Enligt Abortlagen (1974:595 och 1995:600) är det kvinnan själv som bestämmer om hon önskar avbryta graviditeten före utgången av 18:e graviditetsveckan (18 veckor+0 dagar). Efter 18:e veckans utgång fordras tillstånd av Socialstyrelsens rättsliga råd, och för att ansökan om abort skall beviljas kräver lagen att sk synnerliga skäl föreligger. Om fostret bedöms livsdugligt får abort inte beviljas, oavsett skäl och även om kvinnans liv eller hälsa är i fara. I den situationen kan emellertid tillstånd till avbrytande av graviditet ges, vilket (till skillnad mot abort) innebär att målsättningen är att rädda både kvinnans och barnets liv.


Syfte och metod
Syftet har varit att närmare analysera samtliga ansökningar om abort efter graviditetsvecka 18+0 som inkom till Rättsliga rådet under 2002. Utfallet har också jämförts med en motsvarande undersökning som gjordes 1987 [SOU 1989:51]. Den graviditetslängd som anges är den som gällde när Rättsliga rådet behandlade ärendet, och den grundar sig i samtliga fall på en eller flera ultraljudsundersökningar och gynekologisk undersökning. Varje ansökan bedömdes av Rättsliga rådets abortnämnd, som har en jurist som ordförande. Föredragande är en psykiater, och i övrigt ingår en gynekolog, en kurator, en representant för Socialstyrelsen och en representant för allmänheten.


Resultat
Totalt behandlades 322 ärenden avseende 316 kvinnor. Sex begärde omprövning av Rättsliga rådets beslut, vilket innebär att för var och en av dessa kvinnor finns två ärenden. Endast resultatet av omprövningen har medtagits (Tabell I). Totalt beviljades 85 procent (268) av ansökningarna. Den huvudsakliga indikationen för abortansökan framgår av Tabell II. Fosterskada som orsak utgjorde 53 procent av alla beviljade abortansökningar och 46 procent av det totala antalet ärenden. Drygt hälften (56 procent) av ansökningarna, liksom huvuddelen av de ansökningar där fosterskada angavs som orsak, gällde graviditeter i veckorna 18–20. I dessa graviditetsveckor var också andelen beviljade abortansökningar högst (96 procent) (Tabell III).
I de ärenden där abortansökan beviljats efter vecka 22+0 har det av den medicinska utredning som bifogats ansökan framgått att fostret hade en så svår skada att det inte skulle överleva (Tabell IV). I ett fall fick kvinnan avslag på sin abortansökan efter vecka 22+0 men tillstånd till avbrytande av graviditeten av medicinska skäl (njurskada och hypertoni hos kvinnan, där fullföljande av graviditeten ansågs innebära fara för kvinnans hälsa), och i ett fall gavs tillstånd till selektiv abort vid tvillinggraviditet där den ena tvillingen hade hydrocefalus. I två fall bedömdes fosterskadan som mindre allvarlig och abortansökan avslogs (ett fall av trisomi 21 och ett fall av inversion av kromosom 18).
I 23 ärenden (7,3 procent) utgjorde somatisk eller psykisk sjukdom abortindikation. Alla dessa ansökningar beviljades.
Övervägande psykosociala skäl till abortansökan förekom i 148 ärenden, varav 102 (68,9 procent) beviljades. Dessa utgjorde 38 procent av det totala antalet beviljade abortansökningar. Bedömningen av de psykosociala skälen grundar sig på den kuratorsutredning som är obligatorisk vid ansökan om abort efter vecka 18+0. Som regel föreligger här inte bara ett skäl utan en rad olika skäl som adderade leder till abortansökan. Vanliga skäl är missbruk av olika art, kriminalitet hos kvinnan och/eller mannen, dålig ekonomi, avsaknad av egen bostad, låg ålder (tonåring), avsaknad av stöd från mannen, svårigheter att fullfölja planerad utbildning, men också ångest och känsla av otillräcklighet.
Antalet verkställda aborter efter vecka 18+0 har enligt Socialstyrelsens statistik åtminstone i ett längre perspektiv varit relativt konstant (Tabell V). Åren runt 1995 var antalet lägre men har därefter successivt ökat igen.

Jämförelse med 1987 års abortstatistik. I samband med Tor Svernes utredning »Den gravida kvinnan och fostret – två individer« [SOU 1989:51] gjordes en motsvarande genomgång av 1987 års abortansökningar. Som framgår av Tabell V var antalet ansökningar om abort ungefär detsamma 1987 som 2002 (304 respektive 316).
Den stora skillnaden mellan de två åren är andelen fosterskador vid beviljad abort som var 34,8 procent (79) år 1987 och 53,4 procent (143) år 2002. Orsaken till det ökade antalet ansökningar på grund av fosterskada är med all sannolikhet det rutinmässiga ultraljud som nästan alla kvinnor numera genomgår runt vecka 18 och där den tekniska utvecklingen givit ökade möjligheter att diagnostisera avvikelser hos fostret. Stöd för detta får man också när man granskar typ av fosterskada. Så var tex antalet fall med kromosomavvikelse ungefär detsamma de två aktuella åren (51 år 1987 och 48 år 2002). De skador som framför allt visar kraftig ökad frekvens är tex hydrocefalus och andra missbildningar i centrala nervsystemet, njurskador och urinvägsmissbildningar, hjärtmissbildningar och ryggmärgsbråck, dvs skador som bäst diagnostiseras med ultraljud.


