Män över 50 år utgör drygt hälften av dem som remitteras till en urologisk specialistmottagning. Orsaken är den höga incidensen av blåstömningsproblem (LUTS, lower urinary tract symtoms) hos äldre män [1, 2]. Den vanligaste orsaken till detta är godartad prostataförstoring, men det finns fler, varav en är prostatacancer. Detta är väl känt bland allmänheten, och många av de män som kontaktar sjukvården på grund av LUTS gör det just av oro för prostatacancer [3].
Under de senaste åren har analys av prostataspecifikt antigen i serum (S-PSA) drastiskt förändrat diagnostiken av prostatacancer. Ett resultat av detta är, enligt cancerregistret, att hälften av all prostatacancer som nu diagnostiseras i Sverige är lokaliserad vid upptäckten. Allmän screening för prostatacancer med hjälp av S-PSA är en möjlighet som diskuteras mycket [4].
Den etablerade uppfattningen är att generell screening inte skall införas innan resultatet av pågående studier presenterats [4]. Många medelålders och äldre män, både med och utan blåstömningsproblem, är dock oroliga och önskar få S-PSA analyserat – en form av opportun screening. Bestämning av S-PSA ingår också i den basala utredningen av LUTS hos män över 50 år [5], främst som ett redskap i prostatacancerdiagnostiken.


S-PSA inte relaterat bara till prostatacancer
Godartad prostataförstoring och urinvägsinfektion (UVI) ger också en förhöjning av S-PSA [6-10]. För att ta reda på om förhöjningen beror på prostatacancer krävs biopsier som tas ultraljudsstyrt i form av transrektala mellannålsbiopsier. En S-PSA-stegring som induceras av godartad prostataförstoring är inte så uttalad som den en prostatacancer ger.
Ett sätt att förbättra diagnostiken är att beräkna S-PSA-densiteten, dvs S-PSA delat med prostatavolymen. Hög densitet ökar sannolikheten för prostatacancer, medan låg densitet talar mot malignitet [8, 11]. S-PSA är också ålderskorrelerat, vilket påverkar gränsvärdet för när biopsier rekommenderas [8, 12].


Studie av S-PSA i klinisk praxis
Det finns en rad olika S-PSA-studier designade för att ge svar på specifika frågeställningar [7, 13-15]. Sammanställningar av hur S-PSA används i klinisk praxis i en mer oselekterad grupp patienter i rutinsjukvården saknas däremot.
För att få en bild av hur S-PSA-diagnostiken nu fungerar i svensk sjukvård har vi gått igenom de män över 50 år som remitterades till urologkliniken vid Kärnsjukhuset i Skövde under ett år. Syftet med studien var att hos män över 50 år som remitterats till en urologisk specialistmottagning kartlägga
• incidensen av prostatacancer
• vilka symtom (angivna i remissen) som korrelerar till diagnosen prostatacancer
• incidensen av prostatacancer i olika S-PSA-intervall
• beräkna positivt och negativt prediktivt värde för S-PSA hos män över 50 år på en urologmottagning
• relationen mellan S-PSA-densitet (S-PSA/prostatavolym) och prostatacancer.

Alla remisser (ej akuta) till urologkliniken under år 2000 på män över 50 år registrerades, liksom skälet till varför remissen avsänts.
Efter två år granskades patientens journal. Vid genomgången registrerades det huvudsakliga eller de två viktigaste skälen till att remissen skickades. Detta innebär att antingen ett eller två symtom eller ett avvikande laboratorievärde eller röntgenfynd registrerades.
På kliniken tjänstgjorde under det aktuella året fyra urologer med specialistkompetens.
Utredningen följde de rutiner som anges i regionens vårdprogram, i vilket bla anges att S-PSA ingår i utredningen av LUTS hos män äldre än 50 år. S-PSA analyserades med Auto Delfia.


