När det krävs god åtkomst till bukhålan står valet mellan ett medellinjesnitt och ett stort tvärsnitt. Den lokala traditionen eller den aktuella situationen kan påverka valet av snitt. Ofta sker tex akut aortakirurgi via ett medellinjesnitt, medan tvärsnitt ibland används vid elektiv kirurgi. Uppfattningen att frekvensen av postoperativa komplikationer skiljer sig åt mellan medellinje- och tvärsnitt kan också påverka valet av buksnitt.
Litteraturen inom området är inte helt lättöverskådlig och dessutom ibland vilseledande. Det kan därför finnas anledning att försöka presentera vad som finns dokumenterat och diskutera kring detta.


Anatomi och fysiologi
Ett medellinjesnitt är anatomiskt så till vida att inga stora nerver, muskler eller kärl behöver delas, och teoretiskt innebär det mindre risk för neuralgiska besvär eller funktionsbortfall i bukväggen. Eftersom samtliga dessa strukturer måste delas med ett tvärsnitt blöder detta mera än ett medellinjesnitt [1]. Ett tvärsnitt tar av samma anledning också längre tid att öppna och sluta än ett medellinjesnitt [1-5].
Muskelfibrernas riktning i bukväggen är sådan att den kraft som tenderar att separera sårkanterna blir större i ett medellinjesnitt. Det krävs således större kraft för att föra samman sårkanterna i ett medellinjesnitt än i ett tvärsnitt [6, 7]. Av detta kan man dock inte dra några slutsatser vad gäller frekvensen av sårruptur eller ärrbråck. Vävnadens suturbärande styrka är nämligen inte densamma vid olika buksnitt, och i ett medellinjesnitt är styrkan i det suturerade såret större än i ett tvärsnitt [8-11].
Konsekvenserna av att dela bukväggens nerver, kärl och muskler är till stor del ett outforskat område. Kliniska undersökningar talar dock för att både nervskador och funktionsbortfall i bukväggen ökar om man använder ett tvärsnitt. Postoperativa neuralgiska besvär vid laterala snitt är helt klart en realitet [12]. Vi vet att även begränsade tvärsnitt har påvisbara effekter på bukväggens funktion [13].
B Balogh från Wien presenterade vid en internationell kongress (European Hernia Society) 2002 i Amsterdam resultat från forskargruppens undersökningar av bukväggens funktion efter stora tvärsnitt. Tyvärr är resultaten ännu inte publicerade, men de visade tydliga skillnader mellan medellinje- och tvärsnitt. Nedom ett stort tvärsnitt föreligger sensibilitetsbortfall och uttalad muskelpares, med muskelatrofi och funktionsbortfall som följd.


Smärta och lungfunktion
Vissa skillnader finns mellan tvärsnitt och medellinjesnitt när det gäller postoperativ smärta. Den postoperativa smärtan är mera uttalad vid gallkirurgi om kirurgin sker via ett medellinjesnitt än via ett subkostalt snitt [2, 14, 15]. Huruvida lägre grad av smärta efter ett subkostalt snitt beror på lägre tension i såret eller tex på att de sensoriska nerverna delats är inte klarlagt. Däremot innebär aortakirurgi via tvärsnitt samma grad av postoperativ smärta som om den sker via medellinjesnitt [5].
Det är okänt om frekvensen av komplikationer vid aortakirurgi ökar då möjligheten till kollateral cirkulation via epigastrica-kärlen utesluts när dessa delas med ett tvärsnitt.
Flera studier har visat att andningsfunktionen är mer nedsatt och frekvensen lungkomplikationer högre efter medellinjesnitt än efter tvärsnitt [2, 4, 15-19]. Som förklaring anges ofta att den mindre uttalade smärtan vid tvärsnitt underlättar andningen, trots att sambandet mellan typ av snitt och smärta egentligen är dåligt underbyggt. Huruvida en bukväggspares nedom ett stort tvärsnitt underlättar andningen, och lungkomplikationerna därför minskar, är inte undersökt.
Viktigt att notera är också att de studier som jämför medellinjesnitt och tvärsnitt vad gäller postoperativ smärta är gjorda innan epidural bedövning började användas allmänt efter större bukoperationer. Om det finns en skillnad mellan olika typer av bukväggssnitt när epidural bedövning används postoperativt är inte klarlagt.
Eftersom ett tvärsnitt engagerar färre dermatom än ett medellinjesnitt kan det möjligen vara lättare att smärtstilla med epidural bedövning. Detta är en av anledningarna till att man i konceptet »fast track surgery« [H Kehlet, Hvidovre, Köpenhamn, pers medd] valt att använda tvärsnitt vid kolonkirurgi. Det finns dock inga studier som har visat att valet av bukväggssnitt är avgörande för resultaten.


