Kl 8.00: Snart fortsätter rättegången. På förmiddagen ska rättsläkaren Petra Råsten-Almqvist förhöras, och efter lunch är det den norske rättstoxikologen Jørg Mørlands tur att vittna.
Petra Råsten-Almqvist är specialist i rättsmedicin och överläkare vid RMV:s rättsmedicinska avdelning i Stockholms län (»rättsläkarstationen i Solna«). Det var hon som obducerade flickan den 14 oktober 2008, 24 dagar efter hennes död.
Obduktionen utfördes efter beslut av polisen. Upprinnelsen var den polisanmälan som föräldrarna och flickans farmor gjorde den 6 oktober, då de ansåg att det fanns oklarheter i vad som ledde till flickans försämring under BIVA-tiden och hennes död.
I det preliminära obduktionsbeskedet, som skrevs den 14 oktober 2008, skrev Petra Råsten-Almqvist att dödsorsaken och dödssättet är oklara men att de sammantagna fynden talar för att [flickan] avlidit till följd av sviterna av den omfattande hjärnblödningen. Huruvida den hypernatremi till följd av en felaktig dosering, som flickan råkade ut för endast ett par dagar gammal, var orsaken till hjärnblödningen kan, enligt obduktionsbeskedet, inte bedömas med rättsmedicinska metoder. I stället hänvisar Petra Råsten-Almqvist till HSAN:s bedömning av just den saken, då den var anmäld dit.
I samband med obduktionen skickades 3 ml lårblod och lika mycket urin till RMV i Linköping för rättskemisk analys. I tidigare förhör under rättegången har det riktats kritik mot hur blodet togs upp och varifrån samt det faktum att det endast fanns ett prov med endast 3 ml. Även obduktionsprotokollets avsaknad av noteringar om stickmärken i ljumskarna efter de misslyckade försöken att sätta en CVK där, som gjordes endast ett par tre dagar före flickans död, har omnämnts under rättegångens tidigare dagar.
Analysresultaten med de häpnadsväckande höga koncentrationerna av tiopental i flickans blod var färdiga i mitten av december 2008. Sedan tog det Petra Råsten-Almqvist ytterligare nästan två månader innan hon skrev den slutgiltiga obduktionsrapporten. Där skrev hon bland annat att dödsfallet ur rättsmedicinskt perspektiv är att betrakta som »onaturligt till följd av överdosering av annan person«, men att hon inte kunde avgöra i vilket syfte eller av vem den mycket höga halten av tiopental givits. Petra Råsten-Almqvist tog också kontakt med åklagaren och berättade att flickan fått 1 000 gånger mer tiopental än vid normal användning. Åklagaren (som vid den tiden var Elisabeth Brandt) gjorde då, den 5 februari 2009, en tilläggsanmälan till polisen, och det tidigare nedlagda ärendet som vilade på föräldrarnas anmälan återupptogs.
Jørg Mørland är läkare med klinisk farmakologi som specialitet, professor vid Universitetet i Oslo och chef för norska folkhälsoinstitutets division rettstoksikologi og rusmiddelforskning.
När den planerade rättegången ställdes in våren 2010 var narkosläkarens försvarsadvokat Björn Hurtig och åklagaren Peter Claeson överens om att det fanns så pass mycket oenigheter om utredningen att ärendet behövde granskas av en oberoende expert. Peter Claeson vände sig därför till Socialstyrelsens rättliga råd, se Rättegången skjuts upp till efter sommaren, som i sin tur gav uppdraget att granska de rättskemiska och rättsmedicinska turerna i fallet till Jørg Mørland. Fem månader fick han på sig, och när hans utlåtande kom hoppades många att det skulle innebära att åklagaren lade ned ärendet, men så blev det alltså inte. Däremot lade Peter Claeson till den alternativa gärningsbeskrivningen »försök till dråp« i sin stämningsansökan.
I sitt utlåtande från den 18 februari i år skrev Jørg Mørland bland annat att han bedömer att det är väl dokumenterat att tiopental, pentobarbital, fenobarbital och morfin funnits i blodprovet. Han menar dock att kvantiteten av framför allt tiopental är osäker, men han håller med om att nivåerna av tiopental är extremt höga.
