Får en laboratorieundersökning kallas vad som helst?

Varje år utförs hundratals miljoner laboratorieundersökningar i svensk sjukvård. Somliga är enkla att utföra, tex genom att doppa en testremsa i ett urinprov, andra mera komplicerade. Gemensamt för både enkla och komplicerade undersökningar är att resultaten och andra uppgifter från undersökningen alltid överförs i ett eller flera led från den som utför undersökningen (tex laboratoriet) till patientjournalen och den beställande klinikern och vidare till andra instanser inom sjukvården. Alla är naturligtvis medvetna om vikten av att själva resultatet (numeriskt eller annat resultat) av laboratorieundersökningen återges korrekt, medan man kanske inte alltid är medveten om vikten av att benämningen på själva undersökningen också återges korrekt.

Även om man inte behärskar ett främmande språk perfekt kan man ofta av sammanhanget gissa sig till vad enstaka »okända« ord betyder. På samma sätt gäller att man i en samtalssituation på en arbetsplats, och ofta även i skriven text, kan förstå vilken laboratorieundersökning som avses, trots att man inte använder en exakt och unik benämning. Men när laboratorieresultat rapporteras, tex i vetenskaplig text, är syftet att dela med sig av erfarenheter, som en läsare ska kunna pröva eller väga mot egna och andras erfarenheter. Då måste läsaren också vara helt säker på vilken undersökning som publikationen avser för att kunna beställa motsvarande laboratorieundersökning eller jämföra ett publicerat resultat med andra resultat. Självklart får det då inte råda något tvivel om att man på olika laboratorier undersöker samma fenomen. Eftersom det hittills inte funnits någon överenskommen standard, eller systematik, för hur undersökningar ska benämnas, har det i princip varit fritt fram för mer eller mindre lokala benämningar.

En konsekvens av denna brist på standardisering är att benämningar, tex i Läkartidningen eller i läroböcker, egentligen inte är tillräckligt precisa för att läsaren med säkerhet ska kunna beställa exakt motsvarande undersökning vid sin egen klinik, inte heller bedöma om ett publicerat laboratorieresultat helt överensstämmer med resultat som publiceras i andra artiklar. Det räcker tex inte att beskriva laboratorieundersökningen som »S-ALP« om det finns två alternativa metoder som laboratorierna kan använda sig av för att bestämma enzymaktiviteten i ett prov, som båda är betecknade med »S-ALP« men som ger helt olika mätresultat.

För att råda bot på denna typ av osäkerheter har praxis varit att ge uppgifter om »normalområde« för laboratorieanalyser i anslutning till det numeriska resultatet, även om sådana referensintervall med få undantag, tex det nyligen avslutade »Nordiska referensintervallsprojektet« [1], inte är särskilt väldokumenterade. Inte minst organisatörer av multicenterstudier blir varse svårigheterna att jämföra mätresultat från laboratorieundersökningar med likalydande benämningar, men med olika referensintervall, från olika laboratorier.

När datorer ska kommunicera ett laboratorieresultat finns inget utrymme för att gissa vilken undersökning som resultatet avser. Det måste då finnas ett system för exakt definition av vilken undersökning som givit upphov till ett visst resultat. Detta kan tex gälla när ett laboratorieinformationssystem ska överföra resultat till ett journalsystem eller när information om utförda tjänster i form av laboratorieundersökningar ska överföras till ekonomisystem för debitering eller produktionsuppföljning. Det är förvånande att de som har ansvar för informationssäkerheten i sjukvårdens IT-system hittills inte krävt ett, åtminstone nationellt, system med entydiga identifierare av laboratorieundersökningar.

För de vanligaste kliniskt kemiska laboratorieundersökningarna beslöt Socialstyrelsen (i enlighet med en rekommendation från WHO) att införa SI (Système International d’Unités [2]) i Sverige på 1970-talet, tillsammans med vissa grundläggande regler för hur laboratorieundersökningar skulle benämnas [3]. Därefter har ingen ytterligare standardisering av benämningar på laboratorieundersökningar efterfrågats, varken i textbaserade journalsystem eller i de journalinformationssystem som byggts upp.




