Kl 8.00: Snart inleds rättegångens sista dag. Då ska åklagaren, målsägandebiträdet och försvarsadvokaten argumentera för sina huvudsakliga uppfattningar i sina respektive slutpläderingar. Domaren meddelar sedan ett datum för när domen kommer.
Kl 10.00: – Det här målet handlar bara om vad som hände när en liten flicka dog på en sjuksal på Astrid Lindgrens barnsjukhus den 20 september 2008.
Det sa åklagaren Peter Claeson när han inledde den åttonde och sista dagen med sin slutplädering. Sedan gick han punkt för punkt igenom de vittnesmål från anhöriga och experter som han anser är avgörande för målets utgång.
– De anhöriga har berättat att detta var en jättestor och jättesvår händelse. Särskilt svårt var det för [föräldrarna] och [farmor] som trodde de skulle få ett positivt besked när de åkte till sjukhuset den 20 september [då man i stället tillsammans med läkarna kom fram till att avbryta intensivvårdsbehandlingen, red:s anm].
Peter Claeson sa att det har framgått att det tog längre tid för flickan att dö efter att respiratorn kopplats bort än de anhöriga hade trott.
– Trots att [narkosläkaren] berättade att flickan inte led, att hon fick det hon behövde via morfinpumpen, så tyckte de anhöriga att det var svårt att härda ut och se henne i detta tillstånd. Flera sa till [narkosläkaren] att de ville att hon skulle ge henne »något mer«.
Peter Claeson hänvisade till vittnesmålet från undersköterska 1, där hon berättade att de anhöriga bad att hon skulle fråga om inte läkaren kunde ge flickan något.
– Då gick [undersköterska 1] och hämtade [narkosläkaren]. Till slut har [narkosläkaren] tagit en spruta och gett [flickan] det som fanns i sprutan eller delar av vad som fanns och kort därefter har hon avlidit, sa åklagaren.
Han hänvisade också till mammans vittnesmål där hon sagt att hon uppmanade narkosläkaren att ge flickan något så att hon skulle sova »när det hände«.
– Hon vet att [flickan] fick sprutor av [narkosläkaren] vid något eller några tillfällen. [Narkosläkaren] hade sagt att [flickan] skulle få morfin, och därför antog hon att det var det, sa åklagaren.
För pappans del refererade åklagaren främst till det som tidigare sagts i polisförhör, eftersom pappan inte mindes särskilt mycket när han blev utfrågad i rätten. Även pappan har då sagt att han bett narkosläkaren att ge flickan något, att »alla propsade på« att hon skulle får något. Åklagaren hänvisade till polisförhör där pappan sagt att narkosläkaren då till slut gett flickan något lugnande som hon blandade ut med något och att flickan då blev lugn och alldeles tyst och sedan dog.
Åklagaren citerade också från rättegångsförhöret med flickans farmor, farbröder och morbror som även de berättade att de hade hoppats att flickan skulle få somna in eller att de bett narkosläkaren att flickan skulle få något lugnande eller något kramplösande eller bara »något«. Alla har minnesbilder, visserligen olika men ändå minnesbilder, av något som ges till flickan från en spruta och att hon kort därpå dör, åklagaren är noga med att påpeka att alla minns att flickan levde medan hon fick sprutan.
Åklagaren är starkt kritisk mot undersköterskan som arbetade med narkosläkaren den aktuella kvällen. Undersköterskan sa i vittnesförhöret i rättegången att hon inte sett narkosläkaren ge något annat än koksaltlösning. Åklagaren sa att hennes vittnesmål saknar betydelse och att det främst gick ut på att hon ville skydda narkosläkaren.
Åklagaren gick också igenom de invändningar som rests mot analysen av blod- och urinproven. Han påminde rätten om att representanterna för RMV under vittnesförhören vidhöll att analyssvaren är kvalitativt säkra men beträffande kvantifieringen förtydligat att det finns en mätosäkerhet som kan röra sig mellan [plus/minus] 20 och 30 procent.
– Man har varit medveten om denna osäkerhet men inte skrivit det i svaret, och det medger man att man borde gjort.
Att det riktats kritik mot RMV:s metoder betyder enligt åklagaren inte att svaret inte kan vara riktigt. Han hänvisade till den långa erfarenhet som RMV:s kemist Gunilla Thelander har och att även den finska analysen av [det med slaktblod utspädda] blodprovet visade liknande mätresultat. Åklagaren påpekade också det faktum att man funnit halter av fenobarbital i flickans blodprov, som korrelerade med de värden som uppmättes under hennes sista dag i livet.
