Inom geriatrik och äldrevård framförs ibland argumentet att det viktiga inte är att »ställa en diagnos« utan att bedöma och stödja olika funktioner. Detta synsätt kan tolkas så att efter en viss ålder blir det viktigare med analys av olika helkroppsfunktioner/integrerade funktioner (tex förmåga att gå, klara ADL [aktiviteter i dagligt liv], social interaktion) snarare än att analysera struktur och funktion i enskilda organ (tex hjärt-, lung- och tarmfunktion) och system (tex blodtryck, kroppssammansättning, energiomsättning, vätskebalans/syra–bastillstånd).
Starka skäl talar dock för att hälsoproblem bör analyseras på flera nivåer parallellt. Här föreslås problemanalys på tre nivåer: organ-, system- och helhetsnivå (helkroppsnivå, organismnivå).
Som exempel kan tas hälsoproblemet kronisk hjärtsvikt. Symtomen vid hjärtsvikt är ospecifika och kan också förekomma vid en rad andra sjukdomar [1], tex trötthet, uttröttbarhet, andfåddhet, nykturi och svullnad i benen. Vid bedömningen av hjärtsvikt behövs analys på bla:
Organnivå (hjärta: hjärtstorlek, pumpförmåga, hjärtrytm, klaff-funktion, eventuell syrebrist i hjärtmuskeln etc).
Systemnivå (hjärta/kärl och lungor: blodtryck i vila och arbete samt i olika kroppsställningar [ortostatism], tecken till forward- eller backward failure för respektive hjärthalva, perifer syresättning etc).
Helhetsnivå/individnivå (påverkan på gång- och arbetsförmåga, nattsömn, sinnesstämning, social interaktion etc).

Liknande flernivåanalys är nödvändig vid alla sjukdomar och skador, men den blir självfallet mer komplicerad ju fler hälsoproblem på olika nivåer som föreligger samtidigt. Fokuseringen på en kombinerad analys av organ–system–helhet utmärker generalistinriktade specialiteter som allmänmedicin, allmän internmedicin och geriatrik, till skillnad från organinriktade specialiteter, tex kardiologi, hematologi eller urologi, som givetvis koncentrerar sig på respektive organområde. Geriatriken intar en särställning bland generalistspecialiteterna, eftersom den är särskilt inriktad på äldre personer med komplexa och snabbt föränderliga hälsoproblem som kräver en särskilt omsorgsfull analysprocess.
Dagens äldrevård är uppsplittrad på flera sätt, tex på olika huvudmän, vårdnivåer, specialiteter och yrkesgrupper [2, 3]. Splittringen och det utpräglade vårdgivarperspektivet i den rådande äldrevårdsorganisationen gör att det ofta är svårt att ta ställning till om behandlingsåtgärder verkligen leder till avsedd effekt över tid.
I denna artikel ges förslag till en integrerad analysprocess betecknad DBU-metoden (diagnostik, behandling, uppföljning). Tabell I anger ett antal ord som är synonymer till eller har likartad betydelse som dessa tre ord. I Tabell I anges även ett antal ord som avser vårdtagarna inom äldrevården; i denna artikel används genomgående ordet »patient«. Kärt barn har som synes många namn, och mångfalden av ord/begrepp kan ibland försvåra analysprocessen.
Det bör betonas att det inte räcker med en aldrig så stringent analysprocess i klinisk praxis – DBU-metoden behöver därför givetvis kompletteras med klinisk erfarenhet, omdöme och förmåga till empati.


DBU-metoden: Diagnostik
Anamnes (symtomlista, subjektiva hälsoproblem). Äldre personer har ofta en rad samtidiga subjektiva hälsoproblem (symtom, krämpor, lidanden), vilka bör sammanställas i symtomlistor, eftersom de självupplevda problemen (art och grad) bör stå i fokus vad gäller värdering av behandlingseffekt(er) över tid.
I vår kliniska forskning kring multisjuka, »bräckliga« äldre personer har nästan alla patienter mellan 10 och 20 olika subjektiva hälsoproblem samtidigt. Som exempel anges längst till vänster i Tabell II en aktuell symtomlista med 16 olika symtom (A–P) hos en 85-årig kvinna.