Däremot är det mer osäkert, enligt Jørg Mørland, vilken koncentrationen var i flickans blod då hon dog.
Fyndet av tiopentals metabolit pentobarbital har av en del tagit till intäkt för att tiopental måste ha givits flickan medan hon levde. Men enligt Jørg Mørland skulle det kunna bildas under själva analysproceduren av tiopental, under lagringen även vid låga temperaturer eller rent av finnas i tiopental från början. Enligt Jørg Mørland finns det betydliga möjligheter att det pentobarbital som hittats i provet har bildats efter det att döden inträtt.
Förutom att Jørg Mørland bland annat resonerar kring postmortal redistribution, möjligheten att tiopental inte skulle ha nått den arteriella sidan av blodbanan samt vad flickans omfattande hjärnskada skulle betyda för vilka doser som skulle vara livshotande, anser Jørg Mørland att det råder tvivel om huruvida barnet levde vid tidpunkten då tiopental gavs.
Jørg Mørland är tveksam till att de höga koncentrationer av tiopental i blodprovet skulle bero på att det kontaminerats med fett, något som expertvittnena Göran Wahlström och Per-Arne Lönnqvist hävdat (se Rättegången dag 6).
Jørg Mørland menar att om flickan fått tiopental i samband med en intubering och en DT-undersökning den 12 september 2008, och han räknar med att hon då fick en terapeutisk dos om 3–4 mg/kg kroppsvikt (flickan vägde 3,5 kg) och räknar med halveringstider som av Garg et al (1988) uppmätts till 70 timmar hos asfyktiska nyfödda, så skulle koncentrationen av tiopental maximalt ha varit 1,5 mikrogram/gram blod den 20 september 2008 då flickan dog. Enligt Jørg Mørland räcker det då inte med att koncentrationen i fett skulle vara tio eller tjugo gånger större. (Göran Wahlström och Per-Arne Lönnqvist hänvisade till fördelningskvoter på över 1:50 mellan plasma och fett.)
Jørg Mørland är, precis som Olof Beck (se Rättegången dag 5), kritisk till hur man på RMV:s avdelning för rättskemi fastställt koncentrationer i blod med hjälp av prov utspädda med en oklar spädningsprocedur och/eller med hjälp av resultat som legat utanför metodens kalibreringsområden. »Detta representerar en icke önskvärd praxis inom rättstoxikologin.« Han skriver att i fall där man tvingas lämna svar baserat på sådana undersökningar bör osäkerheten framgå i svaret.
Jørg Mørland skriver i sitt utlåtande att analysfyndet av tiopental i blodet bäst kan förklaras enligt följande: »Det kan inte utifrån analysresultaten fastslås att det har förelegat en dödlig tiopentalkoncentration i barnets blod innan det dog, men detta kan heller inte uteslutas. Den sakkunnige [Jørg Mørland själv, red:s anmärkning] kan således inte med säkerhet fastslå att det har förelegat en dödlig tiopentalförgiftning. Bland alla de scenarier den sakkunnige har skisserat verkar en enkel intravenös injektion av en hög supra-terapeutisk dos av tiopental omedelbart innan eller efter dödens inträde vara det administrationssätt som bäst kan förklara analysresultatet.«
Kl 11.00»Man kan inte bakåträkna halter i blodet till given dos.«
Förhör med Petra Råsten-Almqvist, rättsläkaren som obducerade flickan den 14 oktober 2008
Petra Råsten-Almqvist står fast vid sina slutsatser att flickan dog av en överdosering av tiopental och morfin. Hon säger att hon aldrig tidigare har varit med om halter av tiopental i närheten av de 2 000 mikrogram som RMV uppmätte i blodprovet från flickan.
Hon berättar att obduktionen behandlades som ett rutinärende och att dess främsta syfte var att fastställa dödsorsak och att ge svar på om hjärnblödningen var en följd av den överdosering av natrium som flickan råkade ut för vid ett par dagars ålder.
Petra Råsten-Almqvist säger att kroppen var i överraskande gott skick med tanke på den tid som gått mellan dödsfallet och obduktionen men att det ändå fanns en tydlig begynnande likomvandling.
