegan skrev en avvikelserapport, och det blev stor uppmärksamhet kring fallet. Reglerna ändrades så att akutpatienter nu kan transporteras oavsett när maten kommer.
Christina Berntsson framhåller den starka koppling som finns mellan patientsäkerhet och arbetsmiljö och menar att läkare för den skull borde vara flitiga avvikelserapportörer. Därför genomförde Sjukhusläkarföreningen i Göteborg och Göteborgs läkarförening tillsammans med klinikombuden på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Aktion avvikelserapportering under en vecka i oktober.
Sjukhusets läkare uppmanades att, med en avvikelsesticka i fickan, rapportera allt avvikande. Avvikelsestickan är en lista med exempel på avvikelser, som att vårdplats saknas på rätt klinik, patienterna får vänta oacceptabelt länge på akutmottagningen, operationen blir struken med kort varsel, ordinerade prov har inte tagits, patienten har fått fel läkemedel eller läkemedel vid fel tidpunkt och så vidare.
Att ge exempel på vad som kunde vara en avvikelse var viktigt för att komma ur den pågående normaliseringsprocessen, det vill säga att tro att ett tillstånd är normalt; att det ska vara så, bara för att det är ofta förekommande.
Under veckan ökade antalet avvikelserapporter som läkare skrev från 52 samma vecka i fjol till 307 under aktionsveckan i år.
Carina Iloson, gynekolog, berättar att även själva avvikelserapporteringssystemet genererade avvikelserapporter eftersom det var så krångligt att sätta sig in i och så illa anpassat till att man som läkare agerar på flera olika avdelningar.
– Det är överhuvudtaget stora problem med olika datasystem. I Melior går det inte ens att göra en tempkurva! säger Carina Iloson.
Nu börjar arbetet med att analysera rapporterna och ge återkoppling. Just återkoppling är viktigt för att få en fortsatt hög rapporteringsvilja, tror Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarföreningen i Göteborg.
– Tidigare har man inte fått någon feedback på sina rapporter, och då är det kanske inte så konstigt att läkare inte skriver så många, säger Karin Båtelson.
– Man måste få se att det gör skillnad!
Hon hoppas att den goda rapporteringsviljan håller i sig, och man planerar redan ytterligare en aktionsvecka till våren.