Rättegången dag 5

Kl 8.00: Snart fortsätter rättegången. I dag ska först den rättsmedicinska assistenten vid rättsläkarstationen i Solna, som tog blodprovet i samband med obduktionen i oktober 2008, förhöras.
Sedan ska två av Socialstyrelsens vetenskapliga råd, Lena Hellström-Westas och Krister Nilsson, höras.
Lena Hellström-Westas är docent och överläkare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Akademiska sjukhuset. Hon anlitades under våren och sommaren 2009 av Socialstyrelsens rättsliga råd som vetenskapligt råd i neonatologi och gjorde en granskning av flickans journalhandlingar och annan dokumentation från sjukhuset under vårdtiden. Hon har enligt åklagarens stämningsansökan »tillstyrkt att det inte varit medicinskt motiverat att ge [flickan] tiopental den 20 september 2008 eller tiden närmast dessförinnan«.
Krister Nilsson är docent och överläkare vid Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg. Han var Socialstyrelsens vetenskapliga råd i barnanestesi och barnintensivvård i samband med Socialstyrelsens egen utredning under 2009. Han har enligt åklagaren i sitt yttrande styrkt att »en förklaring till den mycket höga koncentration av tiopental i [flickans] lårblod är att en massiv överdos getts till [flickan] då hon var i livet«, Många frågor obesvarade.
På eftermiddagen ska Gunilla Thelander och Johan Ahlner från avdelningen för rättsgenetik och rättskemi vid Rättsmedicinalverket i Linköping höras mot försvarets expertvittne, Olof Beck, som deltagit i en revision av just rättskemin i Linköping med anledning av analyserna som hör till fallet.
Gunilla Thelander är kemist vid avdelningen för rättsgenetik och rättskemi, vid RMV i Linköping. Johan Ahlner är chef för Rättsmedicinalverkets verksamheter i Linköping.
Olof Beck är professor i analytisk klinisk farmakologi vid Karolinska institutet samt överläkare och chef för klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset. Han var på försvarsadvokatens begäran med vid den »vertikala revision« som på försvarets begäran gjordes av Rättsmedicinalverket under våren 2010, både av avdelningen i Linköping och av rättsläkarstationen i Solna. Enligt advokaten ska han höras »till styrkande av att RMV:s analyser saknar tillförlitlighet, alternativt till vederläggande av att [flickan] avlidit till följd av en kraftig överdosering av tiopental«.
Kl 9.40:
Den rättsmedicinska assistenten vid rättsläkarstationen i Solna, som tog blodprovet i samband med obduktionen i oktober 2008 har hörts.
Det är åklagaren som kallat honom som vittne. Assistenten berättar vad hans arbetsuppgifter är. Bland annat innebär de att han biträder rättsläkaren vid obduktion.
– Det är alltid assistenterna som tar blod- och urinprov.
Men den aktuella provtagningen i oktober 2008 minns han inte.
Förhöret kommer i stället att handla om hur han brukar arbeta och hur sådana situationer brukar se ut.
– Man brukar ta blod i första hand från lårvenen, man försöker få blod från hela venen genom att trycka och pressa lite försiktigt.
Frågor och svar blir i detta förhör mycket detaljerade. Assistenten berättar att barnet ligger på obduktionsbordet, man har öppnat buken, organen är urtagna. Kärlet är då avskuret och frilagt. Man trycker försiktigt upp blod, håller en spruta i anslutning till venen och drar upp blodet i den.
Relativt omgående ber föräldrarna om lov att lämna salen. Rättens ordförande talar om för målsägandebiträdet Peter Althin att de fortsättningsvis inte behöver be om lov när de vill lämna salen.
Åklagare Jenny Clemedtson undrar om 3 ml blod som togs i det här fallet kan anses vara en vanlig mängd.
– Det är kanske mer än vanligt när det gäller ett litet barn, säger assistenten.
Här lämnar föräldrarna salen.
Det blir tyst en stund. Någon säger »stackars människor«.
– När blodet tas i sprutan, antecknas det om det är något speciellt med blodet, till exempel kontaminerat med fett, ser man det?
– Nej, inte vad jag har tänkt på …
– Om det är något annorlunda i samband med blodprovstagningen, antecknas det?
– Det gör ju läkaren i sådana fall, det gör inte jag.
– Tittar läkaren på det uppsamlade blodet?
– Ja, det kan hända.
– Hur tar man urinprov?
– Man frigör blåsan lite och lägger ett snitt med en skalpell i väggen och suger upp det urin som finns med en spruta.
– Kan väggarna på urinblåsan vara trasiga?
– De brukar vara hela.
Hur förvaras proverna?
– De läggs i en plastpåse med förslutning (i provrör), och de läggs i kyl tills de skickas till Rättskem i Linköping. De märks redan innan man tar provet.
Finns det någon förväxlingsrisk?
– Nej, vi har bara ett fall i taget.

