Flera undersökningar har visat att kvinnor som sökt på olika mottagningar för långvariga smärttillstånd ofta har varit utsatta för våld eller övergrepp tidigare [1-6]. Det fåtal studier som även inkluderat män har visat liknande resultat [7, 8]. Få populationsbaserade undersökningar har studerat smärta eller sjuklighet hos kvinnor eller män som utsatts för våld, och dessa har oftast haft en begränsad frågeställning eller studerat en begränsad åldersgrupp [9-14].
I undersökningen »Slagen dam« uppges att nästan varannan kvinna (46 procent) efter 15-årsdagen utsatts för våld av en man och att 22 procent utsatts för våld under det senaste året [12]. Dessa siffror stämmer med vad man funnit i andra studier, även från andra länder [10, 15, 16]. Statistiska centralbyrån (SCB) har sedan 1978 gjort upprepade intervjuundersökningar om förekomsten av våld eller hot om våld hos både män och kvinnor. En markant ökning har noterats från början av 1990-talet, och under 2000–2001 hade 7,6 procent av befolkningen utsatts för våld eller hot om våld [17]. Unga kvinnor och män var generellt mer utsatta. Efter 25 års ålder var kvinnor mer utsatta än män.
Skillnaden i förekomst av våld i olika studier beror sannolikt huvudsakligen på hur frågorna om våld eller hot har ställts. I »Slagen dam« är frågorna formulerade konkret och grupperade »stegvis« i en ordning som följer kvinnans relation till gärningsmannen, tex: »Har mannen slagit dig med knytnäven, eller med något hårt föremål, eller sparkat dig?« I SCBs undersökning har den intervjuade fått svara på om hon/han blivit utsatt för våld som lett till skador som krävt läkarbesök eller som lett till synliga märken som inte krävt läkarbesök, alternativt som inte orsakat synliga märken eller kroppsskada.
De flesta landsting i Sverige har under de senaste 5–10 åren genomfört enkätundersökningar om hälsoförhållanden och levnadsvanor, för att planera och följa upp landstingens folkhälsoarbete [18]. Under 1997 utfördes den gemensamma befolkningsundersökningen »Liv och hälsa« i de fyra norrländska landstingen Jämtland, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten. I enkäten ingick ett par frågor om fysiskt våld och hot om våld. Syftet med denna artikel är att redovisa samband mellan rapporterat fysiskt våld eller hot om våld och rapporterad hälsa bland de kvinnor och män som besvarade befolkningsenkäten 1997.


Material och metod
Enkäten »Liv och hälsa« skickades ut till 22418 kvinnor och män över 18 års ålder i de fyra Norrlandslandstingen 1997. Våld och hot var vanligast i åldern 18–44 år, och denna åldersgrupp valdes ut för vidare analys. Sammanlagt 3028 kvinnor och 2720 män ingick i analysen. Enligt den tekniska rapporten var svarsfrekvensen totalt 62 procent för åldersgruppen 18–44 år [18].
Enkäten innehöll ett 70-tal frågor om bla hälsa, boende och arbete, och den finns publicerad på bla Landstinget Västernorrlands webbplats [18]. Fyra frågor berörde upplevd hälsa och fem vård- och läkemedelskonsumtion. Under rubriken »trygghet« fanns två frågor om våld och hot om våld (Fakta). Det interna bortfallet för frågorna om hot och våld var 1,2 procent. För bedömning av den ekonomiska förmågan ställdes frågan: »Om du plötsligt skulle hamna i en oförutsedd situation, där du på en vecka måste skaffa fram 14000 kronor, skulle du klara det?«

Statistiska analyser. Urvalet var stratifierat så att små kommuner och åldersgruppen 18–24 år fick proportionellt större urval än stora kommuner och övriga åldersgrupper. För att justera för detta urvalsförfarande »viktades« svaren [18]. Bivariat logistisk regression användes för att analysera samband mellan förekomst av våld/hot om våld och olika hälsoutfall. För att analysera om sambandet mellan våld/hot om våld och hälsoutfall kvarstod efter kontroll för socioekonomiska variabler och rökning användes multivariat logistisk regression. Fishers exakta test användes för signifikanstestning.