Remitterande instans – oftast primärvården
För de återstående 591 männen kom 70 procent av remisserna från distriktsläkare, 21 procent från andra kliniker på sjukhuset, 6 procent från privatläkare eller företagshälsovård. Övriga kom från specialist på annat sjukhus eller på egen remiss. Detta är i överensstämmelse med andra studier, som visar att även om de flesta remisser kommer från allmänläkare är en stor andel sjukhusinterna [16]. Ofta är patienterna då ofullständigt utredda avseende det de remitteras för.


S-PSA-analys bara i varannan remiss
S-PSA analyserades på ytterligare 175 patienter på urologmottagningen, vilket innebar att för 458 patienter (77 procent) fanns en S-PSA-analys i samband med besöket på urologmottagningen. Medianvärdet för S-PSA hos alla de 458 patienter där analysen genomfördes var 3,9 mikrogram/l. Medelvärdet 31,6 mikrogram/l visade stor variation:från 0,1 till 5000 mikrogram/l. Liksom i andra studier förelåg en tydlig och positiv korrelation mellan S-PSA och ålder (Tabell I).


Hos var femte upptäcktes cancer
Hos 114 (19 procent) av de 591 männen påvisade utredningen på urologmottagningen en malign tumör. Av de 114 hade 90 (15 procent) prostatacancer, 15 (3 procent) blåscancer, sex (1 procent) njurcancer, två njurbäckencancer och en testikelcancer. En av patienterna hade både prostatacancer och blåscancer. Följaktligen diagnostiserades cancer hos nästan var femte av de män över 50 år som remitterats till urolog. Bland de 283 patienterna som hade S-PSA i remissen hittades 63 fall av prostatacancer. Endast två av dessa hade ett S-PSA under 4,0 mikrogram/l. Genom att urologen tog ytterligare 175 S-PSA-prov hittades ytterligare 27 fall av prostatacancer.
Hos 90 män där prostatacancer upptäcktes hade bara 6 (7 procent) ett S-PSA ≤4,0 mikrogram/l, de övriga 84 hade ett S-PSA >4,0. I intervallen 4,1–9,9, 10–20 och >21 mikrogram/l var frekvensen cancer 24 procent, 45 procent respektive 80 procent (Tabell II). För S-PSA-intervallen 4,1–9,9, 10–20 och >20 mikrogram/l fanns vävnadsmaterial för analys från transuretral prostataresektion (TURP) eller biopsi i 18 procent, 62 procent, 76 procent respektive 93 procent av fallen.
Bland männen som inremitterats för LUTS, inklusive urinretention, eller för hematuri påvisades prostatacancer hos 15 respektive 5 procent. Av dem som inremitterades för enbart S-PSA-stegring, utan något samtidigt symtom eller annat patologiskt fynd angivet i remissen, hade 54 procent prostatacancer. Bland männen i denna studie var det alltså en tre gånger större risk för prostatacancer vid en S-PSA-stegring utan samtidiga symtom angivna i remissen än vid samtidiga LUTS-besvär. Detta är i och för sig inte överraskande. Det visar att det finns flera tillstånd, speciellt godartad prostataförstoring, som ger både LUTS och S-PSA-stegring. Lokaliserad prostatacancer ger sällan symtom, däremot förhöjning av S-PSA.


Sambandet mellan symtom och prostatacancer
Logistisk regressionsanalys visade att inget symtom, angivet i remissen, var signifikant positivt relaterat till att prostatacancer diagnostiserades om man inkluderade S-PSA i analysen (Tabell III). Hematuri var negativt korrelerad till prostatacancer – man hittade signifikant färre prostatacancerfall bland patienter remitterade på grund av hematuri. Hematuri är inte heller ett tidigt symtom vid prostatacancer – det är först när en prostatacancer är lokalt avancerad som hematuri uppstår.