Petra Råsten-Almqvist säger att den närmare undersökningen av flickans hjärna var svår.
– Barn har väldigt vattenrik hjärnvävnad, så det är svårt att hantera från början och i det här fallet så pass mycket förändringar att hjärnvävnaden var i det närmaste flytande, förutom en gulaktig förhårdnad som efter en gammal blödning i hjärnan. I övrigt var det ordinära fynd.
Petra Råsten-Almqvist berättar att det är rutinförfarande att i första hand försöka ta ögonvätska, lårblod och urin. Eftersom kroppen var så pass intorkad fanns emellertid ingen ögonvätska att ta till vara i det här fallet.
– Sedan tar man mindre bitar för att titta på i mikroskopet. Men någon närmare diagnostik på hjärnvävnaden går inte att göra. I hjärna, lungor och njurar ses något ökad mängd inflammatoriska celler, men det ser man ofta hos barn som varit sjuka längre tider och intensivvårdats, en ospecifik inflammation i vävnaderna.
Åklagare frågar om det fanns några synliga skador på flickan.
– Uppe till vänster i pannan fanns en ihopsydd kirurgiskt tillfogad öppning. Det fanns också en skada i buken till höger om medellinjen ovanför naveln, stadd i läkning. Hon hade även en punktformad skada i vänster armveck. Ser ut som från en åtgärd på sjukhus, en infart eller liknande.
Men med reservation för vad man kan se på grund av missfärgning och intorkning, så säger Petra Råsten-Almqvist att det inte fanns några andra märken.
Åklagaren frågar då om hon känner till att man ett par dagar innan flickan dog gjort försök med att sätt en infart i ljumskarna.
– Det är inte säkert att man ser stickmärken där det inte har suttit någonting, det läker ihop fort när kroppen lever. Det är svårt att se sådana stickmärken, sa Petra Råsten-Almqvist.
Åklagaren undrar om Petra Råsten-Almqvist hade bett den rättsmedicinska assistenten ta prov på något annat ställe om hon hade känt till att man försökt sätta en CVK i ljumsken på flickan.
– Nej. Det viktiga vid provtagning är att man inte har infört läkemedel just där.
Precis som den rättsmedicinska assistenten får sedan Petra Råsten-Almqvist redogöra för hur det gick till när 3 ml lårblod togs till vara från flickan (se Rättegången dag 4).
Att man inte tog blod från hjärtat förklarar hon med att det finns så stor risk att det blodet är kontaminerat från magsäcken.
Åklagaren hänvisar till vittnet Per-Arne Lönnqvist (se Rättegången dag 6) som har sagt att den metod som Petra Råsten-Almqvist beskriver ökar risken för att blodprovet innehållet vävnadsvätska och sönderfallande fettväv.
– Det kommer inte ut en massa vätskor från andra delar av kroppen på ett barn som legat så här länge, sa Petra Råsten-Almqvist.
Hon säger att hon har tagit del av Jørg Mørlands yttrande, han skriver bland annat: »Rättsläkarens slutsats kan vara riktig. Å andra sidan kan det på grundval av de föreliggande faktaupplysningarna och analysresultaten inte uteslutas att tiopentalets betydelse för dödsfallet har varit minimal.«
Petra Råsten-Almqvist säger att om man får resultatet från en rättskemisk undersökning som visar höga halter av tiopental, och i det här fallet även höga halter av morfin, så är det oerhört svårt att dra andra slutsatser än att det ska ha tagit död på flickan.
Petra Råsten-Almqvist läser högt ur sin slutgiltiga rapport från den rättsmedicinska obduktionen: »… ur rättsmedicinskt perspektiv betraktas dock således dödsfallet såsom onaturligt, till följd av överdosering av annan person, men att det inte utifrån den rättsmedicinska undersökningen eller de tillgängliga handlingarna kan avgöras i vilket syfte eller av vem den mycket höga dosen av tiopental givits.«
Målsägandebiträdet Peter Althin säger att föräldrarna har en enda önskan i det här målet, och det är att få veta vad flickan dog av. Nu undrar han om det som Petra Råsten-Almqvist just läste är den dödsorsak han kan »leverera« till föräldrarna (som lämnade rättegångssalen inför obducentens vittnesmål).