Diskussion
De flesta abortansökningarna och den högsta andelen beviljade aborter avser kvinnor i graviditetsveckorna 18–20. En orsak är att fosterskador vanligen upptäcks under denna tid, men det kan också tyda på att bedömningen av synnerliga skäl är mindre kritisk än senare under graviditeten.
Bland 109 ansökningar under graviditetsvecka 21 och 22 (20+1 till 22+0) fanns 29 graviditeter med fosterskada. Om övre gränsen för att tillåta abort skulle sänkas till vecka 20+0, ett förslag som ibland framförs i debatten, skulle det innebära att 80 ärenden med annan indikation än fosterskada skulle avslås, liksom 18 av ärendena med fosterskada där skadan kunde anses mindre allvarlig – således skulle 98 kvinnor inte få sin ansökan om abort beviljad.

Ingen »gradering« av fosterskada. År 2002 beviljades alla ansökningar där skälet för abortansökan var fosterskada. Fosterskadans allvarlighetsgrad är ibland svår att bedöma, tex vid hydrocefalus, eftersom bedömningen är beroende på hur skadan skulle ha utvecklats under den återstående delen av graviditeten. Uppskattningsvis skulle cirka 25 procent av fosterskadorna vara förenade med fortsatt liv. Då ingår tex alla fall av Downs syndrom, könskromosomavvikelser, ryggmärgsbråck och många hjärt- och skelettmissbildningar. Eftersom skadan inte i alla fall kunde anses som allvarlig, innebär besluten att Rättsliga rådet låter föräldrarnas önskan, bedömning, deras upplevelse av fosterskadan och deras känsla av otillräcklighet vara avgörande. Rådet har avstått från att försöka »gradera« fosterskadan.
Detta är inget nytt synsätt. Att en fosterskada är ett synnerligt skäl har gällt sedan vår nuvarande abortlag infördes [SOU 1983:31. Familjeplanering och abort. Betänkande av 1980 års abortkommitté]. Genomgången av 1987 års abortärenden visade också att alla ärenden, utom ett, med fosterskadeindikation fått bifall. I detta sammanhang kan det vara viktigt att understryka att samtliga dessa graviditeter har varit önskade och att frågan om abort blev aktuell först när fosterskadan konstaterades. Det är här viktigt att man på abortmottagningen ger paret en så allsidig beskrivning som möjligt av fosterskadans natur så att paret kan fatta ett väl underbyggt beslut.
Både det totala antalet ansökningar och andelen abortansökningar som beviljades av övervägande psykosociala skäl var lägre 2002 än 1987. Bedömningen av dessa ärenden var dock densamma i och med att knappt 70 procent av dessa ansökningar beviljades båda åren. Av alla ansökningar 1987 beviljades 75 procent, medan motsvarande siffra för 2002 var 85 procent. Detta skall dock inte tolkas så att bedömningen av synnerliga skäl blivit mer liberal med tiden, utan ökningen kan förklaras med den ökade andelen fosterskador, som ju praktiskt taget alltid leder till att abortansökan beviljas.

Förbättrad fosterdiagnostik ger förändrad statistik. Genomgången av 2002 års ärenden visar att Rättsliga rådet konsekvent tillämpat graviditetsvecka 22+0 som övre gräns för abort, dvs som »livsduglighetsgräns«. I de fall där abortansökan beviljats efter denna tidsgräns har den medicinska utredning som bifogas ansökan visat att fostret varit så svårt skadat att skadan inte bedömdes vara förenlig med liv utanför livmodern. Denna bedömning sker lokalt, och som regel har systemet med »second opinion« tillämpats om inte skadans art varit uppenbar, tex vid akrani. När indikationen för graviditetsavbrytande är fara för kvinnans liv och hälsa kan beslut om avbrytande (dvs igångsättning av förlossning, där fostret omhändertas av barnläkare) som regel tas utan Rättsliga rådets hörande om tiden inte tillåter det. Så torde ske i de flesta fall där svår sjukdom hos modern och/eller svåra graviditetskomplikationer kräver att graviditeten måste avslutas.
Den ökande andelen fosterskador bland abortsökande avspeglar framför allt en bättre fosterdiagnostik. Av Socialstyrelsens missbildningsstatistik framgår att antalet rapporterade fosterskador ökat sedan 1999, vilket främst beror på ändrade rapporteringsrutiner och inte på att det faktiska antalet fosterskador ökat. Möjligen bidrar också stigande ålder hos mödrarna till ökningen.
Orsaken till att 268 abortansökningar beviljades men, enligt Socialstyrelsens statistik, endast 232 aborter verkställdes kan vara att det i den centrala abortstatistiken saknas uppgift om graviditetslängd för 115 kvinnor, av vilka några kan ha omfattat kvinnor med graviditetslängd längre än 18+0. En annan orsak kan vara att några kvinnor valt att avstå från abort trots att de fått Rättsliga rådets tillstånd.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.