Utredning (objektiva undersökningar). Äldre personer har ofta en rad patologiska eller avvikande fynd vid olika slags undersökningar som status presens (kroppsundersökning), laboratorieprov, röntgen, ultraljud, EKG, cytologi/histologi, skattningsskalor, funktionstest etc. Under rubriken »Objektiva undersökningsfynd« i Tabell II illustreras totalt 19 patologiska fynd avseende två undersökningsmetoder (status presens och blodprov) hos en 85-årig kvinna.
Sambandet mellan subjektiva hälsoproblem och objektiva undersökningsfynd är inte alltid entydigt. Figur 1 illustrerar det stora antalet potentiella samband mellan dem och därmed komplexiteten i den kliniska analysen.

Diagnos (integrerad bedömning). Patientens samlade symtom och objektiva undersökningsfynd leder till en integrerad klinisk bedömning (»aktuell klinisk problemlista«). Denna bedömning bör alltid betraktas som en provisorisk (preliminär) beskrivning av patientens tillstånd, där kompletterande information om patienten inkluderande observation av det kliniska förloppet kan påverka bedömningens validitet.

Analysmatris.
Frågan är hur den diagnostiska processen bör bedrivas och resultatet beskrivas för att bli så pedagogiskt som möjligt och kunna användas såväl i den kliniska analysen av olika patofysiologiska samband och av olika behandlingseffekter som i kommunikations- och undervisningssammanhang med patienten, närstående, vårdpersonal, studenter etc.
I den högra delen av Tabell II ges ett förslag till hur den kliniska analysen av den ovan nämnda 85-åriga kvinnan kan sammanfattas i en bedömning, som kategoriseras i en diagnostik med fem olika delar: organ-, system-, funktions- och symtomdiagnoser samt misstänkta läkemedelsbiverkningar. De fem diagnoskategorierna är inte helt separata, utan många hänger ihop i en komplex väv som ofta kompliceras ytterligare av tex sociala, psykologiska, etiska problem.
De olika diagnoserna under rubriken »Bedömning« kan underbyggas (se Tabell II) genom att man efter diagnosen anger de symtom (A–P) respektive objektiva undersökningsfynd (1–19) som är potentiellt hänförbara till diagnosen i fråga. Som exempel kan tas organdiagnosen »hjärtsvikt«. Denna diagnos kan i en första analysomgång potentiellt kopplas till symtomet A och undersökningsfynden 1, 2, 3 och 7. På motsvarande sätt kan funktionsdiagnosen »muskelsvaghet« potentiellt kopplas till symtomen A och H och fynden 5, 12, 13, 14 och 15.
En dylik matris illustrerar den samlade aktuella multisjukligheten (komorbiditeten) och ger förutsättningar för en integrerad analys. Fördelen med denna analysmodell kan illustreras med systemdiagnosen »hypertoni« som ofta (men långtifrån alltid) anges med eget diagnosnummer i epikriser (slutanteckningar från sluten vård). Hypertoni är ju vanligen en symtomfri riskfaktor för ohälsa. Den kan motsvara allt från å ena sidan isolerad systolisk, diastolisk eller kombinerad hypertoni till å andra sidan att vara kombinerad med sannolika organkomplikationer av olika art och grad, tex hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, njursvikt, perifer cirkulationssvikt i benen etc. Med en redovisning enligt Tabell II kan man snabbt få en överblick över detta problem.
En annan fördel med denna analysmodell är att man direkt kan ange alla misstänkta läkemedelsbiverkningar på symtomlistan i en särskild kolumn, inte bara livshotande eller »nya« (vilka enligt biverkningskapitlet i Fass skall rapporteras) utan även »banala« [4], och löpande ha överblick över dem i den kliniska analysen (denna del kan enkelt automatiseras via dator). En dylik löpande analys över potentiella läkemedelsbiverkningar är särskilt väsentlig hos äldre personer, eftersom deras symtomlistor ofta överensstämmer med ett flertal potentiella läkemedelsbiverkningar enligt Fass.