– Ja, men hon hade avlidit inom en kort stund i alla fall.
Petra Råsten-Almqvist vill också poängtera att hon menar, och har skrivit, att flickan dog av en kombination av tiopental och morfin.
Åklagaren vill veta om Petra Råsten-Almqvist hade tillgång till flickans journaler när obduktionen gjordes.
– När jag fick svaret från Linköping såg jag att det fattades handlingar från sista dygnet, sa hon och fortsatte berätta att det hon först tänkte på var att rättskem skulle göra en omanalys.
– Det föreslog Gunilla Thelander [se Rättegången dag 5]. Jag försökte under tiden få in handlingar som skulle kunna förklara resultaten, berättar hon vidare när Peter Althin frågar.
Han undrar om det var svårt att få ut journalerna.
– Nej, inte journalerna, men läkemedelslistorna från den 20 september, det tog slut den 19.
– Till slut ringde jag [narkosläkaren] för att få dem. Då sa hon att det hade varit svårigheter med datorerna och att hon behövde hjälp att få ut dem. Sedan tog det lite tid, och till slut så faxade hon listorna. Men det innehöll inte morfin heller, trots att det fanns utförligt beskrivet i journalen att hon satt ett morfindropp och hur mycket.
Petra Råsten-Almqvist säger att hon berättade för narkosläkaren under telefonsamtalet att det även funnits tiopental i blodprovet.
– »Det har jag inte givit«, sa narkosläkaren då, säger Petra Råsten-Almqvist.
Petra Råsten-Almqvist säger att hon haft funderingar på om detta med 2 000 mikrogram tiopental verkligen kunde vara ett sant värde, men hon menar att eftersom halten av fenobarbital stämmer med vad som uppmättes medan flickan levde, så stödjer det henne i att det är ett prov som representerar blodet.
– Åtminstone i den venösa sidan.
Enligt Petra Råsten-Almqvist skulle det tiopental som påträffades i urin kunna komma från att det givits dagen innan, men det skulle inte kunna förklara den höga halten i blodet.
– Jag kan inte veta, utifrån halten som finns i blodet, om man gett täta injektioner eller allt i ett svep, men den höga koncentrationen talar för att det måste varit i mycket nära anslutning till dödsfallet, man kan inte leva med det här, man dör inom några sekunder eller minuter.
Målsägarbiträdet Peter Althin frågar vilka doser som är att betrakta som dödliga och Petra Råsten-Almqvist resonerar om värden kring >6–8 mikrogram. Försvarsadvokaten Björn Hurtig frågar då om hon verkligen talar om doser, om det inte i själva verket är koncentrationer i blodet hon refererar till.
– Jo, man kan inte bakåträkna halter i blodet till given dos, säger Petra Råsten-Almqvist.
Björn Hurtig frågar också om hon hade agerat annorlunda om kroppen från början hade kommit till obduktionen som ett misstänkt förgiftningsärende.
– Då hade jag nog tagit samma prover, men jag hade nog tyckt att 3 ml blod var lite lite, så jag hade försökt samla mer blod från resten av kroppen.
– Hur vet man att ett blodprov är representativt för hela kroppen? undrar Björn Hurtig.
– Det är inte representativt, det är representativt för det perifera venösa systemet i underkroppen i det här fallet, svarar Petra Råsten-Almqvist.
– Men man kan ju inte tömma en kropp på blod, det går inte ta något prov som är representativt.
Åklagaren vill att Petra Råsten-Almqvist utvecklar det.
– Jag uppfattar provet som representativt för den venösa sidan, säger hon.
Åklagaren:
– Om man antar att man ger en normal koncentration 3 ml 5-procentig lösning, 100–150 mg tiopental, till venen i armen, och det skulle orsaka ett hjärtstillestånd?
– Då skulle, enligt min bedömning, det mesta ligga kvar i det venösa blodsystemet, det vill säga i de 50–60 ml som finns på den venösa sidan, säger Petra Råsten-Almqvist.
Åklagaren vill veta om det då skulle kunna förklara de höga halterna i blodprovet.
– För mig är det mycket vanskligt att räkna tillbaka så, sa Petra Råsten-Almqvist.