– Det gör att blodprovet får anses säkert, sa Peter Claeson.
Men han sa också att han särskilt ville framhäva att han inte påstår att tiopentalkoncentrationen om 2 000 mikrogram tiopental/g lårblod är representativ för allt blod.
– Tiopental har i den övervägande delen eller i sin helhet funnits i en begränsad del av hennes blod, 50–60 ml, det vill säga 20–25 procent av hennes totala blodmängd.
Åklagaren tog också upp de påståenden som både försvaret och flera vittnen lagt fram under rättegången, att flickan skulle fått tiopental vid fyra tillfällen under BIVA-tiden, men inte dagen då hon dog, och att det är rester från dessa tillfällen man funnit vid analysen.
– Det finns inte dokumenterat varken i daganteckningar eller journaler. Vilken är sannolikheten att man missat det vid fyra tillfällen för en och samma patient? undrade åklagaren.
Att en sjuksköterska, under rättegångens fjärde dag, vittnade under ed om att hon varit med vid två av dessa tillfällen ansåg åklagaren inte att någon vidare hänsyn behövdes tas till eftersom hon i ett första polisförhör sagt att hon inte mindes något. Själv förklarar hon det med att hon då fick frågor om huruvida hon deltagit i vården av flickan den 20 september 2008, då hon dog.
Åklagaren menade att tankarna om att flickan behandlats med tiopental tidigare var ren spekulation.
– Men även om tingsrätten anser att man inte kan bortse från detta så har det ändå ingen betydelse. Om det gett i terapeutiska doser om cirka 17 mg per tillfälle, eller till och med lite mer, och även om man räknar med att [flickan] haft en ovanligt lång halveringstid för tiopental så skulle det ändå inte kunna påverka resultatet nämnvärt, sa åklagaren som menade att en så stor del av koncentrationen inte skulle kunna förklaras av tidigare givet tiopental. Han förkastade också den föreslagna förklaringen om att blodprovet skulle ha kunnat vara kontaminerat med fett och att tiopentalets fettlöslighet därför skulle ge upphov till extrema koncentrationsvärden.
– Det saknas skäl att ifrågasätta analyssvaret.
Hur mycket tiopental menar då åklagaren att flickan har fått?
– Av en 5-procentig lösning räcker det med 2–3 ml för att hon ska få 100 mg i blodet. Om hon fått det precis vid döden så fördelas det inte i allt blod. Det räcker alltså med några ml för att förklara det analysresultat som RMV lämnat, om inte tio cirkulerat från den venösa sidan.
– Alla experter säger samstämmigt att ingen kan leva någon längre tid med den koncentrationen.
Åklagaren vill också göra gällande att det skulle vara en självklarhet att det är narkosläkaren som gett flickan tiopental.
– Ingen påstår att någon annan än [narkosläkaren] givit [flickan] något. Undersköterskorna ger inga sprutor och samtliga vittnen har förnekat att de sett någon annan ge sprutor eller att de själva har gjort det.
– Eftersom [narkosläkaren] bestämt förnekar det, så vet jag inte varför hon gjorde det, men det enda rimliga är att hon till sist föll till föga för föräldrarnas önskan, det fanns ingen anledning att förlänga [flickans] lidande. [Narkosläkaren] bestämde sig för att avsluta [flickans] liv och de anhörigas ångest.
Åklagaren sa att det inte är en fråga om smärtlindring utan om att narkosläkaren uppsåtligen berövat flickan livet.
– Jag är inte läkare men har djup respekt för de beslut som läkare måste fatta. Det här är inte ett av dem. Det här är inte acceptabelt, sa åklagaren.
Han resonerar också kring om man verkligen kan säga att flickan dött av just tiopentalet. Och han menar att det är så och att det inte heller är troligt att tiopental getts till flickan efter hennes död.
– [Narkosläkaren] är en mycket skicklig läkare, hon kan omöjligt ha misstagit sig och inte sett att flickan var död. Hon har helt klart för sig att hon ger en dos med dödlig koncentration. Jag anser att det är bevisat och styrkt att [flickan] lever, får en spruta och därefter avlider omgående.
Brottet anses som mindre grovt, och narkosläkaren bör därför enligt åklagaren dömas för dråp.