Där borde S-PSA ha analyserats
Bland de 133 ingick också elva patienter med LUTS (sju 70 år), tolv med urinretention (fem 70 år) och 16 inremitterades för hematuriutredning (tio 70 år). Hos dessa 39 patienter borde S-PSA ha analyserats, då de hade symtom från urinvägarna som skulle kunna vara prostatacancerrelaterade. Hos ingen av dem har, enligt tillgängliga journalanteckningar, prostatacancer senare diagnostiserats.


S-PSA har högt positivt prediktivt värde i klinisk praxis
Bland de 368 patienter hos vilka S-PSA analyserats och som inte hade prostatacancer befanns 233 ha S-PSA ≤4 mikrogram/l och 135 S-PSA >4 mikrogram/l. Med 4,0 som gränsvärde för S-PSA för biopsi/ej biopsi blev det positiva prediktiva värdet 38 procent och det negativa prediktiva värdet 98 procent. Beräkningen av sensitivitet och specificitet påverkas av att alla patienter inte är biopserade; med den reservationen beräknas sensitiviteten och specificiteten till 93 respektive 63 procent.
Om gränsvärdet för S-PSA sätts till 3,0 blir det positiva prediktiva värdet 35 procent, det negativa prediktiva värdet 99,5 procent, sensitiviteten 99 procent och specificiteten 55 procent. Detta talar för att gränsvärdet för S-PSA kan sänkas till 3,0 utan att det positiva prediktiva värdet ändras mer än mycket marginellt.
Av de 458 patienter där S-PSA analyserats hade 219 (48 procent) S-PSA >4 mikrogram/l och 255 (57 procent) S-PSA >3 mikrogram/l. För att få ett negativt prediktivt värde på 99,5 procent behöver 8 procent fler av dem med analyserat S-PSA biopseras. I denna studie blir det ytterligare 36 patienter som hamnar över gränsvärdet, men av dessa är det bara 13 som är under 70 år. Upp till 20 procent av nyupptäckta prostatacancerfall brukar ligga i PSA-intervallet 2,6–4 mikrogram/l [17-19], och i denna studie fann vi fem (5,5 procent) prostatacancerfall i detta intervall.


S-PSA och prostatavolym
Hos 220 av de 591 patienterna hade både S-PSA och prostatavolym bestämts, och bland dem diagnostiserades 66 fall av prostatacancer. Bara fyra av de 66 (6 procent) hade ett PSAD (S-PSA/prostatavolym) under 0,1.


En tredjedel fick kurativ behandling
Av de patienter där prostatacancer diagnostiserades fick 31 (35 procent) kurativt syftande behandling (strålbehandling eller radikaloperation). Av de övriga fick 21 procent ingen omedelbar behandling och 45 procent hormonbehandling. Av de icke-palpabla tumörerna (T1C) som upptäcktes på grund av S-PSA-förhöjning behandlades två tredjedelar kurativt. Av prostatacancerfallen upptäcktes 9 procent i samband med transuretral prostataresektion, och hela 38 procent upptäcktes genom endast stegrat PSA-värde. Av de resterande tumörerna som kunde palperas bedömdes hälften som lokaliserade inom prostatan och resten som lokalt avancerade.
Det är sammanfattningsvis en stor andel av tumörerna som upptäcks när det fortfarande finns goda utsikter för framgångsrik kurativ behandling.


Konklusion
Hos var femte man över 50 år som söker på en urologmottagning diagnostiseras cancer;de flesta har prostatacancer. S-PSA-stegring utan symtom angivet i remissen innebär ökad risk för prostatacancer. Inget symtom angivet i remissen var positivt korrelerat med prostatacancer. S-PSA är den enskilt viktigaste uppgiften i remissen för att kunna prioritera remisserna, och uppgiften bör ingå vid symtom från urinvägarna.
Genom att sänka gränsvärdet för S-PSA till 3 från 4 mikrogram/l hittades fler prostatacancrar, och det positiva prediktiva värdet minskade från 38 till 35 procent. Vi rekommenderar att gränsvärdet för S-PSA sänks till 3 mikrogram/l för män under 65 år.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.