Åklagare Peter Claeson undrar om det finns risk att man trycker på kärlet så hårt att blodet kontamineras.
– Nej, då skulle jag tryckt sönder kärlväggen, det är omöjligt enligt mig.
Han undrar också om hur venen är frilagd.
– När man tar ut organen så skär man av vener, och arteria iliaca interna kommer upp i bäckenet, det är där det är frilagt, men inte längs med hela låret. Sätter en spruta och trycker fram blodet, eftersom det inte finns någon cirkulation, och suger upp det.

Målsägandebiträdet Peter Althin ställer lite frågor om hur länge assistenten arbetat. Han har arbetat i 40 år med sådana arbetsuppgifter. Om någon skulle fråga honom om en obduktion som inträffat för någon månad sedan skulle han inte minnas detaljerna från den heller.
– Om det varit något speciellt, hade du då kommit ihåg det?
– Ja, det skulle jag nog.
– Finns det föreskrifter för hur blod- och urinprover ska gå till, standard? Och, om man avviker, dokumenteras det?
– Ja, det ska läkaren göra då. Det tror jag säkert att det ska finnas en anteckning om i så fall.

Försvarsadvokat Björn Hurtig undrar om assistenten har någon särskild utbildning. Det har han inte.
– Har du gjort på samma sätt i ca 40 år?
– Ja.
– Inga nya metoder?
– Nej, inte för att ta tillvara blod.
– Jag läste att man i stället skulle kunna sticka in en spruta i ådran? säger Hurtig.
– Nej, vi skär av först. Vi sätter sprutan intill kärlmynningen och suger upp.
– Samtidigt som man pressar?
– Ja.
– Skulle inte sprutan kunna röra sig då och komma åt annan vävnad? Kan du utesluta det?
– Nej.

På frågor från advokaten om obduktionsprocessen berättar assistenten att flickan bör ha fotograferats i samband med obduktionen, och att assistenten i princip ska visa ryggsidan för läkaren. Om kroppen är liten behöver inte assistenten hjälpa till med det.
I princip ska också två prover tas, konstaterar advokaten.
– Har du tagit två prover av blod och urin från [flickan]?
– Det här gäller framför allt vuxna, att man kan få så mycket blod. Det är nästan aldrig möjligt när det gäller så små barn.
– Om det finns lite blod, varför tar man då inte både från lår och hjärta?
– Jag vet inte. Det får du fråga [obducenten] om. Det kanske fanns tillräckligt med blod i det här fallet.
– Jag har läst att man helst behöver 10 ml till rättskem?
– Jag jobbar utifrån läkarens direktiv, gör inget självmant.
– Tog du ut hjärnan?
– Det gjorde jag säkert.
Advokaten refererar till obduktionsprotokollet. Hjärnan vägde 423 gram och var till stora delar enbart flytande såsom vätska.
Är det vanligt?
– Det är inte ovanligt med kroppar som legat länge, starkt förruttnade.
– Den här kroppen hade legat i 24 dagar. Hur ofta obducerar ni kroppar som legat i 24 dagar?
– Det händer ju, men det är inte så jättevanligt med barn.

Assistenten får lite frågor om hjärnan som han inte kan svara på.
– Jag kan inget om mikroskopi.
Advokaten återgår till att tala om blodet.
– Det finns ju alltid fett i blodet, men om det fanns utpressad fettvävnad i blodet skulle man nog se det, säger assistenen.
– Är det skillnad på blodet på någon som legat i 24 dagar och en som dött i går?
– Nej, det kan jag inte säga säkert.
Hjärnan igen. Är det du som vägt den?
– Det kan ha varit jag, vi brukar lägga den i en vågskål, och vem som gjorde det, det kommer jag inte ihåg.
– Har man då lagt både hjärnan och vätskan i samma skål?
Assistenten suckar. Han ger uttryck för att inte veta vad han ska svara.

Advokaten återgår till blodprovstagningen och refererar till ett tidigare yttrande från assistenten i vittnesprotokollet, att »båda benen höjes och masseras«.
Assistenten förtydligar att man inte höjer båda benen samtidigt.
– Tar man blod från båda benen?
– Ja. Man tar venöst blod.
– Du kan inte garantera att du inte kommit åt andra vävnader?
– Nej.