DBU-metoden: Behandling
Den integrerade bedömningen ligger till grund för ett samordnat behandlingsprogram där alla olika pågående behandlingar om möjligt bör understödja (i vart fall inte motverka) varandra. Som exempel kan nämnas att en ordination av ett fysiskt träningsprogram till en äldre person inte bör göras utan kännedom om individens hjärt-, kärl- och lungfunktion, vätske- och elektrolytbalans, nutritionstillstånd, träningstillstånd samt motivationsnivå, dessutom bör en plan göras för hur effekterna skall utvärderas.
Trots att det råder stor brist på vetenskapligt underlag när det gäller behandling av personer över 65 års ålder [2] ordineras äldre personer ofta särskilt många olika behandlingsmetoder. Som exempel kan nämnas en inventering från Socialstyrelsen 1999 [5], som visade att personer i åldern 75 år och äldre i genomsnitt behandlades med fem olika läkemedel per person; variationen var stor, 0–25 läkemedel per person. Utöver läkemedel förekommer även en rad andra behandlingsmetoder hos äldre, tex nutrition, fysisk träning, hjälpmedel, sårvård, fotvård, tandvård, kirurgi etc.
Äldre personer ordineras således ofta multipla behandlingar, och det är viktigt att dessa behandlingar, inom både sjukvård och omsorg, alltid sammanställs i form av strukturerade behandlingsprogram som går att utvärdera och där alla aktuella behandlingsmetoder anges med tydliga specifikationer vad beträffar behandlingstyp, dosering och behandlingstid. Tabell III illustrerar ett dylikt integrerat behandlingsprogram med angivande av behandlingsmetod och specifikation på två nivåer hos en 85-årig multisjuk kvinna. Totalt omfattade programmet 10 olika behandlingsmetoder med 29 olika behandlingsdelkomponenter. Om man betraktar endast läkemedel som »behandling« kommer man inte bara att mycket kraftigt underskatta antalet olika behandlingsåtgärder som pågår inom äldrevården, utan även riskera att vissa åtgärder inte optimalt understödjer varandra.
I den reguljära hälso- och sjukvården är det ofta bara behandlingsmetoden »läkemedel« som specificeras så tydligt (preparat, styrka, dosering) att det finns förutsättningar för en kritisk analys av effekter över tid. I elektivt (icke-akut) läge föreligger dock ofta en rad oklarheter även för läkemedelsbehandlingen, vilket försvårar den centrala effektanalysen:
Vilka specifika indikationer gäller för varje enskilt ordinerat läkemedel?
Hur länge har behandlingen med respektive läkemedel pågått?
Hur följer patienten ordinationen (ordinationsföljsamhet)?
När, hur och varför har behandlingen modifierats över tid?
Ger patientens aktuella symtomlista misstanke om biverkningar, såväl allvarliga som »banala« [4]?

Andra behandlingsmetoder än läkemedel har inte samma »ordinationsstatus«, varför det ofta är svårt att uppfatta dem som ingående i patientens behandlingsprogram och därmed löpande kritiskt granska också deras effekter.


DBU-metoden: Uppföljning
Syftet med hälso- och sjukvård är att förhindra att ohälsa uppkommer respektive att reducera uppkomna subjektiva och objektiva hälsoproblem. Därmed blir den systematiska, kritiskt granskande uppföljningen av vidtagna behandlingsåtgärder visavi definierade hälsoproblem en central fråga för hela verksamheten. Det är därför svårförståeligt att de ansvariga för hälso- och sjukvården ägnat så lite intresse och kraft åt att skapa strukturer som möjliggör just en kvalificerad effektanalys i elektivt (icke-akut) skede. Tvärtom, en ofta kritiserad del av hälso- och sjukvården är det bristande sammanhanget i olika handläggningar och att man ofta inte vet vilka specifika resultat som uppnås på individnivå [6].
Uppföljningen bör i princip motsvara en regelbundet upprepad diagnostisk process för att undersöka om hälsotillståndet förändrats efter det vidtagna behandlingsprogrammet och huruvida eventuella förändringar kan knytas till ordinerade behandlingsmetoder eller om de är uttryck för tex varierande naturalförlopp.
Analys av multisjuka, äldre personer med komplexa hälsoproblem kräver inte en ändrad fokusering från att »ställa diagnos« till att »stödja funktioner«. Det är uppenbart att det behövs både–och. Varför skulle behovet av bedömning av tex hjärtats funktion och effekten av hjärtsviktsbehandling minska bara för att en person blivit 80 år, behandlas med bla fyra olika hjärtläkemedel och utöver hjärtsjukdom även drabbats av ett antal andra samtidiga hälsoproblem?