Sårruptur och ärrbråck
Frekvensen av sårruptur har varit något högre i medellinjesnitt än i tvärsnitt i några studier [2, 20]. Problemet är dock att studierna oftast är retrospektiva eller inte har lyckats med en strikt randomisering. Man måste då alltid reservera sig för att man oftare använt medellinjesnitt vid akut kirurgi eller annan typ av kirurgi som är behäftad med ökad komplikationsfrekvens. Det finns egentligen bara en någorlunda väl randomiserad studie, och i den fann man ingen skillnad mellan medellinjesnitt och tvärsnitt vad gäller frekvensen av sårruptur [1].
Allt talar för att ärrbråck är lika vanligt i stora tvärsnitt som i medellinjesnitt [1, 2, 21-24]. Den enda studie som funnit en signifikant skillnad är en retrospektiv studie, där man fann en högre frekvens av ärrbråck när gallkirurgi skedde via ett medellinjesnitt än via ett subkostalt snitt [21].
I en relativt stor randomiserad studie fann man ingen skillnad i frekvensen av ärrbråck mellan medellinjesnitt och tvärsnitt [1]. I denna rapporterades att i gruppen av patienter som hade ett ärrbråck var sårinfektion vanligare hos dem som opererats via ett tvärsnitt [1]. Så som studien är presenterad kan man egentligen inte dra några slutsatser alls av detta, men det har tyvärr ibland förlett till helt felaktiga konklusioner. Således har denna studie, som lett till att man i en metaanalys, som annars innehåller alla viktiga referenser inom området, kommit att dra slutsatsen att medellinjesnitt är förenade med högre risk för ärrbråck än tvärsnitt [25]. Den skillnad man tyckte sig ha funnit beror dock på att man från denna studie inkluderade bara de patienter med ärrbråck som inte hade sårinfektion men räknade frekvensen ärrbråck i relation till hela materialet, dvs även patienter med sårinfektion som inte fick ärrbråck. Detta strider mot snart sagt alla vetenskapliga regler, och en korrekt hantering av siffrorna ger som resultat att en annan metaanalys visar att frekvensen ärrbråck är densamma med båda snitten [26].


Mycket talar för medellinjesnitt
En hel del talar således för att om kirurgin medger ett val mellan medellinje- och tvärsnitt bör man välja ett medellinjesnitt. Risken för postoperativ dysfunktion av bukväggen kan minskas utan att frekvensen av sårkomplikationer ökar. Huruvida det finns en skillnad i postoperativ smärta och lungfunktion när epidural bedövning används behöver klarläggas i en studie.
Ytterligare en faktor som talar för medellinjesnitt är att vi mycket exakt vet hur ett sådant snitt skall förslutas för att frekvensen av sårkomplikationer skall vara så låg som möjligt [27]. För tvärsnitt finns mycket lite av sådan kunskap dokumenterad. Flera viktiga principer för bukväggsförslutning, i syfte att undvika komplikationer, som konstaterats vid studier av medellinjesnitt är inte applicerbara på tvärsnitt. Vid tvärsnitt är det tex ofta svårt att inte ta med peritoneum i suturtaget. Det är omöjligt att inte ta muskulatur, och det är omöjligt att ta med bara aponeurosen, eftersom den saknas i en stor del av snittet. Små suturtag blir ogörliga då styrkan i suturbärande vävnad är liten.


Reparera ärrbråck svårare efter tvärsnitt
När ärrbråck väl har uppstått finns det betydande skillnader mellan olika typer av bukväggssnitt. Att reparera ärrbråck efter tvärsnitt erbjuder ofta svårigheter jämfört med ärrbråck efter medellinjesnitt. En nätplastik med onlay-teknik är direkt olämplig för ärrbråck lateralt i bukväggen. En nätplastik med sublay-teknik är tämligen enkel vid ett ärrbråck i medellinjen men erbjuder mer tekniska svårigheter lateralt i bukväggen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Tvärsnitt eller medellinjesnitt – det finns många faktorer att ta hänsyn till.