Internationell standard – NPU

Mot denna bakgrund har en arbetsgrupp under »International Federation for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine« (IFCC) och »International Union for Pure and Applied Chemistry« (IUPAC) sedan många år arbetat med att ta fram standardiserad nomenklatur för beskrivning av laboratorieundersökningar inom sjukvården. Ambitionen är att systemet ska omfatta samtliga områden av provbunden laboratoriemedicin, tills vidare dock exklusive morfologisk patologi. Flertalet ämnesområden har efter hand beskrivits i form av referensdokument [tex 4-8] i vilka specifika behov inom respektive område beaktats. »Föreningen för medicinsk mikrobiologi« och »Svensk förening för klinisk kemi« har antagit systemet för användning i Sverige [9].

Systemet tilldelar varje unik laboratorieundersökning en sk NPU-kod. Koden kopplas till en fullständig beskrivning av laboratorieundersökningen efter en syntax, där endast noggrant och internationellt definierade begrepp används. Det är inte meningen att vare sig det fullständigt beskrivande namnet (som ofta är komplicerat) eller NPU-koden (som i sig saknar mening) ska användas i dagligt tal, utan dessa ska bara ses som unika identifierare av laboratorieundersökningen. Man kan likna dem vid handelns standardiserade EAN-koder för varor, vilka kan avläsas av streckkodsläsare i alla butiker. Med en NPU-kod som nyckel ska olika datasystem kunna identifiera rätt undersökning i olika system. Det går också att använda det beskrivande namnet och koden i andra sammanhang, tex i vetenskaplig text för att entydigt definiera vilken laboratorieundersökning man avser.

Ur metrologisk synvinkel bygger NPU-systemet på definitionen av »mätstorheten«, dvs att så korrekt som möjligt beskriva den storhet som man avser att mäta med en laboratorieundersökning. Från gymnasiets fysik- och kemikurser är flera mätbara storheter bekanta: »linjalens längd«, »bensintankens volym« eller »ölets alkoholkoncentration«. På motsvarande sätt kan man se på tex »blodets hemoglobinkoncentration«. NPU-koderna identifierar rimligt jämförbara – generiska – storheter, men de är inte unika på varumärkesnivå när det gäller laboratorieundersökningar. För beställaren av laboratorieundersökningen ska det ju inte heller ha någon betydelse vilket företag som tillverkat reagenserna som laboratoriet använt för undersökningen.

Inom laboratoriemedicinen finns mätstorheter som är både enkla och mera komplicerade att definiera. För grundämnen som calcium (avsiktlig stavning med »c« för att undvika förväxling med kalium [3]) eller enkla molekyler som glukos och urea, kan det räcka att definiera om mätningen avser fritt och/eller komplexbundet ämne samt hur mätresultatet ska uttryckas (tex per massa vatten, per volym blodplasma eller per volym blod) för att definiera mätstorheten. För dessa »enkla« mätstorheter finns ofta också sk referensmätmetoder som kan användas för att uppskatta mätstorhetens värde med hög noggrannhet. Referensmetoder är dock ofta alltför dyra och opraktiska för att användas i kliniskt rutinbruk, men de används för att kalibrera rutinmetoder så att även dessa visar så riktiga mätvärden som möjligt.

Den andra typen av mätstorheter, som utgör majoriteten av laboratoriemedicinska undersökningar, tex påvisning av bakterier och virus, mätning av proteiner, hormoner, funktioner och processer, är det inte lika lätt att definiera. För denna typ av undersökningar gäller att man i princip måste känna till alla detaljer kring hur undersökningen utförts vid det enskilda laboratoriet för att exakt beskriva vad som mätts. Sådan detaljkunskap är emellertid sällan intressant för den beställande klinikern.

Det är inte alla laboratorieundersökningar som resulterar i ett numeriskt resultat. När en patients blodgrupp bestäms är resultatet inte en siffra utan i stället ett värde, som är resultatet av en klassificering av fynden efter ett bestämt system. Det har därför inte känts riktigt att kalla egenskapen »blodgruppstillhörighet« för en mätstorhet, trots att resultatet av undersökningen är något som kan urskiljas och tilldelas ett värde.

Därför har ett utvidgat begrepp till mätstorhet skapats, nämligen en sådan storhet som kan ha antingen ett numeriskt värde eller ett icke-numeriskt värde. Detta överordnade begrepp har på engelska fått namnet »property«, på svenska föreslår vi »egenskap«.