Resultat
Av dem som utsatts för våld hade totalt 3,7 procent av kvinnorna och 6,2 procent av männen sökt läkare eller tandläkare på grund av kroppsskada. För 18–29-åringarna var motsvarande siffror 7,8 och 8,9 procent.
Figur 2 visar var våldet ägt rum. Den enskilt farligaste platsen för kvinnan var hemmet, medan mannen huvudsakligen utsattes för våld eller hot på arbetsplatsen, restaurang/dansställe eller någon allmän plats.
I Tabell I redovisas sambandet mellan socioekonomiska variabler och rökning och rapportering om våld/hot om våld. För kvinnor var risken att bli utsatt för våld/hot störst bland dem som var ensamstående med barn – i gruppen 18–29 år uppgav 26 procent att de utsatts för våld eller hot om våld under senaste året. Kort utbildning och dålig ekonomisk förmåga samvarierade med hög risk för att bli utsatt för våld/hot. För män syntes de sociala variablerna ha mindre betydelse – viktigast var civilståndet där ensamstående män utan barn var mest utsatta.
I Tabell II visas svaren på frågor om hälsotillstånd i relation till uppgifter om fysiskt våld eller hot om våld. Framför allt kvinnor som utsatts för våld/hot rapporterade en väsentligt ökad ohälsa. Efter kontroll med multivariat logistisk regression för socioekonomiska faktorer och rökning (Tabell I) kvarstod den förhöjda risken för ohälsa för dem som utsatts för våld/hot, men skillnaden mellan män och kvinnor hade minskat (Tabell III). Risken för oro/ångest hade ökat markant för kvinnor i åldern 30–44 år och var 29 gånger vanligare hos dem som utsatts för våld/hot än hos dem som inte utsatts.
I Figur 3 redovisas bruket av olika läkemedel eller preparat som den som besvarade enkäten använt under de senaste två veckorna. Både kvinnor och män som uppgivit att de utsatts för våld/hot hade använt signifikant fler preparat ur de flesta preparatgrupper än de som inte utsatts, tex hostmedicin, astmamedicin, vitaminer, smärtstillande medel med eller utan recept, magsårsmedicin, sömnmedel och naturläkemedel.
Trots att kvinnor och män som utsatts för våld/hot sökt läkare oftare än andra kvinnor och män, uppgav de att de oftare än andra haft behov av läkarvård men inte sökt (Tabell IV).


Diskussion
Denna populationsbaserade undersökning har visat att det finns ett starkt samband mellan fysiskt våld/hot om våld och ohälsa hos både kvinnor och män. Sambanden kvarstår även efter kontroll för olika socioekonomiska bakgrundsfaktorer och rökning, vilket, så vitt vi vet, inte tidigare visats. Det finns en klart ökad risk för ökad smärta, oro och ångest, men även för kanske mer oväntade symtom eller besvär som långvarig sjukdom eller handikapp och förkylning/influensa.
På grund av frågekonstruktionen har det tyvärr inte gått att analysera alkoholbruket bland dem som besvarade enkäten. Men varken i »Slagen dam« eller i två stora amerikanska fall–kontrollstudier fann man något samband mellan våld mot kvinnan och hennes alkoholbruk, men däremot med förövarens [12, 19]. I SCBs regelbundet återkommande undersökningar saknas uppgifter om alkoholkonsumtion hos dem som utsatts för våld, liksom i andra studier av sambandet mellan våld och hälsa [10, 11, 17 , 20-22]. Många anar nog ett samband mellan risken för våld/hot och alkoholbruk, framför allt hos unga män, men vi har inte kunnat finna några referenser som bekräftat detta.
Oddskvoterna varierar delvis mycket mellan olika åldersgrupper, med bla en mycket hög justerad oddskvot för ängslan, oro, ångest för kvinnor i åldern 30–44 år (Tabell III). Det finns flera tänkbara förklaringar till detta, men antalet kvinnor som utsatts för våld/hot i denna åldersgrupp är i vår undersökning för litet för att tillåta ytterligare analyser av bla olika undergrupper.