– För det fall tingsrätten skulle finna att det inte är visat och styrkt att [flickan] avlidit till följd av tiopentalet, det vill säga att det inte går att bortse från att [flickan] avlidit av en konkurrerande dödsorsak, så är det ändå försök till dråp: Hon har påbörjat utförande av brottet och uppnått försökspunkten. Om hon avlidit av annan orsak så är det ur [narkosläkarens] synpunkt en tillfällighet, sa Peter Claeson.
Enligt brottsbalken ger en dom för dråp minst 6 år, men enligt 29 kapitlet i brottsbalken kan man gå under det stadgade straffet vid särskilda omständigheter, enligt åklagaren:
– Utgångspunkten måste vara att hon handlat utifrån stark medkänsla med de anhöriga och deras förtvivlan. [Flickan] var döende och hade inte särskilt långt kvar, sa åklagaren Peter Claeson, som yrkade på minst ett års fängelse för narkosläkaren.
Kl 11.00: Målsägandebiträdet Peter Althins slutplädering:
– För [föräldrarna] har deras intresse varit, och är, att få reda på vad som hände den 20 september 2008, vad flickan dog av.
Peter Althin frågar retoriskt om de nu har fått svaren.
– Ja, det har de fått, svarade han själv.
Peter Althin kommenterade att i samband med att narkosläkaren häktades utbröt en läkarstorm vars kraft han aldrig sett tidigare.
– Jag blev överraskad. En i stort sett enig läkarkår ställde sig bakom att [narkosläkaren] följt rutiner för hur man behandlar svårt sjuka barn. Hur kunde de veta det?
Peter Althin undrade om inte läkarkåren är intresserad av vad som hänt. Han säger att han utifrån de inledande reaktionerna från läkarkåren förstod att detta kommer att bli ett alldeles speciellt mål.
– Och det har det också blivit.
Han passade också på att såga det yttrande som Socialstyrelsen kom med den 6 oktober 2009 efter myndighetens egen utredning av fallet.
– Socialstyrelsen bedömer att barnet erhållit vård och behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har inte funnit någon förklaring till den höga koncentrationen av tiopental. Men hur kan de då säga att man har följt vetenskap och beprövad erfarenhet? Det enda som avvek från det förväntade, skrev de, var resultatet från »rättskem«. Här ligger ett stort frågetecken. Undrar man inte varför det fanns en så fantastisk hög koncentration av tiopental?
Peter Althin sa att de frågetecknen borde ha lett till en något försiktigare slutsats från Socialstyrelsen.
Peter Althin lade fram sitt slutanförande mässande och dramatiskt. »Nu ska jag berätta hur det gick till«, sa han och gjorde en konstpaus:
– [Flickans] liv blev inte så långt, hon felbehandlades dessutom dramatiskt i början av sitt liv. Det fick föräldrarnas förtroende för sjukvården att minska, man ville flytta vården från Karolinska till Uppsala.
Peter Althin byggde sin argumentation om narkosläkarens skuld på att hon tillmötesgått föräldrarnas önskemål vid två tillfällen: dels när de ville flytta flickan till Uppsala – som läkaren vidtog åtgärder inför –, dels när de under flickans sista timmar ville att hon skulle få mat, trots att narkosläkaren uttryckt att det var en meningslös handling.
Enligt Peter Althin gav narkosläkaren flickan en dos tiopental för att hon skulle få dö. Detta var enligt honom ett tredje tillmötesgående av föräldrarnas önskemål.
– Det finns ingen annan rimlig förklaring till att tiopental har påträffats i [flickans] blodprov. Så här har det gått till, svårare är det inte.
Althin hänvisar till i stort samma bevisning som åklagaren lyft fram och trycker hårt på en av de formuleringar som fanns med i Jørg Mørlands yttrande och vittnesmål under dag 7, att det administrationssätt som bäst kan förklara analysresultatet verkar vara en enkel intravenös injektion av en hög supraterapeutisk dos av tiopental omedelbart före eller efter dödens inträde. Peter Althin sa att det som expertvittnena hävdat måste sättas i sitt sammanhang, vad de som var på plats har sett.
– Och det är ju precis det. Då får man helheten, sa Peter Althin som ställde sig bakom åklagarens krav att narkosläkaren ska ställas till ansvar för dråp alternativt försök till dråp.
Och Peter Althin passade också på att än en gång påpeka att den palliativa vården är till för att värna människoliv och människovärde.