Kl 10.15: Skäl att använda tiopental har funnits
Det vetenskapliga rådet i neonatologi, Lena Hellström-Westas, säger i förhör att det finns tillfällen under flickans intensivvårdstid när det skulle funnits skäl att använda tiopental, trots att det inte finns journalfört.
Lena Hellström-Westas är docent och överläkare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Akademiska sjukhuset. Hon anlitades under våren och sommaren 2009 av Socialstyrelsens rättsliga råd som vetenskapligt råd i neonatologi och gjorde en granskning av flickans journalhandlingar och annan dokumentation från sjukhuset under vårdtiden. Hon åberopas som vittne av åklagaren och förhördes under förmiddagen. Lena Hellström-Westas menade att hon stod fast vid de slutsatser hon drog i sina yttranden till Socialstyrelsen, som främst går ut på att det inte går att utläsa av några handlingar att barnet fått tiopental någon gång under vårdtiden. Efter en del formuleringsturer går hon emellertid under förhöret med på att det kan ha funnits skäl att ge tiopental för att söva flickan eller i samband med att hon ska ha intuberats. Hon nämner den shuntoperation som gjordes den 11 september och den MR-undersökning som gjordes den 19 september som exempel på tillfällen då tiopental skulle kunna ha använts. Åklagaren frågar om det skulle varit möjligt att genomföra operationen utan tiopental.
– Ja, om hon redan var intuberad och kom till operation med pågående respiratorbehandling kanske hon inte fick tiopental i så fall, utan att man i första hand gav andra läkemedel, smärtlindrande och sederande, sa Lena Hellström-Westas.
Åklagaren frågar också om man skulle kunna ha intuberat barnet utan tiopental.
– Man kan tänka sig att man gör det i en akut situation, men traditioner och vilka läkemedel som används är lite olika beroende på specialitet, vi som är specialister inom neo använder mindre än narkosläkarna, men även vår specialitet har börjat använda mer tiopental.
Enligt Lena Hellström-Westas använder man i så fall 2–4 mg/kg av tiopental.
Sedan följer en lång diskussion mellan åklagarna och vittnet om hur länge tiopental stannar i kroppen. Lena Hellström-Westas säger att detta är väldigt lite undersökt, att det finns nästan inga artiklar om detta, men hon pekar på att hon i ett av sina yttranden hänvisade till en fallstudie publicerad i Acta Paediatrica nr 6, 2009. Den behandlar en accidentell överdos på ett för tidigt fött spädbarn, som man antog var ett missat spädningssteg.
– Man publicerade detta som en fallstudie för att varna andra, sa Lena Hellström-Westas.
Enligt Lena Hellström-Westas visar studien att fortfarande efter 72 timmar fanns det höga koncentrationer av tiopental i kroppen på barnet som varit utsatt för överdosen, medan de barn som fått normala doser också snabbt visade sjunkande koncentrationer.
– Barnet sov i 2–3 dygn av den här dosen men har sedan inte fått några men, sa Lena Hellström-Westas.
Riktgt hur stor dos det barnet hade fått kunde man, enligt Lena Hellström-Westas, aldrig helt få klarhet i.
Men Lena Hellström-Westas poängterar också att de barn som ingick i studien varit förhållandevis friska.
– Det här var inte döende barn, utan det här har varit barn som återhämtat sig, de har behövt tiopental av andra skäl, ingen har varit tillnärmelsevis så sjuk som flickan var. Jag tycker att det är svårt att dra slutsatser …
Lena Hellström-Westas fick också frågan om huruvida en jobbig andning i samband med döendet kunde vara ett skäl för att ge tiopental.
– Det är ganska vanligt att barnen får ansträngd andning, man kan se varierande grader av ansträngdhet, det är plågsamt att se. Vi ger ofta morfin, det är ångestdämpande och lugnar barnet, och så är det smärtlindrande. Men den svåra andningen … det kan bli väldigt jobbigt och man kan ge till exempel midazolam som kompletterande. Jag har aldrig använt tiopental i ett sådant läge, men det kan finnas lokala variationer …
Åklagaren Peter Claeson vill också veta om det finns gränser för hur mycket läkemedel man kan ge i livets slutskede.
– Det kan vara individuellt. Många av de barn där man kan komma till den här typen av beslut har ofta en del läkemedel innan, så att man kan behöva ge mer. Vårt främsta mål är att se till att barnet inte lider!
