Den perenna psykiatridebatten kan tyckas avslöja en skamlig tankeoreda. Det förklaras delvis av att psykiatrin har mera en komplicerad teoretisk grund än de somatiska disciplinerna. En härva av begreppsliga svårigheter är en ofrånkomlig del i tänkandet om hjärna och psyke. Bättre än att skämmas för tanketrasslet – det hör ju ändå till yrket – vore att, i anslutning till Ottosson [1] och Engström [2], försöka reda ut några av härvans trådar. Ett blygsamt försök följer här.

Kropp–själ-problemet har alltid varit kontroversiellt, med motsatsställningar som objektivt/subjektivt, materiellt/andligt, arv/miljö, biologi/psykologi, organiskt/emotionellt etc. Att undvika dikotomin psyke/soma verkar omöjligt – uppdelningen bottnar djupt i tänkandets och språkets grundstruktur. Men (skenbart) binära motsatser är riskabla. Man luras lätt att tro att den ena satsen utesluter den andra.

Är hjärnans fysiska processer å ena sidan och tankar och känslor å den andra två skilda fenomen, som dualismen antar? Är de som monismen antar i stället identiska eller, enligt en variant, två aspekter av samma fenomen?

Kausaliteten blir en svår fråga. Om man avvisar uppdelningen mellan kropp och själ kan man inte tala om orsakssamband mellan hjärnans fysiska och mentala processer. Men vilket är då sambandet mellan hjärnhändelser och tankar och känslor? Vi vet ju att hjärnan förändras – som i psykoterapi – när den nås av ord och andra intryck av omvärlden.

Om detta handlar konflikten mellan reduktiv (tankar och känslor är bara hjärnhändelser) och icke-reduktiv teori (för att förstå psyket, dvs hjärnans symbolproducerande funktion, är samtal nödvändigt). Reduktionismens enkla lösning är sorgligt torftig. Dessutom skadlig när den används för att utesluta psykologisk behandling.

Dualismens förförelse. »Vi är amfibier«, sade Thomas Browne på 1600-talet. Förvisso lever vi i den materiella yttre världen, i Galileis observerade och kvantifierbara värld. Men samtidigt lever var och en i en privat och upplevd värld, och det är denna subjektiva verklighet som ger mening åt vad vi är med om.

I alla tider måste människor ha förbryllats av skillnaden mellan andligt och kroppsligt. Drömmar och frågan om vad som händer efter döden har pockat på förklaring. En andlig verklighet bortanför den fysiska kan tyckas ovedersäglig. I många religioner föreställer man sig ett liv efter döden, med eller utan själavandring. Dualismen har alltid varit grunden i magisk tro.

Även icke religiösa kan ha svårt att undvika det dualistiska tankemönstret. Man kan ju känna sig främmande för kroppen, »min kropp lyder mig inte«. Tonårspojkar har i alla tider våndats över erektioner vid olämpliga tillfällen, och patienten överlämnar (med större eller mindre tvekan) sin kropp till medicinsk undersökning eller operation, ungefär som han lämnar in sin bil till verkstaden.

Ytterligare en lockande poäng med dualismen är att den är bekväm ur skråsynpunkt. Den delar upp territorierna, så att varje profession får vara i fred med sitt. Kanske minns du hur obekymrat vi som studenter bekände oss till kartesiansk dualism? Vid avsjungandet av »O Jerum jerum« skrålade vi ju fram, efter teologernas strof om själen som är skral, att vi skulle plåstra om »dess trasiga fordral«.

Den tiden är förbi. Nu är en monistisk helhetssyn allmänt godtagen. I varje fall bekänner sig de flesta till en »stress–sårbarhets-modell” eller ett »biopsykosocialt« synsätt. Men fan tro’t. Helhetssynen är ofta en läpparnas bekännelse – genom fernissan av monism kryper det fram att »Psykiatri är en medicinsk specialitet – punkt!«; psykosomatiska tillstånd inte är »riktiga sjukdomar«; smittsamma idéer är »memer« som sprids epidemiskt mellan individers hjärnor; ADHD är en rent hjärnfysiologisk störning. Ofta godtas bara enkelriktad kausalitet från hjärna till psyke, och hjärnavbildande tekniker väcker häpnad när de demonstrerar psykoterapins effekter i hjärnan.

I förbigående ska nämnas två andra flagranta exempel på reduktionistiskt tänkande inom psykiatrin: det faktum att placebo-fenomenet (och nocebo!) så sällan problematiseras i den utsträckning det förtjänar, och det likaledes förenklade evidensbegreppet [3, 4, 5].

Icke-reduktionistisk teori. Den nu vanliga vetenskapliga världsbilden är monistiskt fysikalisk: Det enda som existerar i världen är materiella fenomen. Tankar och andra mentala fenomen kan inte finnas utan sina »neurala korrelat«, de samtidiga hjärnhändelserna.

Kan subjektiviteten då förklaras på ett tillfredsställande sätt, dvs kan monismen vara icke-reduktiv? Ett nekande svar vore oroande – det ter sig ju orimligt att en persons tanke, t ex återgiven i Läkartidningen, inte skulle kunna orsaka händelser i en annan persons hjärna. Den vanliga »dubbelaspekt-monismen« innebär att medvetandets processer har både en materiell aspekt, förklarad genom orsaker och naturvetenskapens lagar, och en mental aspekt som blir begriplig med humanvetenskaplig metod. Men ett problem är att den teorin – i likhet med så många andra, emergensen t ex – kringgår kausalitetens problem.

Just detta problem är olösligt, menar en del filosofer, och en icke-reduktiv monism skulle faktiskt inte vara filosofiskt hållbar [6]. Chomsky har gjort en förödmjukande jämförelse: Lika lite som chimpansernas hjärna tillåter dem att begripa en ekvation kan människans hjärna räcka till att förstå detta medvetandets kärnproblem.

Dock finns – tack och lov – mera optimistiska filosofer, t ex Donald Davidson [7]. Enligt hans s k anomala monism »supervenierar« det mentala på det fysiska. Skäl kan vara orsaker men utan fysisk lagbundenhet. Därmed räddas vår vardagsförståelse: Psykiska processer är naturligtvis hjärnprocesser men kan påverkas av ord, tankar och erfarenheter. Psykiatri kan inte reduceras till neurovetenskap. På samma sätt tar bland hjärnforskarna och nobelpristagarna Gerard Edelman, begreppsligt mera sofistikerad än de flesta, och Erich Kandel uttryckligen avstånd från reduktionismen och polariseringen mellan natur- och humanvetenskap [8, 9] .

Slutsatser. Enligt en filosofiskt underbyggd naturvetenskaplig syn är reaktioner på livshändelser, fantasier och känslor också hjärnhändelser, och hjärnan påverkas av sociala och psykologiska erfarenheter. Psykiatri reducerad till neurovetenskap är illa genomtänkt psykiatri.