I Sverige lever mer än 40 000 personer med en kronisk hepatit C-infektion [1]. Obehandlad infektion leder till levercirros hos 20 procent efter 20–30 år, och av dessa insjuknar årligen 3–4 procent i hepatocellulär cancer [2, 3]. Lyckligtvis har allt fler så kallade direktverkande antivirala medel (DAA) börjat användas de senaste åren. Dessa preparat botar upp till 100 procent av patienterna och har lindriga biverkningar [4]. Dessvärre är preparaten dyra – i praktiken 160 000–320 000 kr per behandling beroende på genotyp.

Enligt den så kallade behovs- och solidaritetsprincipen i den lagstiftning som styr resursfördelning och resursprioritering inom hälso- och sjukvården ska de med störst behov få vård först, och de som inte själva kan artikulera och tillfredsställa sina behov ska få hjälp med detta [5]. Detta är grunden för prioriteringar inom vården.

Riktlinjer för behandling av hepatit C i Sverige tas årligen fram av en expertgrupp bestående av bland annat infektionsläkare, gastroenterologer och smittskyddsläkare [1]. Bland de patientgrupper som prioriteras finns de med fibrosgrad F2 eller högre och patienter hos vilka »hepatit C-infektionen har en starkt negativ påverkan på livskvalitet«.

Att riktlinjerna ger lika hög prioritet till påverkad livskvalitet som till grad av leverskada innebär att behoven i dessa två fall anses vara identiska. Personer som injicerar droger har ofta betydligt större behov än den »genomsnittlige svensken« och har i allmänhet svårare att tillgodose dessa. Med tanke på att gruppen som injicerar droger dessutom ofta redan har sänkt livskvalitet bör man alltså prioritera den. Problemet är att 1) eftersom man inte beskriver hur livskvaliteten ska bedömas, och 2) det finns negativa attityder mot gruppen med ett injektionsmissbruk, finns det utrymme för godtyckliga beslut och risk att patienter med lägre behov anses prioriterade och får behandling först.

Den största andelen nya fall av hepatit C-smitta i Sverige (85 procent) diagnostiseras hos personer med injektionsberoende [6]. Om ambitionen är att minska smittspridning är de som injicerar droger den självklara målgruppen för hepatit C-behandling.

I nuvarande riktlinjer prioriteras alltså inte denna grupp utan i stället lyfter man fram två skäl som talar emot att behandla dessa patienter.

Ett är att personer med missbruk antas ha lägre följsamhet i behandlingen, vilket i sin tur skulle kunna leda till resistensutveckling. Detta stämmer inte. Behandlingsutfallet är likvärdigt för personer som injicerar droger [7, 8] som för dem som går i substitutionsbehandling, vilket faktiskt även tas upp i riktlinjerna [9, 10].

Ett annat skäl för att inte ge gruppen med injektionsmissbruk behandling skulle kunna vara risken för reinfektion och därmed behov av en ny, dyr behandling. Flera studier visar dock att endast 2–6 procent av dem som behandlats för sin hepatit C-infektion reinfekteras per år [11]. Risken att reinfekteras tycks alltså vara låg. Här framhåller dessutom riktlinjerna att ett multidisciplinärt omhändertagande är viktigt. Detta talar för att sprututbytesmottagningar skulle vara en bra plattform för behandling.

Men enligt riktlinjerna ska behandling av hepatit C endast skötas från specialistmottagningar (läs infektionsmottagning eller gastroenterologisk mottagning, författarnas anmärkning). Detta bland annat på grund av den höga läkemedelskostnaden.

Inget tyder på att behandlingsresultaten blir bättre i termer av följsamhet av att förlägga behandlingen där i stället för vid en sprututbytes- eller beroendemottagning.

Behandling på beroendemottagningar har redan prövats i Sverige med goda resultat [12]. I Australien kan behandling även ske hos distriktsläkare [13]. Internationellt finns goda erfarenheter av att behandla personer i aktivt injektionsmissbruk med de nya läkemedlen [14].

Vid sprututbytet i Malmö erbjuds sedan april 2016 mätning av fibrosgrad på plats. För behandling hänvisas dock till infektionsmottagningen.

Förslag på ändringar till kommande riktlinjer:

  • Prioritera personer som injicerar droger framför andra grupper.
  • Tydliggör hur den virusrelaterade sänkningen av livskvaliteten hos patienten ska bedömas, särskilt med avseende på personer som injicerar droger.
  • En tydligare formulering om att behandlingen kan och bör ske på exempelvis sprututbytesmottagningar för denna grupp.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.