En »egenskap« är alltså något som låter sig urskiljas och definieras och som kan ha antingen ett numeriskt mätvärde (tex »3,1«) tillsammans med en måttenhet eller ett icke-numeriskt värde av typen »blodgrupp AB Rh D pos«. Att värdet ska beskrivas just så här och inte på något annat sätt bestäms av ämnesspecialister, i det här fallet inom transfusionsmedicin [10].

Beskrivningen ovan utgör i korthet bakgrunden till arbetet med NPU-systemet (Nomenclature of properties and units) [11]. Något förenklat kan man säga att NPU-systemet utgör ett strukturerat och systematiskt arbetssätt att beskriva »det som står till vänster om likhetstecknet« i ekvationen nedan, vilken kan ses som en generell beskrivning av en laboratorieundersökning:



Egenskap=resultat x måttenhet



Egenskapen är alltså produkten av resultatet och måttenheten. Egenskaper med icke-numeriska resultat har dock ingen måttenhet. Inom NPU-systemet har man byggt upp en stor katalog med så många tänkbara laboratorieundersökningar som möjligt och tilldelat dessa namn efter en gemensam systematik samt ett unikt kodvärde. Katalogen innehåller för närvarande ungefär 15000 poster. Systemet kommer aldrig att bli komplett, eftersom ämnesområdet laboratoriemedicin växer kontinuerligt och nya undersökningar ständigt tillkommer, vilka ska tilldelas nya namn och kodvärden.

En »egenskap« karakteriseras av följande fyra dimensioner:



•»Komponenten« som observeras (tex glukos, blodgruppsantigen).

•»Systemet« eller miljön i vilket komponenten befinner sig hos patienten (tex blodplasma). I Fakta 1 ges en sammanställning av hittills använda systembenämningar.

•Egenskapsslaget (engelskans »kind-of-property«), det attribut, tex längd, massa eller substanskoncentration, som mätningen avser. I Fakta 2 ges en sammanställning av de vanligare egenskapsslagen.

•Resultatets måttenhet (om resultatet har enhet, se ovan).




Internationell och svensk databas med spårbara termer

Klassificeringen av laboratorieundersökningar inom de fyra dimensionerna görs med definierade termer, i första hand genom länkar till internationellt erkända källor, t ex »Chemical Abstracts Service« (CAS) eller »Medical Subject Headings« (MeSH). Varje laboratorieundersökning definieras på så sätt genom en systematisk beskrivning i definierade termer och tilldelas ett unikt postnummer i den generiska databasen (NPU-kod), vilket är den kod som i fortsättningen kan anges som etikett på en laboratorieundersökning. Språket i den generiska databasen http://dior.imt.liu.se/cnpu/ är engelska, och datamängden är alltför stor för att passa ett enskilt laboratorium. I både Danmark och Sverige har därför nationella databaser gjorts tillgängliga på det lokala språket. I Danmark har Sundhedsstyrelsen huvudansvar för databasen http://www.labinfo.dk/ifcc_iupac.asp , medan det i Sverige är EQUALIS (Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige) som har ansvar för en svensk version av databasen http://www.equalis.se/nomenklatur/NPU_Search.asp




Laboratorieundersökningens fullständiga benämning

Det fullständiga och beskrivande namnet för en laboratorieundersökning som tilldelas en NPU00000-kod skrivs med en särskild syntax, där »?« är en platshållare för själva resultatet:



SystemKomponent–egenskapsslag = ? måttenhet



Termerna för komponent (det som undersöks) och system (dvs miljön, varav komponenten utgör en delmängd) skrivs med stor begynnelsebokstav, och skiljs åt av ett »långt tankstreck«. Termerna för komponent och egenskapsslag (det attribut av komponenten som mäts) skiljs med semikolon. Anledningen till användning av långt tankstreck (ett ovanligt tecken i svenskan) är att vanligt bindestreck ska kunna användas i det fullständiga namnet utan risk för förväxling med skiljetecknet.

