Klobetasol onödigt vid trång förhud

I Fasstexten för klobetasolkräm står: »Medlet bör inte användas till barn och aldrig ges under längre tid än tre veckor. Den som applicerar medlet med bara fingrar ska tvätta sig noggrant efteråt. Vanligaste biverkan är hudatrofi och kapillärskörhet. Hudinfektioner kan maskeras, aktiveras eller förvärras.«

I en artikel i Läkartidningen 2013 [1] beskriver författarna trång förhud hos barn som en banal åkomma som sällan ger några besvär, och som läker utan åtgärd från vården. Man varnar för att försöka tänja ut förhuden då detta kan orsaka sprickor och senare ärrbildning med permanent trängsel som följd.

Om pojken får upprepade balaniter rekommenderas dock som första åtgärd behandling med klobetasolkräm morgon och kväll i 4 veckor. Förhuden dras tillbaka så långt som möjligt och krämen appliceras i ett tunt lager över det trånga partiet. Behandlingen uppges vara kostnadseffektiv och har en lyckandefrekvens på över 80 procent.

Samma lyckandefrekvens erhålls överraskande nog med både estrogen- och diklofenacksalva [2]. Med försiktig ballongdilatation och efterföljande retraktion och tänjning av förhuden under 6 veckor, där smörjning med bedövande salva görs för att underlätta tänjningen, uppnås en initial lyckandefrekvens på över 90 procent [3]. Vid efterkontroll fann man dock ett antal recidiv, vilket tolkades som ärrbildning efter bristningar i huden. Under bedövningen hade man dragit för hårt. Mycket talar för att det inte är salvan som är avgörande för effekten utan den upprepade retraktionen och själva smörjandet.

Orsaken till balaniter hos unga pojkar med förhudsförträngning är vanligen en ammoniakdermatit. Bakom förträngningen finns en ficka mellan ollonet och förhudens inre blad. Här samlas lätt hudsekret och avstött hudepitel i en varm och fuktig miljö där olika hudbakterier trivs. En del av dessa är ureasplitting. I närvaro av urin (urea) bildas då ammoniak, som är strarkt hudretande.

Vid retraktion av förhuden pressas dess yttre blad mot ollonet och evakuerar urin från fickan, men möjligen också en del detritus. Om man dessutom masserar området när man smörjer förstärkts kompressionseffekten. Utan urin och med mindre substrat för bakterier upphör ammoniakbildningen och huden läker snabbt. Om man i stället för att smörja masserar området med en alsolservett torde samma effekt uppnås. Den svaga ättiksyran i alsollösningen kan möjligen minska effekten av ammoniaken. Det är ingen nackdel att komprimera även förhuden framför förträngningen för att evakuera den urin som kan finnas kvar i vecken. Om man upprepar behandlingen efter varje miktion kan man vänta sig bästa effekt.

En gängse behandling vid balanopostit är att spola fickan bakom förträngningen med lämplig lösning. Men vad är lämplig lösning? Det viktiga är sannolikt den mekaniska rengöringen. Man spolar bort substrat för ureasplitting, bakterier och rester av urin. Ljummet vatten eller koksaltlösning går bra. Möjligen skulle borsyrelösning eller alsollösning ha en kemisk fördel genom att neutralisera den skadliga effekt som den alkaliska ammoniaken har.

När den trånga förhuden dras upp på ollonet så långt det går utan att smärta uppstår tänjs bindvävsringen som orsakar förträngningen. Upprepad tänjning (stress) under lång tid ger alltid förlängning av viskoelastisk vävnad. Kraften i tänjningen har mindre betydelse än durationen. Det finns ingen anledning att dra så hårt att man orsakar smärta och inte heller att använd bedövande salva. Om man gör det riskerar man bristningar och ärrvävnad.

Smörjer man omsorgsfullt tar detta lång tid, vilket är avgörande för effekten av behandlingen och inte vilken salva man använder. Möjligen kan intensivt användande av stark steroidsalva under lång tid orsaka en atrofi av hud och underliggande bindväv, vilket underlättar tänjningen. De flesta torde nog anse att man inte bör ta den risken när man sannolikt får samma effekt med ofarliga salvor eller inga salvor alls. Om man i stället tänjer under lång tid och varje gång pojken kissar nås bästa möjliga effekt. 

Om bindvävsringen inte kan föras upp på ollonet leder en retraktion av förhuden inte till någon vidgning. Behandling med salva har då ingen effekt. Häri ligger sannolikt förklaringen till att man misslyckas i cirka 15 procent av fallen. Dessa patienter bör identifieras och opereras. De kan inte etablera en fri stråle och har en ökad risk för att utveckla balaniter och ballonering. Pojkar med så kallad pinholeförträngning kan inte kissa stående eftersom strålen far åt alla håll. Operationen bör i dessa fall ske tidigt, gärna vid 2–3 års ålder. Enkel dorsalincision rekommenderas som förstahandsåtgärd [4].

Hos vuxna med förhudsförträngning som manifesteras endast under erektion finns inga kända studier som visat effekt av klobetasolkräm. Retraktion av förhuden utan erektion ger ingen tänjning och retraktion under erektion bryter erektionen. Utan långvarig tänjning fås ingen elongation. Även dessa patienter bör opereras med genom dorsalincision.