Framför allt målsägarbiträdet Peter Althin uppehåller sig länge kring vårdens krav på dokumentation. Lena Hellström-Westas anser att journalföringen är av yttersta vikt men säger också att hon jobbat tillräckligt länge för att veta att det ändå är lätt att missa.
Försvarsadvokaten Hurtig hakar då på och frågar om man från dokumentationen som trots allt finns kan utesluta att flickan fått tiopental. »Nej«, blir svaret från Lena Hellström-Westas.
Hon säger också att hon själv inte normalt har tiopental till hands i samband med ett »avslut« av ett barn, men att hon inte har kännedom om hur man gör på andra ställen
– Jag är rätt övertygad om att tiopental inte skulle ingå i en neonatalavdelnings arsenal, men på BIVA har man en lite annan strategi, och jag kan faktiskt inte säga hur man gör.
Avslutningsvis får hon frågan om hon själv har sprutat mycket tiopental.
– Nej!
11.45: »Det här som är så obegripligt för mig, hur obegripligt är det inte då för polis och åklagare?«
Krister Nilsson, vetenskapligt råd i barnanestesi och barnintensivvård, anser att någon borde ha ifrågasatt de orimliga koncentrationer av tiopental som hittats i flickans blod.
Krister Nilsson är docent och överläkare vid Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg. Han var Socialstyrelsens vetenskapliga råd i barnanestesi och barnintensivvård i samband med Socialstyrelsens egen utredning under 2009. I dag har han förhörts på åklagarens begäran.
– Tiopental är ett sådant ämne, så att allt som har skett längre tid tillbaka än en vecka, om barnet fortsatt att leva, är för mig ointressant.
Precis som Lena Hellström-Westas får Krister Nilsson frågor om det funnits skäl att ge flickan tiopental under vårdtiden på BIVA (trots att det alltså inte finns journalfört). Krister Nilsson säger att detta blir alltför spekulativt att svara på men nämner ändå att man från dokumentationen kunnat se ett kraftigt puls- och blodtrycksfall dagen innan flickan dog, i samband med narkos vid MR-undersökning.
– Är det här vanliga tecken på att man fått tiopental? frågar försvarsadvokaten Björn Hurtig.
– Ja. Det fick mig att fundera vad som hände där, säger Krister Nilsson.
Han får också frågan om vilka slutsatser han drar av de koncentrationer av tiopental som uppmätts i flickan blod, 2 000 mikrogram/gram lårblod, enligt den rättskemiska analysen.
– Det här är en aldrig tidigare rapporterad koncentration, den är helt orimlig. De extrema fallen handlar ju om avrättningar. Den här koncentrationen ligger »way out«. Min första reaktion var att varför har man inte ifrågasatt den här koncentrationen, kan det finnas ett mätfel, är provet korrekt?
– Den här egenartade situationen, det här som är så obegripligt för mig, hur obegripligt är det inte då för polis och åklagare?
Krister Nilsson påpekar också att, även om det kan låta konstigt, så finns det ingen direkt koppling mellan en uppmätt koncentration och en given dos.
Men kan man leva med en sådan koncentration? frågar målsägarbiträdet Peter Althin.
– Nej. Antingen är man redan död eller så dör man.
Har det då funnits terapeutiska skäl att ge tiopental under kvällen?
Enligt Krister Nilsson fanns god anledning att ha tiopental i beredskap eftersom kramper är vanliga i terminal vård.
Krister Nilsson säger flera gånger att han inte kan ge någon förklaring till att rättsmedicin hittat 2000 mikrogram/gram lårblod.
– Jag kan inte förstå hur det har gått till.
Han beskriver hur man agerar i sjukvården när man då och då får provsvar som avviker från det förväntade.
– Man måste vila på hanen och be om ett kontrollprov.
Åklagaren Peter Claeson frågar vad som händer i kroppen om man får en väldigt hög dos tiopental.
– Om man får en väldigt hög dos väldigt snabbt så leder det först och nästan momentant till att man blir medvetslös och sedan en mycket kraftig hjärtpåverkan, hjärtstillestånd på någon eller några minuter.
Kl 15.30: Förhör med Gunilla Thelander, kemist vid avdelningen för rättsgenetik och rättskemi vid Rättsmedicinalverket (RMV) i Linköping. Hon är kallad som åklagarens vittne.