Vi föreslår att en fullständig benämning används när så är möjligt. Även om det finns etablerade förkortningar för vissa systembenämningar (Fakta 1) och egenskapsslag blir det fullständiga namnet ofta för långt och opraktiskt att använda till vardags. I den svenska databasen finns därför även förslag till sk trivialnamn att använda om det fullständiga namnet blir för långt. Till och med detta trivialnamn blir i vissa sammanhang för långt att använda, tex i journalsystem som reserverat ett fält om endast 20 tecken för analysnamn. Om man lokalt väljer att använda kortare benämningar än de föreslagna trivialnamnen är det viktigt att man tar ansvar för att den valda benämningen ändå blir tillräckligt entydig. Oavsett om man väljer att ange laboratorieundersökningen med den fullständiga och systematiska benämningen eller väljer ett förkortat trivialnamn är det själva NPU-koden som utgör den unika identifieraren.

NPU00000-koden är avsedd att vara globalt unik, och den beskriver en egenskap som är korrekt ur metrologisk mening och som det råder internationell konsensus kring. När så behövs kan vi också använda systemet för att beskriva och definiera en laboratorieundersökning för nationell användning och tilldela undersökningen en SWE00000-kod att användas inom ramen för samma system som NPU-koderna. I samband med att systemet implementeras lokalt uppkommer dessutom nästan alltid behov, tex av logistikskäl, att definiera vissa laboratorieundersökningar på ett unikt sätt för ett speciellt laboratorium. Detta kan lösas genom att en helt lokal kod skapas, som är giltig bara i den egna organisationen. Lokala koder ska inledas med en unik trebokstavskombination som symbol för just den lokala användningen (Tabell I).

Med hjälp av NPU-systemet är det möjligt att tilldela unika kodvärden för alla olika tänkbara laboratorieundersökningar. Systemet innehåller för närvarande cirka 15000 poster, flertalet mycket sällsynta undersökningar. I praktiken arbetar sjukvården idag med 500-1000 vanliga laboratorieundersökningar.

Möjligheten att skapa och använda nationella och lokala koder (XXX00000) efter behov ger systemet nödvändig flexibilitet vid införande.




Systemet har gjorts mer flexibelt

För komponenter med väldefinierad molmassa har principen varit att den »molära koncentrationen« (egenskapsslaget »substanskoncentration«) bör föredras framför masskoncentration, eftersom den biologiska informationen om mätresultatet på så vis blir bättre. Att tex ange blodets hemoglobinkoncentration som 8,1 mmol/l i stället för 134 g/l innebär att resultatet direkt talar om hur många mmol syrgas som är bundet till hemoglobinet vid syremättnad. En strikt tillämpning av sådana principer har dock kritiserats, och en övergång till att rapportera resultat med molära enheter för koncentrationen av hemoglobin och tex plasmaproteiner har av många ansetts vara alltför radikal. Eftersom det inte bryter mot SI-systemets principer att ange proteinhalter som masskoncentration med enheten g/l, har NPU-koder med tillhörande beskrivande benämningar på bla proteiner numera införts i systemet som ett alternativt sätt att uttrycka flera egenskaper.




Vad NPU-systemet inte klarar av

NPU-koden och det beskrivande namnet definierar vad man avser att undersöka, men i princip inte hur noggrant resultatet kan vara. Man kan tex mäta koncentrationen av prolaktin i plasma med flera olika metoder med varierande tillförlitlighet. Risken för störning från kända eller okända interfererande substanser i provet kan variera mellan olika metoder, vilket innebär att mätresultaten kan ha olika osäkerhet och att tex kostnaderna för undersökningen kan variera. Information om hur tillförlitligt ett undersökningsresultat är och hur mycket en undersökning ska debiteras måste alltså till en del hanteras utanför kodsystemet.

I vetenskaplig text kan det i vissa sammanhang vara tillräckligt att definiera en utförd undersökning med den aktuella NPU-koden, men ofta krävs tilläggsinformation om exakt vilken mätmetod som använts.

Det är inte meningen att man som beställare av laboratorietjänster ska komma i daglig kontakt med NPU-koder, ännu mindre behöva lära sig koder i stället för namn på undersökningar. Själva NPU-koden ska primärt utnyttjas när olika datasystem kommunicerar med varandra. Att mätstorheter får en enhetlig beskrivning är dock en av systemets stora vinster, som på sikt blir av mycket stort värde också för förståelse och systematik i den vardagliga kommunikationen, med färre fel och missuppfattningar som vinst.




Möjliggör enhetlig beskrivning av laboratorieundersökning

Syftet med NPU-systemet är att göra det möjligt att meningsfullt jämföra laboratorieresultat [4, 13] och att göra det lättare att översätta benämningar på laboratorieundersökningar mellan olika språk- och intresseområden.