Klinisk forskning kontra klinisk reguljär verksamhet
Den beskrivna DBU-metoden utgår från att praktisk hälso- och sjukvård i princip motsvarar klinisk behandlingsforskning (tex kliniska läkemedelsprövningar). Skillnaden ligger i att man i forskningssammanhang arbetar mer systematiskt med standardiserade metoder och tillämpar en mer omfattande datainsamling vid varje bedömningstidpunkt (baslinjeundersökning respektive uppföljningar). Reguljär klinisk verksamhet måste ofta förlita sig på en mer begränsad informationsmängd om patienterna. Dock bör framhållas att det även vid reguljär klinisk äldrevård samlas in en mängd mätdata och annan information om patienterna från olika yrkesgrupper inom vård och omsorg – men att materialet i regel inte sammanställs så att det blir möjligt att göra en systematisk, integrerad kritisk effektanalys över tid.


Vårdorganisation anpassad för äldre
Dagens svenska äldrevård har en mängd systemfel som på olika sätt direkt försvårar och motverkar en kvalificerad klinisk analys över tid [7]. Många av bristerna beror till stor del på att vårdens struktur och organisation inte är fokuserad på att kritiskt granska förlopp och effekter av olika vidtagna behandlingsåtgärder. I stället är den styrd efter olika vårdgivarfrågor, tex vårdnivåer (primärvård, sluten vård), specialiteter, kliniker, yrkesgrupper etc, och följdriktigt utvärderas därför sådant som vårdtider, personaltäthet, vårdkostnader, kvalitetsindikatorer (tex antal patienter som utvecklar vissa kvalitetsindikatorproblem som trycksår och fallskador), andel korrekt levererade läkemedelsordinationer etc. Dessa fakta på gruppnivå är givetvis viktiga, men de är sekundära och får aldrig ersätta en av de primära kvalitetsfaktorerna inom äldrevården – en kvalificerad analys och kritisk granskning av effekten av alla pågående behandlingsmetoder över tid hos enskilda äldre individer.

Äldrevårdscentral. De problem som tas upp i denna artikel diskuteras närmare i den nyligen publicerade boken »Multisjuklighet hos äldre« [7]. Där lämnas ett utförligt förslag till en ny typ av vårdorganisation – »äldrevårdscentral« – som är anpassad för äldre. I korthet är syftet med denna organisation
att flytta fokus i hela verksamheten från vårdgivare till vårdtagare,
att flytta fokus inom geriatrik och äldrevård från sluten vård på sjukhus till öppen vård i primärvården (med adekvat tillgång till sluten vård),
att utveckla en ny, problembaserad journal för regelbundet upprepad, kritisk granskning av behandlingseffekter. Dagens »dagboksliknande« registrering av journaldata kan därmed utvecklas till en integrerad »pedagogisk kommunikationsmetod« fokuserad på grafisk förloppsanalys,
att betona den pedagogiska processen i hela verksamheten dels genom att ombesörja att all personal har adekvat grundutbildning och strukturerad fortbildning i geriatrik, dels genom det nya journalsystemet, som är uppbyggt för att ge en överskådlig och begriplig bild av förloppet av de äldre vårdtagarnas hälsoproblem,
att skapa goda förutsättningar för klinisk forskning, särskilt behandlingsforskning, inom ramen för den reguljära äldrevårdsverksamheten.

Målgruppen för äldrevårdscentral kan vara
äldre personer över 65 år som själva önskar tillhöra en samlad organisation för integrerad hälso- och sjukvård med fokus på riskfaktorprofilanalys och prevention av ohälsa,
personer över 75 års ålder, med samma uppläggning som punkten ovan,
personer över 75 års ålder med komplexa hälsoproblem och dessutom betydande nedsättning av fysisk och/eller mental funktion med behov av ADL-stöd.