Åklagaren:
– Men håller du med om, att om man skulle blanda 500 mg i 10 ml koksalt, så skulle varje ml innehålla 50 mg tiopental? Om man då tar 2 ml, så blir det 100 mg tiopental.
– Precis, men vad det sedan blir för blodvärde … det tror jag inte någon människa i världen kan räkna på.
Men om det här fördelas i 50–60 ml blod, då blir det 1,6 mg tiopental, är det inte samma som 1 600 mikrogram tiopental? försöker åklagaren igen.
– Jo …
Kl 14.00: Efter lunchuppehållet hörs Jørg Mørland.
Han har tidigare, i sitt yttrande till Socialstyrelsens rättsliga råd, skrivit att det inte är troligt att det eventuella tiopental som flickan fått i samband med tidigare ingrepp skulle kunna visa sig i det postmortala blodet.
Nu får han klart för sig att det är tre tillfällen under de två dagarna; dels i samband med shuntoperationen 11 september, dels vid två tillfällen dagen därpå inför en DT-undersökning och i samband med ett tubstopp.
– Hos små barn som har andningsproblem har man sett halveringstider för tiopental upp till tre dygn. Då skulle det i så fall kunna finnas i blodet. Men relativt lite, det skulle kunna betyda i storleksordningen 10 mikrogram om man räknar på de tre tillfällena.
När åklagaren påpekar att några vittnen menat att flickan kanske fick tiopental även så sent som dagen innan hon dog, i samband med en MR-undersökning, säger han att det blir något helt annat.
Jørg Mørland menar att om flickan fick 30 mg tiopental (som han visserligen tycker är en stor, men sannolikt acceptabel dos) dagen innan hon dog så skulle koncentrationen kunna komma upp i >10 mikrogram, men inte högre än 15.
Jørg Mørland menar att analyssvaren som RMV kommit med utifrån flickans blod- och urinprov är säkra såtillvida att substanserna är påvisade, men osäkra beträffande kvantiteten. Men han tror ändå att 2 000 mikrogram tiopental/gram lårblod i blodprovet kan vara ett sant värde.
– Men vilken koncentration av tiopental som fanns i flickans blod i dödsögonblicket, det är långt mer osäkert.
Jørg Mørland säger att de överraskande höga koncentrationerna gör att man som sakkunnig måste vara på jakt efter alternativ som är utanför de gängse.
– En betydande mängd kan ha blivit tillförd efter döden. Då blir koncentrationen extremt hög, för då fördelar sig inte substansen.
Enligt Jørg Mørland skulle det då räcka med en tillförsel på 5 ml av en 2,5-procentig tiopentallösning för att uppnå den uppmätta koncentrationen.
Jørg Mørland säger också lite stilla att man vet att det också på ett högkvalitativt sjukhus som Karolinska kan göras spädningsfel.
Kl 15.00: Förhöret med Jørg Mørland fortsatte efter en paus.
Åklagaren Jenny Clemedtson undrade vad som skulle hända om man injicerade 3–5 ml 5-procentig tiopentallösning, 50 mg/ml vätska, i en arm i en ven på ett barn lika sjukt som den flicka det här handlar om.
– Givet de premisserna – att barnet har en morfininfusion och att fenobarbital finns i kroppen, och att hon får 5 ml, det betyder 25 mg tiopental – då tror jag att döden skulle inträda mycket raskt. Det kanske skulle ta ett par minuter, svarade Jørg Mørland.
Jørg Mørland sa att en central poäng för honom är att de koncentrationer som är uppmätta i blodprovet inte nödvändigtvis funnits när flickan dog.
Målsägarbiträdet Peter Althin undrar hur Jørg Mørland ser på rättsläkarens slutsatser, att barnet dött av en tiopentalförgiftning.
Jørg Mørland upprepar det han skrivit i sitt yttrande: slutsatsen kan vara korrekt, men det kan inte uteslutas att tiopentalets betydelse för dödsfallet kan vara minimal.
Försvarsadvokaten Björn Hurtig vill ha klarare besked.
– Går det att utifrån blodprovet säga att [flickan] dött av tiopentalförgiftning?
– Nej, sa Jørg Mørland.
– Kan du utesluta att hon dött av sina hjärnskador? frågade Björn Hurtig.