Förhöret, som var planerat att ta maximalt en timme, var inte färdigt förrän efter drygt två timmar. Främst med utgångpunkt från de invändningar som professor Olof Beck kommit med mot RMV:s arbetssätt pressade försvarsadvokaten Björn Hurtig Gunilla Thelander hårt.
Det var vid analysen vid avdelningen för rättsgenetik och rättskemi som man i oktober 2008 upptäckte de mycket höga halterna av tiopental och morfin i flickans blodprov.
– Kan du utesluta att provet blivit kontaminerat på vägen? frågar Björn Hurtig.
– Inom våra väggar så finns det inga tiopentallösningar så det finns ingen möjlighet att det skulle ha kommit dit. Och provboxen är ju plomberad. Om någon skulle ha saboterat någonstans… det känns väldigt fjärran, sa Gunilla Thelander.
– Kan man utifrån provsvaret säga om halten är representativ för hela kroppen? frågar Björn Hurtig.
– Jag kan bara svara för vad vi hittar just i det blodet som vi har fått in och analyserat, svarade Gunilla Thelander.
– Är det du som talar om hur man ska späda? frågar Björn Hurtig.
– Nej, det står i metodbeskrivningen att man tar upp på mindre mängd vid stora koncentrationer, sedan är det på beprövad erfarenhet hur man gör det.
– Men finns spädningsproceduren exakt beskriven? frågar Björn Hurtig.
– Nej, inte exakt, svarade Gunilla Thelander.
Och hon medger att det som professor Olof Beck varit kritisk mot delvis stämmer:
– Metoden är inte ackrediterad, vi har gjort en validering som inte är fullständig. Men vi har gjort vad som krävs för att vara säker på att man lämnar tillförlitliga värden, sa Gunilla Thelander.
Slaktblodet som används vid spädning kommer från Scan i Linköping, berättar Gunilla Thelander, och det kan inte innehålla läkemedel eftersom det kontrolleras.
– Visste du att Scan 2008 fick nedslag på sin hygien? frågar Björn Hurtig.
Det känner inte Gunilla Thelander till, men hon vidhåller att hon vet att provet är kontrollerat. Björn Hurtig fortsätter med att påpeka att även Rättsmedicinalverket i Linköping fått en anmärkning, just för hanteringen av slaktblod, då det inte analyserats helt utan tillsatser.
Björn Hurtig fortsätter:
– Hur gammal var den referensstandard som ni använde?
Gunilla Thelander svarade att kalibreringen gjordes 1999 med en fräsch och godkänd lösning, som är sparad i instrumentet. Hon sa också att de »historiska kalibreringarna« kontrolleras regelbundet.
Därefter berättar Gunilla Thelander att vid en extern kontroll visade svaret från RMV i Linköping en avvikelse på 28 procent från det korrekta värdet.
Björn Hurtig påpekar också det Gunilla Thelander själv en stund innan sagt, att man egentligen inte hade någon metod för att mäta tiopental i urin.
Björn Hurtig frågar också om toppen på mätutslaget av tiopental som gick utanför kromatografens mätområde, kanske i själva verket skulle kunna varit två toppar. Efter en viss ordväxling tillstår Gunilla Thelander att det skulle kunnat vara så, men hon menar att det hade upptäckts i den följande analysen i så fall.
Efter att diskussioner i samband med förundersökningen mot narkosläkaren blivit alltmer ifrågasättande mot RMV och mot analysresultaten så kontaktades Rättskemiska laboratoriet i Helsingfors i Finland under våren 2010, se Analyssvar bekräftas i Finland.
– Då fanns det inte orört blod kvar men lite av spädningen 10 gånger. Vi gjorde även själv en omanalys på det på vårt labb. Och vi får cirka 2 000 mikrogram igen, sa Gunilla Thelander.
– Talade du om i ett följebrev vilka koncentrationer ni hade fått fram? frågar Björn Hurtig.
Gunilla Thelander sa att hon inte var säker på om kollegerna i Finland hade tiopental i sin metod och därför talade om detta med dem.
– Så när det skulle prövas i Finland så visste de om det förväntade svaret?
Björn Hurtig frågar också om man från Linköping kontaktar rättsmedicinska avdelningen i Solna, där obduktionen gjordes, när man får det ovanliga analysresultatet.
– Jag kontaktade rättsmedicin när jag såg att det var så hög koncentration, sa Gunilla Thelander.
Men hon frågade inte om kroppen fanns kvar och om det fanns möjlighet att ta fler prov.
– Nej, i stället späder ni med en metod som saknad validering, sa Björn Hurtig.