För alla patienter som vill lista sig vid äldrevårdscentral upprättas samlade symtomlistor, aktuella kliniska problemlistor och integrerade behandlingsprogram enligt ovanstående beskrivning.
I visionen om denna vårdorganisation ingår att erbjuda målgruppen både öppen och sluten vård. Tyngdpunkten ligger på öppen vård på äldrevårdscentralens öppna mottagning eller i bostaden. Därtill kan denna typ av vårdcentral erbjuda sluten vård för tex observation/utredning, rehydrering, blodtransfusion, förberedelse för koloskopi eller andra undersökningar, vård efter fall med kontusionsvåld utan fraktur med behov av mobilisering och smärtlindring etc. Enklast kan detta ordnas genom att äldrevårdscentralen fritt får förfoga över olika existerande »slutenvårdsresurser« som korttidsplatser, växelvårdsplatser, avlastningsplatser, rehabiliteringsplatser etc som i stället betecknas samlat som äldrevårdscentralens vårdplatser. På vissa håll kan äldrevårdscentralens slutenvård ges vid närsjukhus, om möjligt av vårdcentralens egen personal. Äldrevårdscentralen handlägger inte »blåljusvård« (stroke, hjärtinfarkt, frakturer etc).
Äldrevårdscentralen bör ha egen fast anställd personal för nyckelgrupperna läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, dietist/nutritionist och arbetsterapeut, där alla har intresse för samt dokumenterad utbildning och strukturerad fortbildning i geriatrik. All personal bör rekryteras via öppen annonsering och anställas utifrån äldrevårdscentralens vision tolkad genom verksamhetsplan och individuella tjänstgöringsplaner. Utöver detta bör äldrevårdscentralen ha ett antal kontrakterade och lätt tillgängliga (via mobiltelefon, videotelefoni, e-post etc) konsulter, som har intresse för äldre personers hälsa och som delar äldrevårdscentralens vision. Exempel på dylika konsulter kan vara nefrolog, kardiolog, onkolog, algolog, psykiater, klinisk farmakolog, apotekare, tandläkare, kurator, fotvårdare etc beroende på behovet. Om möjligt bör kommunens biståndsbedömare vara anställda inom, eller åtminstone fysiskt placerade i, äldrevårdscentralen.
All personal dokumenterar i en gemensam journal, som i första hand är inriktad på vårdtagarnas problem (»vad?«), i andra på hand på »hur?« och »vem?«. Ett eller flera av patienternas olika mätdata (tex graderade symtom, laboratorieprov, funktionsskattningar, graderade kriteriediagnoser etc) kan selekteras valfritt och illustreras grafiskt över tid och ställas i relation till det integrerade behandlingsprogrammet vid olika analystidpunkter. Detta ger en överskådlig bild av förloppet av de olika hälsoproblemen.
Genom att journalen är konstruerad enligt DBU-modellen (se ovan) blir hela verksamheten vid en äldrevårdscentral automatiskt forskningsbar online, vilket innebär en angelägen och kraftig stimulans av klinisk behandlingsforskning inom äldrevården. Dessutom kan journalen användas online för verksamhetsuppföljning, kvalitetsutveckling, vårdutveckling etc.
Vid behov av inläggning på akutsjukhus är äldrevårdscentralens journal tillgänglig för akutsjukhuset genom en krypterad Internetlösning. Vid utskrivning från akutsjukhuset kvitterar äldrevårdscentralen omgående återtagandet av det medicinska vårdansvaret.
Den stora potentialen i organisationen med äldrevårdscentraler ligger i att dels samla ihop landstingets och kommunens äldrevård i en och samma vårdorganisation och låta den styras professionellt utgående från vårdtagarnas hälsoproblem, dels på ett enkelt och överskådligt sätt kunna redovisa komplexa hälsoproblem och analysera hur de utvecklas, inkluderande analys av effekten av behandlingsåtgärder för enskilda patienter.
En äldrevårdscentral utformad enligt denna modell har stora möjligheter att lösa många av problemen inom dagens svenska äldrevård – till gagn för dagens och morgondagens pensionärer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.






Figur 1. Potentiella samband mellan patientens symtom (A–P) och objektiva undersökningsfynd (1–15 = fynd vid kroppsundersökning; 16–19 patologiska blodprov), se även Tabell II. Varje punkt i figuren definieras således genom kombinationen av en bokstav och en siffra och indikerar därmed ett potentiellt samband mellan patientens symtom och fynd.