– Lagen medger att läkare avlutar en livsförlängande behandling, man kan ge lindrande medicin, till exempel morfin. Men lagen förbjuder läkare att ge doser som avsiktligt förkortar livet. När det sker är det en straffbar handling. Därför är den här rättegången viktig, att sätta gränsen för vad som är tillåtet.
Peter Althin avslutade med att säga att han inte hade några synpunkter på påföljden utan överlämnar det till rättens prövning.
Kl 11.30: »Åtalet ska ogillas i sin helhet«
Försvarsadvokaten Björn Hurtigs slutplädering.
Försvarsadvokaten sa att det här målet är det svåraste han någonsin har haft och att det kändes bra att nu äntligen få plädera för narkosläkarens sak.
– För mig handlar det om tre huvudfrågor: Är det visat bortom varje rimligt tvivel att [narkosläkaren] injicerat tiopental på det sätt som åklagaren påstår? Är det visat bortom rimligt tvivel att [flickan] har avlidit till följd av tiopentalförgiftning? Är mätvärdet så tillförlitligt att det kan ligga till grund för fällande dom?
Björn Hurtig menade att om svaret på någon av frågorna var för sig är nej, så är det grund för att åtalet ska ogillas i sin helhet, vilket han också yrkade på.
– Är det bevisat bortom allt rimligt tvivel att [narkosläkaren] har injicerat tiopental i [flickan]? Betänk alla citaten om mätvärdet! sa Björn Hurtig och hänvisade till vad expertvittnena sagt under rättegången.
Björn Hurtig jämförde tiopentalkoncentrationen om 2 000 mikrogram/gram lårblod med att få höra att Usain Bolt sprungit 100 meter på 1,91 sekunder, eller att någon kört bil med 35 promille alkohol i blodet.
– Ska vi ändå döma honom för rattfylleri, om vi bara har ett prov?
Björn Hurtig sa att gärningsbeskrivningen enbart handlar om tiopental.
– Inget annat, det är det vi har att försvara oss mot!
Och Björn Hurtig upprepade än en gång vad expertvittnena sagt om tiopentalets fettlöslighet och vad det skulle kunna göra för mätvärdet om blodprovet varit kontaminerat.
– Vi har ett blodprov. Är det då styrkt att [narkosläkaren] injicerat tiopental?
Björn Hurtig sa att han sagt till sin klient att det finns en del besvärande omständigheter, till exempel att målsägande och vittnen beskrivit hur läkaren gett något till flickan som en kort stund därefter avlidit.
– Och hon var den enda ansvariga läkaren. Det är besvärande. Men frågan är om det räcker? sa Björn Hurtig och spände ögonen i nämndemännen.
Björn Hurtig är också kritisk till föräldrarnas och de anhörigas vittnesmål eftersom de delvis hade svårt att redogöra för om det var verkliga minnen eller sådant de läst eller hört om, och att en del vittnesmål spretar.
– Jag säger inte att de ljuger, bara att man ska vara försiktig med uppgifterna.
– Det finns inga objektiva fynd som tyder på att flickan skulle dött av förgiftning. Det måste ju ändå vara en stark dos vi pratar om. Det finns inga rodnader eller stickmärken. Och Björn Hurtig hänvisar till att hans klient är en erfaren läkare som också jobbat under besvärliga omständigheter i krigszoner.
– Skulle hon få för sig att döda flickan efter mer än 4 timmar? Det finns inte en enda som sagt att de bad [narkosläkaren] att döda? Vad skulle motivet vara?
Försvarsadvokaten tog också upp det som narkosläkaren själv berättade under sitt vittnesmål, att barnet skulle obduceras med anledning av den natriumöverdosering som hon råkade ut för bara ett par dagar gammal. Detta sa narkosläkaren att hon hela tiden visste, men åtgärden ställdes sedan in, då man ansåg att MR-underökningen talade sitt tydliga språk.
– Det är inte motbevisat i målet. Åklagaren har inte sagt att det inte stämmer. Om hon känt till att flickan skulle obduceras, skulle hon då inför ögonen på tretton vittnen ge henne det här? frågade Björn Hurtig.
Björn Hurtig sa att ingen av de experter som hörts under rättegången kunnat säga att det verkligen är styrkt att flickan dog av tiopentalförgiftning, eftersom det utifrån koncentrationen av ett ämne i ett blodprov inte går att säga något om koncentrationen i blodet före döden. Och alla experterna har också, enligt Björn Hurtig, sagt att man inte kan säga att blodprovet är representativt för hela kroppen.