Vid analysen i Linköping uppmättes 2 000 mikrogram tiopental/g lårblod. Mätområdet går upp till 10 mikrogram.
Gunilla Thelander beskriver att tiopentalet gick upp utanför mätområdet även i andra mätningen då blodet var spätt 50 gånger. Olof Beck har uttryckt kritik mot att man angav ett värde då i stället för att nöja sig med att skriva >10 i svaret till rättsläkaren.
– Det var min bedömning att rättsläkaren har lättare att göra en bedömning om jag sa 2 000 mikrogram än om jag sa >10. Jag medger att 2 000 är ett ungefärligt värde, vi borde ha kommenterat det svaret, sa Gunilla Thelander i förhöret.

Innan försvarsadvokaten förhörde Gunilla Thelander hade också åklagarna och målsägandebiträdet förhört henne.
På åklagarens begäran beskrev Gunilla Thelander inledningsvis processen vid analyser av blod- och urinprov.
– Provet kommer till vårt labb i en transportbox, från olika rättsmedicinska avdelningar. Vi packar upp och registrerar att det ska bli ett ärende hos oss.
I detta specifika fall hade rättsläkaren i Solna bett om en analys av läkemedel och narkotika i flickans blod- och urinprov. Blodprovet innehöll 3 ml lårblod (se förhör med den rättsmedicinska assistenten kl. 9.40 i dag), och analysen görs först i en gaskromatgraf med 1 gram blod vardera i metoderna G1 respektive G2.
– Vi fick ett jättelikt utslag på kromatogrammet. Ja, vi ser inte hela toppen för den är avhuggen, vi ser basen på toppen.
Gunilla Thelander beskriver hur nästa provupptag görs och att det i omgångar späds med slaktblod till 1 gram blod som är spätt 50 gånger.
– Då beräknas det till cirka 2 000 mikrogram tiopental i provet. Även när vi gör spädningen så är toppen lite avhuggen, så det görs en avrundning neråt till 2 000.
Mätområdet går till 10 mikrogram.
Identitetsbestämning görs med masspektrometri.
– Läkemedlet faller sönder i ett karaktäristiskt mönster, säger Gunilla Thelander.
Åklagaren Jenny Clemedtson undrar om Gunilla Thelander redan när hon ser den stora toppen kan säga att det är fråga om tiopental.
– Det var svårt att vara säker från början eftersom retentionstiderna hade glidit väldigt mycket.
Det första svaret på analysresultatet angav inte något fenobarbital trots att det framgick av flickans läkemedelslista att hon fått Fenemal regelbundet fram till dagarna innan hon dog. Det innehöll heller inte pentobarbital, som är tiopentals metabolit. Detta har också professor Olof Beck riktat kritik mot, eftersom det senare visade sig att provet innehöll även dessa substanser. Gunilla Thelander sa att just det här provet var speciellt, eftersom den otroligt stora toppen i kromatogrammet gjorde att retentionstiderna gled.
– Det är inte ovanligt att om man har ett väldigt högt utslag, så dyker det upp lite småtoppar runt om, det ser man ofta om man har en stor koncentration av någonting som kan härröra från den stora mängden. Det gjorde att vi missade att se att det var pentobarbital och fenobarbital.
– Fokus blev lite för stort på det speciella fyndet, så vi missade att redovisa fenobarbital och pentobarbital.
Enligt Gunilla Thelander frågade sedan Socialstyrelsen, i samband med Socialstyrelsens egen utredning, om det inte funnits pentobarbital i provet.
– Vi gjorde inga omanalyser då, utan jag granskade de redan gjorda analyserna. Jag gick systematiskt igenom allt som kunde finnas, och då gjorde jag ett kompletterande svar till rättsmedicin i Solna.
I det kompletterande svaret framgår att det fanns 6 mikrogram pentobarbital och och 20 mikrogram fenobarbital/gram lårblod.
Vid den ursprungliga analysen fanns även 3 mikrogram tiopental/ml urin.
Gunilla Thelander berättar att RMV inte har någon rutinmetod för tiopental i urin.
– När vi får ett riktigt oväntat fynd så gör vi alltid analyser även på annat material om vi har. Vi hade fått in lårblod och urin.
Enligt Gunilla Thelander finns ingen kalibrering på tiopental i urin, utan man gjorde analysen i samma instrument och utifrån den kalibrering som är gjord i blod.
– Identiteten på tiopental tvivlar jag inte på, men metoden är gjord för blod så där kan jag inte hävda att vi har full säkerhet.
Det gjordes också narkotikaanalyser.
I samband med en immunologisk screening, ett snabbtest, satte en plastpelare igen sig, och så var 1 gram blod förbrukat. I stället gjordes ett provupptag på 0,3 gram och då hittades cirka 5,7 mikrogram morfin/gram lårblod. I urinen hittades 4 mikrogram morfin/ml urin.
Peter Claeson undrade om metoden att späda ut provet är vanlig.
– Ja, det är inte ovanligt att topparna går utanför kalibreringsområdet, då använder vi alltid slaktblod.
Gunilla Thelander får också svara på vad hon anser om kritiken mot att metoden inte är validerad. Det är hon själv som skrivit metodbeskrivningen.
– I metodbeskrivningen stod det att man får upparbeta på mindre mängd om det går utan för mätvärdet. Där kan man tycka att jag skulle ha beskrivit mer utförligt, att om man bedömmer att det inte räcker så krävs det mellanspädning, det är jag som har skrivit metodbeskrivningen. Det fanns erfarenhet hos personalen att ta upp på mindre mängd, men även att mellanspäda. Det här var inget man testade på prov för att se om det skulle gå bra, utan så här gör vi.
– Det stämmer att vi inte har lämnat en valideringsrapport, däremot var det här ett beprövat sätt att göra.
Enligt Gunilla Thelander är det en biomedicinsk analytiker med särskild behörighet som godkänner spädningen.
Målsägarbiträdet Peter Althin frågade om Gunilla Thelander efter att ha tagit del av Olof Becks kritiska rapport angående RMV:s analyser har sett anledning att ifrågasätta sina resultat.
– De anmärkningar som kom fram är ett ifrågasättande av kvalitetssystemet, men det som gör att jag är säker är att vi har fullständig dokumentation över vem som gjort provupptagen, hur de är gjorda, när de är gjorda och att personalen var behörig och att allt vi har gjort har motlästs av två personer.
Gunilla Thelander sa emellertid att hon beklagade att hon inte kommenterat att värdet för tiopentalkoncentrationen var osäkert.
Ett långt resonemang förs också om mätosäkerhet. På fråga från åklagaren om hur osäkert det egentligen är, sa hon att koncentrationen skulle kunna rör sig om mellan 1 500 och 2 500 mikrogram tiopental/gram lårblod.
– Även det lägre värdet är fortfarande en ovanligt hög koncentration.
Peter Althin undrar om det utifrån analysen går att säga om tiopental kommit in i kroppen vid ett enda tillfälle eller fler, men det kan inte Gunilla Thelander säga.
– En så här hög koncentration är inget man kan ha i flera timmar eller flera dagar, man kan inte fortsätta att leva med en så hög koncentration, det måste ha kommit runt dödstillfället.
Slutligen får Gunilla Thelander frågan om hon fortfarande står för de analyser som gjorts vids RMV i Linköping i just det här fallet.
– Jag är fullständigt övertygad om att det är tiopental. Och att det är ungefär 2 000 mikrogram!

