Könsstympning av barn är ett övergrepp

Kvinnlig könsstympning är ett ämne som kan uppfattas som tabubelagt. Sedvänjan anses drabba maktlösa kvinnor och flickor i låginkomstländer långt ifrån Sverige, men det finns många könsstympade flickor och kvinnor i Sverige. Inom gynekologi/obstetrik arbetar man sedan länge på att förbättra vården för de drabbade kvinnorna. Det är viktigt att förstå att könsstympning kan ske också på flickor bosatta i Sverige. Från hälso- och sjukvårdens sida måste man därför våga närma sig detta problem, så att man kan möta de utsatta flickornas behov av skydd och vård utan att stigmatisera redan utsatta grupper.

Omkring två miljoner flickor könsstympas varje år
Kvinnlig könsstympning (Fakta 1) är vanligt förekommande i vissa delar av Afrika (Figur 1). Typ I och II är vanligast och står för 80–85 procent av fallen. De mer omfattande formerna, typ III, finns mest i nordöstra Afrika i området mellan norra Sudan och Somalia samt i Mali på västra delen av kontinenten [1]. Ålder för genomförandet av operationen varierar mycket mellan olika etniska grupper, från spädbarn till sena tonår, men vanligast är mellan 4 och 14 år [1]. Omkring 130 miljoner nu levande kvinnor har genomgått könsstympning [1]. Det bor nästan 20 000 kvinnor i Sverige som ursprungligen kommer från de länder i Afrika där majoriteten av kvinnor genomgår könsstympning (Figur 1) [2].
Att ta upp ett obehagligt ämne är ibland inte bara motiverat utan nödvändigt. Argumentet består i de uppskattningsvis två miljoner flickor som varje år utsätts för könsstympning [1].
Syftet med den här artikeln är inte att stigmatisera en redan utsatt grupp, utan att belysa vad som kan göras för att hjälpa de flickor som genomgått, eller riskerar att genomgå, operationen. Kvinnlig könsstympning är en sed som har funnits i tusentals år och som har sin grund i ett komplicerat sociokulturellt mönster. En av de starkaste drivkrafterna är traditionen. I samhällen där normen är att en flicka ska vara könsstympad är det svårt att bli accepterad om hon inte genomgår ingreppet. I många länder där ingreppet sker traditionellt är könsstympningen en förutsättning för giftermål, vilket i sig kan vara det enda sättet för en kvinna att få tillgång till social position och ekonomiska medel [3].
De religiösa aspekterna på kvinnlig könsstympning är omdiskuterade. Ingreppet nämns inte i Koranen, men vissa religiösa ledare menar att könsstympning av flickor har stöd i Haditherna, texter som ligger utanför Koranen och är baserade på muntliga berättelser. Andra religiösa ledare bekämpar traditionen. Lika klart som det är att kvinnlig könsstympning inte är en muslimsk sedvänja (de flesta muslimer praktiserar den inte, och den utförs av kristna i nordöstra Afrika), är det att en del muslimer som fortsätter traditionen tenderar att tro att den är religiöst påbjuden [4]. Detta gör naturligtvis arbetet mot könsstympning svårare.
Traditionen fortlever också med hjälp av mäns och kvinnors bristande kommunikation sinsemellan och fördomar gentemot varandra [4]. Kvinnor tror att män föredrar könsstympade kvinnor, men forskning har visat att många män också drabbas av komplikationer och helst skulle se att traditionen avskaffas [5]. Män upplever dock ofta att de inte får något att säga till om i diskussionen kring könsstympning på familjens döttrar – ämnet är en del av »kvinnornas värld«.
Traditionen har under tidens lopp vävts in i kultur, religion och språkbruk. I Sudan, som exempel, används samma ord för kvinnlig könsstympning som för religiös tradition (sunna) och religiös renhet (tahour). Ordet »oomskuren« har samma betydelse som »hora« (ghalfa). Att ha genomgått operationen är ett bevis på att man är en anständig kvinna, som bevarar sin oskuld till giftermålet [4, 6, 7]. I traditionella samhällen med dessa värderingar utsätter man sin dotter för stora risker om man inte låter genomföra könsstympningen. Det är viktigt att från vårt utifrånperspektiv förstå att man låter sin dotter genomgå ingreppet för att man vill hennes bästa.