– Alla utom Petra Råsten-Almqvist, som sa att blodprovet var representativt för det venösa blodet i benen. Hon är också den enda som menat att man kan veta att flickan dött till följd av tiopentalet, men hon lägger till ett ämne – morfin. Tiopental i kombination med morfin. Hon ger en dödsorsak som inte fullt stämmer med gärningsbeskrivningen.
Björn Hurtig sa att gärningsbeskrivningen enbart handlar om tiopental.
– Inget annat, det är det vi har att försvara oss mot!
Björn Hurtig pekade också på att även åklagarsidans vittne, Jørg Mørland, lagt fram alternativa orsaker till flickans död.
– Han sa att morfin och fenobarbital, eller tiopental, eller morfin och tiopental, eller hjärnskadan i kombination med morfin kan vara dödsorsaken.
Björn Hurtig tog också upp tiopentals nedbrytningsprodukt pentobarbital. I början av utredningen sågs dess förekomst som ett bevis på att flickan måste ha levt medan hon fick tiopental. Sedan har det framkommit att pentobarbital finns i små mängder i tiopental redan från början och att det även kan bildas under lagrings- eller analysprocessen.
– Om det inte hänför sig till nedbrytningen i kroppen, säger det inte att det givits medan hon levde. Man kan numera inte heller säga om det tiopental som hittades i urinen betyder att hon levde, det kan ha vandrat från blod till urin efter döden, sa Björn Hurtig.
– Om man har alla de här alternativen och alla de här tvivlen och ingen kan säga att hon dött av tiopentalförgiftning, då menar jag att åklagaren inte kan visa att hon dött av tiopentalförgiftning. Då ska åtalet ogillas även i den delen.
Åklagaren var i sin slutplädering kritisk till såväl undersköterska 1 som sjuksköterskan i deras vittnesmål. Sjuksköterskan vittnade om att hon varit med när flickan den 12 september 2008 fick tiopental vid två tillfällen.
– Vad har hon för anledning att komma hit och begå mened? Åklagaren har inte tagit in motbevisning, det hade varit den enklaste saken i världen att ta hit läkaren som var i tjänst.
Enligt försvarsadvokaten är de fyra tillfällen som olika vittnen pekat på att flickan troligtvis har fått tiopental under sin tid på BIVA viktiga. En uträkning, som Jørg Mørland gjorde utifrån hypotesen att flickan fått tiopental, gav vid handen att blodet flera dagar efteråt, på grund av extra lång halveringstid hos små sjuka barn, skulle kunna innehålla så mycket som 10–15 mikrogram tiopental/gram blod. Björn Hurtig påpekar gaskromatografen inte kunde ange värden >10 mikrogram.
Ingen har heller riktigt kunnat utesluta möjligheten att blodet kontaminerats i något skede. Förutom tanken att provet skulle kunna ha kunnat kontamineras med fett under själva uppsamlingen av blodet lägger Björn Hurtig fram ytterligare alternativ:
– Kan det ha kontaminerats under analysförfarandet? Gaskromatografen var inte blankad. Om man dagligen kör olika referensstandarder i en kromatograf och inte gör ren den, blankar den, då kan man få fel värden. Det är inte motbevisat.
Man kan heller inte, enligt Björn Hurtig, utesluta kontaminering under spädningsprocessen.
– Man har mätt utanför sitt mätområde och späder därför med slaktblod från Scan i Linköping. I den interna revisionen ser man att slaktblodet inte varit helt rent från tillsatser. Vilka tillsatser? Inte vet jag. Men det är inte rent från tillsatser. Åklagaren har inte bringat någon motbevisning som säger att det inte var tiopental.
Björn Hurtig vände sig till nämndemännen och ordföranden och uppmanade dem att iaktta stor försiktighet i sin bedömning av analysresultaten.
– Mätvärdet är orimligt högt, det har funnits risk för för kontamination, metodfel kan inte uteslutas, eller mätfel. Då ska åtalet ogillas. Det är fullt rimligt att påstå att 2 000 mikrogram inte är ett sant värde.
Björn Hurtig menade att åtalet alltså ska ogillas i sin helhet.
Till slut fick narkosläkaren själv komma till tals:
– Min erfarenhet och djupa kunskap om det här gör att jag vet exakt var de medicinska gränserna går. Då måste man vara ödmjuk, sa narkosläkaren.
– Jag har absolut inte gjort det här, jag har inte givit [flickan] tiopental!
Kl 12.00: Dom i målet kommer fredagen den 21 oktober.