Kl 16.00:»Provsvaret säger inget om vad hon har dött av«
Johan Ahlner är chef för Rättsmedicinalverkets (RMV) verksamheter i Linköping och var kallad som vittne av åklagarsidan. Han försvarade RMV:s verksamhet men var mycket tydlig med att vad som visade sig i blodprovet säger bara något om just det provet.

Johan Ahlner svarade att han känner sig trygg i att analyssvaret som RMV kommit fram till stämmer. Han sa att de avvikelser som påpekats i deras system inte är tillfredsställande men något som de ska jobba med på RMV. Enligt professor Olof Beck, som riktat kritik mot RMV:s arbetsmetoder, borde provsvaren i detta ärende formellt vara att betrakta som ogiltiga. Åklagaren bad om Johan Ahlners synpunkter på detta.
– Men jag kan inte ogiltigförklara ett analysresultat, inte ens som verksamhetschef.
I analyssvaret angavs att det fanns 2 000 mikrogram tiopental/gram i provet från flickans lårblod. I förhöret med Gunilla Thelander tillstod hon att det var en osäker siffra och att det skulle kunna röra sig om allt emellan 1 500 och 2 500 mikrogram.
– Om det här lilla barnet skulle ha fått en så stor koncentration sent i hennes liv, hur skulle det fungerat i hennes kropp? frågade åklagaren Jenny Clemedtson.
– Den höga koncentrationen som är uppmätt är inte förenlig med liv. Om man sprutat det vid ett enda tillfälle måste det varit precis i dödsögonblicket eller att man fortsätter att spruta efter döden. Om döden inträffar omedelbart, och man fortsätter efter döden, då kommer inte det att cirkulera runt.
Men Johan Ahlner sa också att det finns en möjlighet att en spruta som ges efter att cirkulationen upphört skulle kunna sprida läkemedlet genom trycket från sprutan, åtminstone till större venösa kärl.
– Och då får man väldigt höga koncentrationer.
Jenny Clemedtson frågar hur stor mängd tiopental det i så fall skulle kunna röra sig om. Johan Ahlner säger att han räknar med att det på ett så här litet barn kanske finns 50– 60 ml blod i den venösa volymen.
– Det kanske skulle räcka med 5–10 ml av en 2,5-procentig lösning [tiopental].
Försvarsadvokaten Björn Hurtig undrade om Johan Ahlner anser att man från ett blodprov som är taget 24 dagar efter döden kan uttala sig om hur mycket av ett visst läkemedel som en person tillförts före döden.
– Nej, och det har inte bara med 24 dagar att göra, sa Johan Ahlner.
– Kan man säga att provet är representativt för hela kroppen? undrade Björn Hurtig.
Det kan man inte, enligt Johan Ahlner, som sa att fler prov från fler organ hade underlättat bedömningen.
Björn Hurtig frågade också om man utifrån den påvisade koncentrationen kan säga att flickan dött av tiopentalförgiftning.
– Provsvaret säger inget om det, sa Johan Ahlner.

Kl 17.00: »De har ackreditering för vissa av sina analyser, sedan har de bestämt sig för att undanta vissa. Jag kan inte förstå det ställningstagandet!«
Dagens sista förhör hölls med försvarsadvokatens vittne Olof Beck. Han var mycket kritisk till att RMV arbetar enligt metoder som varken är ackrediterade eller validerade.

