Kungliga Vetenskapsakademien och Svenska läkaresällskapet har nyligen kommit med ett förslag till »Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter«, här förkortat till KVA/SLS [1]. Under punkt 9 framföres:

»Användning av en obeprövad behandlingsmetod på enstaka, allvarligt sjuka patienter enligt de föreslagna riktlinjerna är hälso- och sjukvård och inte klinisk forskning. Om resultaten av en behandling med obeprövade behandlingsmetoder rapporteras i en vetenskaplig tidskrift, så medför detta inte automatiskt att behandlingsförsöket övergår till att betraktas som klinisk forskning. Att rapportera både positiva och negativa effekter av obeprövade behandlingsmetoder är emellertid mycket värdefullt för utvecklingen av den kliniska medicinen.«

Bedömningen har sitt säkerligen mest aktuella exempel i det första fall där kirurgen Paolo Macchiarini opererade in en syntetisk luftstrupe på en allvarligt – men inte akut – sjuk patient [2]. Fallstudien förbereddes med ett skrivet protokoll och följdes upp med omfattande laborativa undersökningar. Artikeln fick enorm uppmärksamhet och genomslag i vetenskapsvärlden och medier. Det sågs som det första steget mot en etablerad terapi, där nästa steg är kontrollerade kliniska studier. 

Professor Bengt Gerdin, sakkunnig på uppdrag av Karolinska institutet (KI), konstaterade att det saknades föregående djurstudier, adekvat patientinformation och saklig redovisning av förloppet. Utelämnande av negativa fynd och rena falsarier har påvisats. KI beslutade sig emellertid för att betrakta fallstudien som sjukvård och inte som vetenskap. Därmed skulle ansvaret inte vila på KI utan på Karolinska universitetssjukhuset. Sedermera har KI åter öppnat ärendet och remitterat det till Centrala etikprövningsnämnden (CEPN) för förnyad bedömning avseende forskningsfusk. Processen har beskrivits för Lancets läsare i en kommentar av Lena Claesson-Welsh och Göran Hansson, KVA [3].  

Med anledning av den kritik som kommit har redaktören för Lancet meddelat ett »expression of concern« för Macchiarinis artikel [4]. Man inväntar beslutet från KI/CEPN för att därefter besluta huruvida artikeln ska dras tillbaka eller inte.

Enligt definitionen från KVA/SLS och kanske också enligt KI:s synsätt skulle en »proof of concept«-fallstudie som denna vara hälso- och sjukvård och inte klinisk forskning även om studien publicerats i en vetenskaplig tidskrift. Jag ifrågasätter detta. Fallstudier kan vara såväl retrospektiva som prospektiva. Om en läkare i sin praktik utreder och behandlar ett intressant fall kan detta i efterhand rapporteras som en beskrivande klinisk fallstudie. Om däremot en läkare prospektivt skriver ett protokoll för att pröva en hypotes och genomför ett första test på en patient som försöksperson är detta hypotesprövning och därmed begynnande vetenskap. 

Men låt oss inte förfalla till skolastiskt akademiskt hårklyveri. Oberoende av om en vetenskapligt publicerad fallstudie kallas för vetenskap eller inte, utgör en proof of concept-fallstudie det första och många gånger viktiga steget i en fortsatt vetenskaplig utveckling med progressivt ökande vetenskaplig stringens. Självklart måste samma höga krav gälla på patientinformation och omhändertagande, kritiskt tänkande och samvetsgrann rapportering av alla aspekter och avsaknad av jäv i en prospektiv fallstudie som i en kontrollerad klinisk prövning. Annat vore oetiskt och ovetenskapligt.

Därför är det olyckligt att Kungliga Vetenskapsakademien, Läkaresällskapet och sannolikt också KI drar en skarp gräns mellan hälso- och sjukvård och vetenskap för en klinisk fallstudie som denna. Samma grundläggande etiska regler som för en kontrollerad studie måste gälla. En sådan studie är därför ett ansvar för såväl akademi som sjukhus. I Macchiarinis och medarbetares artikel framgår det också att fallstudien utgår från såväl KI som Karolinska universitetssjukhuset. Så ser i varje fall redaktören på Lancet på detta, och som nämnts ovan inväntar Lancet beslutet från KI/CEPN.

Jävsförhållanden eller potentiella bindningar: Författaren skapade 2011 det experimentella laboratoriet ACTREM på KI tillsammans med Paolo Macchiarini. Skiljaktigheter ledde till att ACTREM-begreppet blev en paraplyorganisation där hjärtlaboratoriet under Christer Sylvén och Macchiarinis grupp arbetade parallellt. Ekonomierna var åtskilda.