Könsstympning upphör inte efter migration
I de flesta länder där kvinnlig könsstympning har varit tradition fortsätter ingreppet i stort sett i samma omfattning som tidigare, trots årtionden av olika interventioner. Sedvänjan är så stark och betydelsefull att den motstått både informationskampanjer och lagstiftning [8]. Skulle man överge en sedvänja som betyder så mycket bara för att man flyttar till ett annat land? Kanske, om man är informerad om de risker ingreppet medför och om det sociala trycket från äldre generationer har minskat i samband med flytten. Mycket tyder faktiskt på att de allra flesta överger traditionen då de kommit till exempelvis Sverige [9]. Å andra sidan står traditionen för så mycket som upplevs positivt att det vore naivt att tro att alla överger den bara för att de flyttar till Europa.
Andra europeiska länder har redan fått hantera fall av könsstympning inom sina egna gränser. Från Frankrike finns fall beskrivna där flickor avlidit på akutmottagningarna med svåra blödningar efter könsstympning [10]. Det finns även exempel på fällande domar från Frankrike [8]. I Storbritannien har man i en studie, innefattande 94 somaliska kvinnor mellan 16 och 22 år boende i London, sett att det finns ett samband mellan könsstympningsprevalens och barnens ålder: Ju yngre en flicka var vid ankomsten till det »nya hemlandet«, desto mindre var risken att ingreppet utfördes på henne. Ändå var så många som 10 av de 24 flickor i studien som fötts i eller kommit till Storbritannien när de var yngre än fem år könsstympade. Av de totalt 62 som genomgått könsstympning hade 42 gjort det i hemlandet Somalia, 12 i andra länder i Mellersta Östern, men 8 operationer, varav två infibulationer, hade utförts av sjukvårdspersonal i Storbritannien [11].
Bristen på dokumenterade fall av könsstympning på flickor i Sverige har använts som stöd i argumentationen för att ingreppen inte sker här [12]. Det finns dock forskning som tyder på att ingreppet görs på svenska flickor.
I en enkätstudie från 2003 framkom att 7 personer, av de 535 gynekologer, barnläkare, barnmorskor och skolsköterskor som svarade, genom sitt jobb hade träffat patienter med symtom på nyligen utförd könsstympning. Dessutom hade 26 personer blivit tillfrågade om möjligheten att utföra könsstympning i Sverige [13]. Liknande resultat framkom i en studie som utfördes i Stockholmsområdet under våren 2004 och som omfattade intervjuer med barnmorskor med erfarenhet av arbete med könsstympade kvinnor. Nästan hälften, tre av sju, kände till fall där svenska flickor könsstympats [Helena Holmgren, opubl data, 2004]. Ingen av studierna kan ge något svar på var ingreppen har skett.
En grundligt genomförd kvalitativ studie i två städer i centrala Sverige bekräftar att kvinnlig könsstympning inte övergivits helt [14]. Studien omfattade totalt 110 personer (kvinnor, män, flickor och pojkar) av östafrikanskt ursprung. Resultaten visar en del konflikter och motsättningar som kan uppkomma i samband med migration. Samtidigt som en del kände att de här lättare kunde låta bli att genomföra ingreppet, så fanns det en rädsla för hur flickan då kunde påverkas av den liberala svenska sexualmoralen. Trots att man initialt sade sig ha slutat med könsstympning – det är ju förbjudet – kunde man, då intervjuarna (själva från Afrika) visade förtroende, förståelse och kunskap, medge att det ändå sker. Att man slutat med »circumcision« betydde att man slutat med ingreppet i den form man tidigare gjorde det (infibulation). I stället gjorde man »sunna«, vilket beskrevs som att man tar bort den »förbjudna« (haram) delen, vilket troligen innebär att man tar bort klitoris. Studien beskriver flera mödrar som stolt visade upp sina döttrar som »icke-omskurna« eftersom de bara hade »sunna«.
De som argumenterar mot att ingreppen sker på svenska flickor hävdar att det inte finns någon fällande dom i Sverige [12]. Men en fällande dom kräver först en väl grundad anmälan. Många av dem som har yrke med anmälningsskyldighet säger sig själva vara alltför okunniga i ämnet kvinnlig könsstympning [13] [Helena Holmberg, opubl data, 2004]. Det finns, i avsaknad av forskning på flickor, ingen vetenskapligt baserad kunskap om vilka fysiska eller psykiska signaler hos flickorna man ska vara uppmärksam på. Därmed finns förutsättningar för såväl ogrundade anmälningar som att man avstår från anmälan, medveten om det trauma en felaktig anmälan skulle skapa för flickan och familjen.