Med hjälp av den systematiska nomenklaturen kan en beskrivning av en laboratorieundersökning skapas på ett enhetligt sätt, och beskrivningen åsättas en unik NPU-kod. Det fullständiga och beskrivande namnet är inte tänkt att användas i dagligt tal; termen »blodgruppering« fungerar fint i talspråk och kan användas i en lokal krets utan risk för missförstånd. Men om det kompletteras med »NPU01945« i skriven text, tex i Läkartidningen, blir det helt entydigt och kan fungera som en säker länk för översättning av en laboratorieundersökning till motsvarande term i annat språk.

Det avgjort viktigaste användningsområdet för NPU-systemet är som redskap vid sammankoppling av olika informationssystem för att överföra, eller dela på, laboratorieresultat.

NPU-systemet är ännu inte komplett som kodbank, och det kommer aldrig att bli komplett eftersom ämnesområdet ständigt expanderar. Det finns också många överväganden i systemet som även i fortsättningen kan och bör diskuteras, såväl inom respektive laboratoriespecialitet som mellan beställare och utförare av laboratoriemedicinska undersökningar och i den internationella arbetsgruppen inom IFCC och IUPAC (C-NPU). Den teoretiska definitionen av enskilda mätstorheter kan tex ifrågasättas. När det gäller den praktiska tillämpningen av systemet kan man även diskutera vilken grad av granularitet, dvs hur stor skillnad, det ska vara mellan två typer av laboratorieundersökningar för att motivera användning av separata NPU-koder.

Interntionellt sett har systemet etablerats på nationell nivå främst i Danmark med stöd från danska Sundhedsstyrelsen. I Sverige används det aktivt av ett 30-tal laboratorieorganisationer. Från flera andra europeiska länder finns stöd för det stringenta regelverket i systemet, även om systemet inte kommit till praktisk användning. I USA däremot har arbetet med benämningar på laboratoriemedicinska undersökningar delvis tagit andra vägar, eftersom SI där inte accepterats som harmonierande standard på samma sätt som i Europa. Laboratorieresultat i USA rapporteras därför med flera olika måttenheter, vilket får konsekvenser för hur dataöverföringen av resultat ska ske [13].

I Sverige har frågorna om laboratorieundersökningarnas nomenklatur under de senaste åren handlagts av EQUALIS tillsammans med representanter för specialistföreningarna. Ett stort arbete har hittills lagts ned på att bygga upp och etablera NPU-systemet. Uppbyggnaden av systemet har initialt finansierats med mycket begränsade medel: dvs enskilda forskningsinsatser, »Dagmarmedel« och enskilda laboratorieorganisationer. För att trygga fortsatt drift och distribution av systemet krävs dock kontinuerliga insatser. Just nu finansieras systemet i Sverige genom att EQUALIS debiterar svenska laboratorier en årlig avgift. Det är viktigt att systemets fördelar utnyttjas på alla nivåer i sjukvården för att det ska vara intressant med denna finansieringsform. Andra finansieringsformer borde också kunna övervägas.

De grupper som i första hand torde ha intresse av att kräva NPU-koder för att definiera laboratorieundersökningar är de som ansvarar för säkerheten i dataöverföring av laboratorieresultat mellan olika IT-system, de som beställer och upphandlar sjukvårdens laboratorietjänster, de som ansvarar för läkemedelsprövningar, och kanske tidskriftsredaktörer.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

*

Kompletterande information om nomenklatursystemet finns på EQUALIS hemsida Üwww.equalis.se/nomenklatur.

htmY´

Innehållet i ett meddelande förvanskas lätt när det överförs okontrollerat i flera led. När resultat av laboratorieundersökningar överförs mellan olika datasystem kan man använda NPU-koden för att garantera entydighet i fråga om vilken undersökning det är fråga om. Men i det sista ledet, när läkaren förklarar ett laboratoriefynd för patienten, är det också viktigt att en adekvat benämning på undersökningen används.

I NPU-systemet benämns varje laboratorieundersökning med kontrollerad terminologi så att den fulllständiga benämningen säkert passar in i ett gemensamt system. Termerna som används kan liknas vid pusselbitar som hör till en gemensam bild.