Orsak och verkan? Vårt huvudsakliga syfte med denna undersökning var att visa de samband som finns mellan våld/hot och hälsa för både män och kvinnor. Eftersom det är en tvärsnittsstudie kan vi inte med säkerhet avgöra vad som är orsak och verkan. För det krävs en prospektiv studie. Vi, liksom flertalet forskare inom området [4, 5, 10, 11, 14, 19, 22-24], bedömer det som sannolikt att det är våldet/hotet som påverkar hälsan och inte den dåliga hälsan som ger ökad förekomst av våld/hot. I fortsatta större studier – möjligen även i en prospektiv studie – ämnar vi gå vidare i analyserna.
Vad kan det finnas för orsak till det starka sambandet mellan våld/hot om våld och ökad smärta/allmänt ökad sjuklighet – förutom de rent fysiska effekterna av våldet? Än så länge finns bara hypoteser. Linton och medarbetare i Örebro har i ett par artiklar diskuterat huruvida våld eller hot om våld skulle kunna förändra upplevelsen av smärta och förmågan att hantera smärta [20, 24]. Andra har föreslagit att den sämre hälsan sannolikt beror på en ökad tendens till somatisering [4]. I en artikel i Lancet spekulerar Campell över om ökad stress, eller dålig psykisk hälsa, skulle kunna påverka immunsystemet och att det skulle kunna vara en orsak till det försämrade hälsoutfallet [19]. Flera tidigare studier har visat att olika typer av stress kan påverka både immunsystemet och hälsan [25-27].
Förekomsten av fysiskt våld och hot om våld i Norrlandslandstingens undersökning från 1997 är något lägre än vad som redovisats i SCBs undersökning för hela Sverige samma år [17]. Frågorna om våld och hot är ungefär likadant ställda, och den lägre förekomsten i Norrlandsundersökningen förklaras förmodligen av att sannolikheten att bli utsatt för våld och hot enligt SCB är lägre i »den norra tätbygden« och högre bland andra generationens invandrare, som är färre i Norrland än i södra Sverige. Högre förekomst av våld rapporteras också i allmänhet i de undersökningar där man använt konkreta frågor om våld eller hot, tex: »Har någon slagit till dig, slagit dig med ett hårt föremål eller sparkat dig?« [12, 15, 16, 20, 28]. Det är därför sannolikt att förekomsten av våld/hot om våld snarare är underskattad än överskattad i vår studie.

Våga fråga. Landstingens uttalade målsättning med de stora folkhälsoundersökningarna, som genomförs både lokalt och på riksplanet, är att kunna planera och följa upp landstingens folkhälsoarbete [18]. Man har flera gånger diskuterat om enkäterna verkligen skall innehålla frågor om våld och hot, eftersom det har ifrågasatts om dessa frågor har med folkhälsan att göra, och 2003 togs dessa frågor bort i de fyra Norrlandslandstingens nya folkhälsoenkät.
Våra data visar att hälsan påverkas på flera olika sätt, och vi bedömer att det är viktigt att frågor om våld och hot tas med i enkäterna även fortsättningsvis. Möjligen kan man diskutera om frågornas formulering kunde förbättras.
Flera studier har visat att en kvinna oftast inte spontant tar upp att hon tidigare utsatts för övergrepp när hon söker sjukvården, men att de flesta kvinnor uppskattar om de blir tillfrågade om det [5, 10, 16, 29, 30]. Hamberg och medarbetare påpekar dock att det ofta är med stor vånda som kvinnorna berättar om våldet [5].
Vår undersökning visar att både kvinnor och män som utsatts för våld/hot oftare sökt läkare än de som inte varit utsatta – de har också oftare haft behov av läkarvård men inte sökt läkare, kvinnor i åldern 30–44 år hade en oddskvot på 6,9. Detta kan möjligen tolkas som att de inte vågar ta upp vad som hänt dem, eller inte tror att de ska få någon hjälp, och därför inte söker hjälp i den utsträckning som de själva bedömer att de skulle behöva.
Flera författare har under senare år diskuterat, och även förespråkat, att frågor om våld, hot och övergrepp bör ingå i samtalen med patienter [1, 5, 9, 10, 30-33]. Dessa artiklar har handlat om kvinnor och våld, men våra data visar att minst lika många män utsatts för våld och att våldet kan påverka hälsan för såväl kvinnor som män.
Sammantaget är förekomsten av våld och hot om våld hög, framför allt bland unga människor, och det leder ofta till en klart ökad risk för sämre hälsa och ökad sjukvårdskonsumtion. Är det dags att vi på allvar överväger att oftare ta upp frågor om våld, hot eller övergrepp med våra patienter? För det behövs vilja, mod och kunskap. Vilja och mod för att våga fråga och våga lyssna på patienterna. Kunskap för att veta hur vi skall fråga och hur vi bäst ska hantera den information vi får.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Frågor om våld eller hot om våld

1. »Har du någon gång under de 12 senaste månaderna blivit utsatt för fysiskt våld?« följdfråga a: »Var hände detta?« följdfråga b: »Gav någon av händelserna en sådan kroppsskada att du måste söka läkare eller tandläkare?« 2. »Har du (därutöver) någon gång de 12 senaste månaderna blivit utsatt för hot om våld som du upplevde så allvarligt att du blev rädd?«

Figur 1. Andel kvinnor och män som rapporterat våld/hot om våld fördelad på ålder.



Figur 2. Platser där de svarande uppgivit att de blivit utsatta för våld. Mer än ett svar har kunnat anges. Andel för kvinnor respektive män.



Figur 3. Genomsnittlig läkemedelsförbrukning under de senaste 2 veckorna fördelad på dem som utsatts för våld och dem som inte utsatts för våld. Skillnaden mellan grupperna är signifikant (P<0,001) med Fishers exakta test för kvinnor och män i båda åldersgrupperna.