Svåra komplikationer – tunt forskningsunderlag
I princip all forskning om kvinnlig könsstympning är genomförd på vuxna kvinnor. De komplikationer för flickebarnet som nämns i litteraturen (Fakta 2) baseras på vad vuxna kvinnor berättar att de varit med om som barn. Det finns oss veterligen inga kliniska studier som direkt undersökt könsstympningens effekter på flickor, förutom enstaka fallbeskrivningar. Studier på barn är naturligtvis svåra att genomföra med tanke på etiska och praktiska aspekter. Inte desto mindre vore de av stort värde. Hur vet man att det tillstånd man behandlar inte egentligen beror på könsstympning om man inte känner till sambandet och inte undersöker genitalia? I Sudan har det förekommit flera fall av tetanus där man upptäckt sambandet med nyligen genomförd könsstympning enbart genom kulturell förståelse, inte genom att titta på genitalia [Lars Almroth, opubl data, 2004]. Flickorna hade nämligen vackra hennamålningar på händer och fötter, något som för flickor i Sudan endast är förknippat med ceremonier och festligheter kring könsstympningen. Vilka samband finns mellan könsstympning och kliniska tillstånd, som oklar feber, sepsis, urinvägsinfektioner, buksmärta, psykosomatik, depression eller stor skolfrånvaro? Vid sökning i den tillgängliga litteraturen i Medline och Web of Science fann vi inga studier om något av detta. Med stor sannolikhet behandlas akuta komplikationer till ingreppet av den som genomförde det, men effekter på längre sikt torde dyka upp inom skolhälsovården eller sjukvården på något sätt. Vid sexuella övergrepp har det visat sig att kunskap om samband med symtom och reaktionsmönster, på både lång och kort sikt, är viktiga för en korrekt handläggning [15]. Sannolikt finns fler tillstånd än tetanus där rätt kunskap kan leda till att man finner sambandet med kvinnlig könsstympning, och därmed bättre kan hjälpa barnet.

Preventivt arbete bedrivs i Sverige
Frågan om kvinnlig könsstympning har börjat få mer utrymme i medierna under de senaste 10–15 åren. Detta beror dels på ett ökat intresse för internationella frågor, dels på senare års migrationsmönster med stora grupper invandrare från länder där kvinnlig könsstympning traditionellt utförs, såsom Somalia, Eritrea och Etiopien. Sverige var ett av de första länderna i världen som stiftade lagar specifikt riktade mot kvinnlig könsstympning. Lagen från 1982 förbjuder alla former av ingrepp i flickans genitalia i syfte att stympa eller förändra dessa [16]. År 1999 gjordes ett tillägg, som säger att en person som begått brottet utomlands ändå kan dömas för det i Sverige. Men trots att lagen mot kvinnlig könsstympning funnits i 22 år, finns än idag ingen fällande dom [17]. Lagen upplevs dock som ett stöd för personal inom skola, socialtjänst och sjukvård i arbetet mot traditionen [18, 19]. Många invandrare som vill överge traditionen upplever också lagstiftningen som ett viktigt stöd, även om en del upplever den som kränkande [14].
Socialstyrelsen har ett ansvar för arbetet med att förhindra att fler svenska flickor utsätts för ingreppet. År 1998 fick Socialstyrelsen ett regeringsuppdrag att »vidareutveckla och sprida metoder samt initiera projekt i syfte att förebygga könsstympning mm«. Man har i de genomförda projekten kommit fram till att utsatta barn och ungdomar känner ett stort behov av mer stöd och kunskap, och att personal inom skola, socialtjänst och sjukvård är mycket viktiga aktörer vad gäller att stötta flickorna och anmäla misstänkta fall. Socialstyrelsen gav år 2004 ut en broschyr som riktade sig till unga flickor som utsatts eller riskerar att utsättas för könsstympning, där de uppmanades att ta kontakt med skolsköterska/läkare med sina frågor [20]. Ett utbildningsmaterial för skola, socialtjänst och sjukvård publicerades av Socialstyrelsen 2002 [18].