– Jag kan inte utesluta att hjärnskadan i viss kombination med morfin har lett till döden.
Ytterligare alternativa dödsorsaker gås igenom, och försvarsadvokaten Björn Hurtig sammanfattar det som Jørg Mørland vittnat om:
– Du säger att ett prov kan vara för lite, man borde ha mer, kanske från ögon, hjärna …?
– Postmortala prover kan avvika stort från vad som fanns vid dödsögonblicket.
– Du kan inte slå fast att flickan har dött av tiopentalförgiftning. Och du ger fyra olika alternativ till vad som kan vara orsaken till att höga koncentrationer av tiopental hittats i flickan blod.
Jørg Mørland godkänner den sammanfattningen, och Björn Hurtig går då ett steg längre.
– Så vi vet ingenting!
– Det var starkt sagt, kanske, sa Jørg Mørland och modifierade:
– Vi ser de här substanserna. Men vi vet inte vilken betydelse de haft för döden.
I sitt yttrande har Jørg Mørland skrivit att det administrationssätt som bäst kan förklara analysresultatet verkar vara en enkel intravenös injektion av en supraterapeutisk dos tiopental omedelbart före eller efter dödens inträde. Den passusen citerar nu åklagaren och undrar om Jørg Mørland står fast vid den åsikten.
– Ja, men det står inte i motsats till huruvida tiopental varit av betydelse för döden.
Kl 15.30: »Vi börjar väl i vart fall närma oss det vi kallar rimliga tvivel«
Efter att alla vittnesförhör var avslutade sa försvarsadvokaten till Läkartidningen att han är nöjd, med hela rättegången så här långt, och med dagen.
– Obducenten [Petra Råsten-Almqvist, red anm] sa ungefär det vi trodde hon skulle säga. Vi trodde inte att hon skulle backa på något. Personligen tror jag att RMV:s personal gärna vill att det ska blir rätt, utifrån deras synvinkel. De skyddar sig själva och är de enda som står fast vid att de här värdena skulle vara rimliga på något sätt. Alla andra säger att de är helt orimliga.
Björn Hurtig tycker också att det kom fram viktiga poänger i Jørg Mørlands vittnesmål.
– Han berättade att han inte kunde säga att flickan dött av tiopental. Att det är väldigt svårt att dra några slutsatser av koncentrationen i ett enda postmortalt prov.
Björn Hurtig vill också lyfta fram att Jørg Mørland sa att det fanns minst tre andra lika sannolika alternativ till hur flickan dött, som av tiopentalförgiftning.
– Och då kan åtminstone jag säga att det råder rimliga tvivel.
Under rättegången resonerade Jørg Mørland om vad det skulle ha betytt om flickan hade fått tiopental vid ett ingrepp dagen innan hon dog, något som flera vittnen hävdat är troligt.
– Han [Jørg Mørland] pratar ju om halter mellan 10 mikrogram och 15. Och eftersom vi påstår att man inte kan mäta till mer än 10 så har det väl en viss betydelse.
Björn Hurtig säger att han lyckats med sin intention att bringa tvivel över åtalet.
– Min klient är ju misstänkt med en gärningsbeskrivning som är väldigt, för att uttrycka sig som RMV, koncentrerad, till att hon ska ha givit en dos tiopental, via injektion, och därvid förgiftat flickan. Och det ska ha gett upphov till 2 000 mikrogram i lårblodet.
Björn Hurtig pekar på att man under rättegången inte kommit fram till vilken dos det i så fall skulle varit frågan om, om det har givits i en eller flera doser, i infusion eller injektion.
– Och en del vittnen säger att hon har stått vid morfinpumpen och tittat med ryggen mot flickan, andra säger att hon har varit framme med stetoskop och sprutat samtidigt. Det spretar ganska mycket. Och när man tar vittnesmålen från sakkunniga så sätter ju de flesta stora frågetecken kring den höga tiopentalkoncentrationen.
– Då börjar vi väl i vart fall närma oss det vi kallar rimliga tvivel!
På måndag den 3 oktober avslutas rättegången med att parterna gör sina slutpläderingar. Därefter kommer domaren att meddela när vi kan förvänta oss en dom.