Olof Beck är professor i analytisk klinisk farmakologi vid Karolinska institutet samt överläkare och chef för klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset. Han var på försvarsadvokatens begäran med vid den»vertikala revision« som på försvarets begäran gjordes av Rättsmedicinalverket under våren 2010, både av avdelningen i Linköping och av rättsläkarstationen i Solna.
Olof Beck har stor erfarenhet av att inspektera laboratorier mot ackreditering.
Försvarsadvokaten Björn Hurtig inleder med att fråga vad ackreditering innebär.
– Att en extern myndighet tittar på verksamheten mot de kvalitetskrav som ställs enligt en standard. En av grundpelarna är en extern bedömning.
– De (RMV, red:s anmärkning) har ackreditering för vissa av sina analyser, sedan har de bestämt sig för att undanta vissa. Jag kan inte förstå det ställningstagandet! sa Olof Beck.
Han fortsatte att förklara att validering innebär att man testar om metoden uppfyller sitt syfte.
Framför allt Gunilla Thelander, kemist vid RMV (se referat kl. 15.30 i dag), fick många frågor kring begreppet mätområde. Det återvänder nu Björn Hurtig till.
– Det är bara ett visst validerat område som man får hålla sig inom, annars är man ute på osäker mark, sa Olof Beck.
Han menade att man måste ange om man kommit utanför mätområdet, något han är kritisk till att RMV inte har gjort i sitt analyssvar.
Björn Hurtig ville också att Olof Beck skulle förklara vad en metodbeskrivning är.
– Det är en slags kokbok, så att alla på labbet gör lika, det måste finnas en uttestad procedur.
Sedan redogjorde Olof Beck för den revision hos RMV i Linköping som han deltagit i för försvarets räkning. För det första kritiserade han att det inte finns någon beskriven procedur som gäller spädning, något som inte är förenligt med ISO-standardens principer, enligt Olof Beck, och han pekade på att varje litet moment kan innebära ett ackumulerat fel.
– Risken är att det inte blir en 10 gångers spädning och att provet inte är homogent.
Däremot ifrågasätter inte Olof Beck att tiopental är påvisat i blodprovet.
– Kvantifieringen är mer tveksam, sa Olof Beck.
Han menar att eftersom toppen som visade tiopental gick utanför kromatogrammets gränser vet man inte om den verkligen är homogen.
– Jag vill se en hel topp som är hel, det finns ju möjligheten att det är två toppar. Det är ju en vanlig företeelse så det är något man får vara beredd på. Det kan vara två läkemedel som koeluerar.
Olof Beck anser att man borde haft ett blankt prov och ett med äkta tiopental som referens.
– Gör man inte experimentet så, kan man inte säga om toppen består av två komponenter eller är enbart tiopental.
Olof Beck säger att det är förkastligt att sitta och gissa.
– Vill man ha en kvantifiering över tio, då får man se till att man har ett större mätområde.
Allt annat är enligt Olof Beck tabu som kemist och något man får lära sig på grundkursen.
I förhöret med Gunilla Thelander talades om laboratoriets standard för tiopental.
Olof Beck förklarar att man behöver en referensstandard och att den måste ha certifikat och identitet. Den stamlösning man använt sig av på RMV i Linköping tillverkades 1998, och kalibreringen skedde 1999. Det är inte acceptabelt, enligt Olof Beck.
– De tappar sin giltighet vad gäller koncentration, de kan också förändras kemiskt.
Åklagaren försöker så småningom pressa Olof Beck på hur höga halterna av tiopental kan ha varit i det aktuella provet, eftersom både han och RMV är överens om att det är >10 mikrogram/gram lårblod. Men Olof Beck vill inte svara utan återkommer till att toppen av tiopental nog inte var homogen och att man borde gått vidare för att utesluta det.
Målsägarbiträdet försöker locka av Olof Beck ett svar genom att fråga om 10 mikrogram tiopental är mycket.
– Jag vill inte uttala mig om effekter, det finns andra som kan det bättre. Jag är kemist!
Kl 17.10: När Läkartidningen träffar försvarsadvokaten Björn Hurtig efter att dagens förhandlingar är avslutade för en kort kommentar säger han att det viktigaste som kommit fram under dagen var att det finns en stor osäkerhet kopplad till den kvantitativa analysen av tiopentalet.
– Sedan kan man kanske tycka att det där är spel för galleriet, men man måste kräva att vi har metoder som följer vetenskap och beprövad erfarenhet även inom rättsväsendet, säger Björn Hurtig.
Han menar att även om expertvittnet Olof Beck under förhöret sa att han håller med om att det fanns tiopental i blodprovet och att det är >10 mikrogram, så framhöll han samtidigt att man måste ta hänsyn till den stora osäkerhet som han pratar om. Enligt Björn Hurtig skulle man kunna komma ner i ganska låga nivåer under 10 om man ska räkna värdet inom mätområdet (som går upp till 10).
Enligt Björn Hurtig var det också viktigt att Gunilla Thelander förklarade att hon inte gick vidare och försökte få nya prov efter att analysen av blodprovet visade så häpnadsväckande höga nivåer av tiopental.
– Det är ganska märkligt med tanke på att barnet faktiskt inte kremerades förrän ganska sent. Och man har inte redovisat den här mätosäkerheten till rättsmedicinaren, som nu tagit beslut på osäkra grunder utan att känna till det. Hennes bedömning kanske inte hade blivit den här om hon hade känt till det.
Björn Hurtig uppfattar det som att Gunilla Thelander och Johan Ahlner från RMV försvarade sig själva och sin heder i förhören.
– Om de känner att de har gjort rätt, då blir jag allvarligt oroad. Ska man ha sådana här metoder, då ska man kontrollera vad man gör.
Björn Hurtig säger att han var lite spänd inför dagens förhandlingar.
– Jag brukar inte vara det inför rättegångar, men det här är en sådan materia som är så svår för mig att hantera. Jag har läst på jättemycket och märker ändå att jag inte fattar hälften. Det var mina svåraste förhör, som jag har hållit. Svårigheten är att inte ge sig in i allt, det är så mycket materia, man måste också hitta en linje som gör att domstolen hänger med och vet vad man pratar om.
Men än så länge är han nöjd med domarens insatser.
– Ja, jag tycker hon »är med«, hon sköter det jättebra. Sedan får vi se hur det går. Jag kanske inte håller med efteråt.

Åklagarsidan vill inte kommentera under pågående rättegång.
*
Rättegången fortsätter på måndag, den 26 september.