Vårdpersonal har en viktig roll
Det finns flickor i Sverige som har genomgått könsstympning, de allra flesta i sitt forna hemland före flytten hit. Det är viktigt att veta att ingreppet i det läget inte faller under svensk lagstiftning. Omkring 1900 flickor under 15 år i Sverige är födda i länder där majoriteten kvinnor könsstympas [2].
Könsstympade kvinnor vittnar om okunskap inom sjukvården rörande deras situation och behov [14]. I en svensk enkätstudie angav nästan hälften av den tillfrågade vårdpersonalen att de kommit i kontakt med könsstympade kvinnor. Samtidigt tyckte 74 procent av barnläkarna och 60 procent av barnmorskorna att de hade för dålig kunskap om könsstympning [13]. Att det föreligger brister i kunskap styrks av en intervjustudie i Stockholm, där endast en av sju barnmorskor tyckte att läkares kunskap om kvinnlig könsstympning var god [Helena Holmgren, opubl data, 2004]. Det framkom även att ämnet oftast inte täckts under barnmorskornas grundutbildning och att det framför allt var eget intresse som styrt kunskapsnivån. Vid analys av kursplaner och föreläsningsscheman framgår att kvinnlig könsstympning inte tas upp i obligatoriska kurser på alla läkarlinjer i Sverige.
De kliniska riktlinjer som utarbetats för omhändertagande av könsstympade kvinnor under graviditet upplevs av personal som ett stort stöd i arbetet [Helena Holmberg, opubl data, 2004]. Men det finns ingen beredskap i form av kliniska riktlinjer för fall av könsstympning på barn. I boken »Female genital mutilation – treating the tears« görs en sammanställning över faktorer som vårdpersonal bör vara uppmärksam på [21]. I Fakta 3 har vi bearbetat dessa rekommendationer tillsammans med uppgifter i Socialstyrelsens informationsmaterial. Det bör dock observeras att det vetenskapliga underlaget för dessa rekommendationer är tunt.
All sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med ett barn där misstanke finns om könsstympning – antingen det skett eller kommer att ske – har skyldighet att genast anmäla detta till socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen [22]. Vi måste också vara uppmärksamma på de flickor som kan ha följder av ett ingrepp som utfördes före flytt till Sverige. Dessa flickor kan dyka upp på en barnkliniks akutmottagning i Stockholm, på en vårdcentral i Malmö eller på BVC i Umeå. Det är i mötet med flickan, och framför allt med hennes föräldrar, som sjukvårdpersonal måste reagera. Men för att veta när och hur man ska reagera krävs kunskap såväl om hur komplikationerna kan yttra sig, som om kultur och kommunikation. För att kunna föra en meningsfull diskussion med föräldrar, bemöta deras argument och förebygga nya ingrepp, krävs kunskap och förståelse om traditionen i dess sammanhang. För att vända sig till rätt målgrupp krävs kunskap om var i världen könsstympning är vanlig. Bemötandet kräver, som all patientkonsultation, stor respekt för den enskilde individen och dennes bakgrund. Det kan vara bättre att använda mindre laddade ord, till exempel »traditionen«, i stället för »omskärelse« eller »könsstympning«. Att visa att man vet att »traditionen« är vanlig i familjens ursprungsland, men också att man vet att många har övergivit den, kan vara en bra öppning för ett konstruktivt samtal. Att rutinmässigt ställa direkta frågor om symtom från underlivet och miktionsvanor kan ge värdefulla anamnestiska uppgifter, men visar också flickan att det är legitimt att prata om sådant.
Kunskapsnivån behöver höjas på flera områden, inom flera yrkeskategorier. Grunden till denna kunskap bör läggas under läkar- respektive sjuksköterskeutbildningen, för att sedan byggas på med hjälp av arbetsgivaren i det aktiva yrkeslivet. Denna ståndpunkt har tidigare påpekats av flera forskare inom gynekologi och obstetrik, men då angående behandling av redan könsstympade kvinnor [23]. Vi anser att även riktlinjer för handläggning av flickor med, eller med risk för, könsstympning bör utarbetas. Därför behövs också mer forskning kring könsstympning på flickor.
Att bevismaterialet om könsstympning på svenska flickor är tunt betyder inte att ingreppet inte sker. Vi har snarare anledning att vara självkritiska. Även om många överger traditionen med könsstympning när de flyttar till Sverige finns indikationer på att sedvänjan fortsätter [13, 14]. Flickorna som drabbats har en hemlighet de inte kan dela med någon, problem de inte förstår eller vågar berätta om, de befinner sig i ett tomrum mellan två kulturer [18]. Vårt handlande får inte upprepa tidigare misstag, där okunskap snarare stigmatiserade och dolde kvinnlig könsstympning ytterligare [14]. Men det får inte heller vara så att politisk korrekthet, rädsla för att peka ut vissa grupper eller okunskap, leder till att vi inte vågar ta tag i ämnet. Då sviker vi de flickor som behöver stöd och hjälp. Precis som vid sexuella övergrepp spelar vår kunskap och attityd roll för vår förmåga att kunna upptäcka och hjälpa drabbade barn.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Helena Holmgren: inga uppgivna; Lars Almroth: Forskningsprojekt om kvinnlig könsstympning i Sudan finansieras av Sida/SAREC; Vanja Berggren: Forskningsprojekt om kvinnlig könsstympning i Sverige och Sudan finansieras av Brottsoffermyndigheten respektive Sida/SAREC; Staffan Bergström: inga uppgivna.

Figur 1. Förekomst av kvinnlig könsstympning i Afrika [1]. Andel (procent) av alla kvinnor.