Centrala venkatetrar (CVK) och venportar används för att få en säker och varaktig venös infart, särskilt hos personer med allvarliga sjukdomar. Dessa katetrar har blivit en allt vanligare orsak till djup ventrombos i övre extremiteten och till nosokomiala infektioner. Trombos i vena subclavia och vena cava superior, eller motsvarande i nedre delen av kroppen, kan under en längre tid vara asymtomatisk tills den plötsligt blir symtomgivande på grund av kärlocklusion och/eller totalt venöst avflödeshinder, lungemboli, septisk flebit eller kateterstopp.


SBU-rapporten 2002
I SBUs kunskapssammanställning om blodpropp [1] dras slutsatserna att det finns svagt vetenskapligt stöd för att lågmolekylärt heparin förebygger kateterrelaterad djup ventrombos vid behandling med venport hos patienter med cancer. Dessutom slås fast att ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin förebygger kateterrelaterade djupa ventromboser även hos patienter utan cancer samt att lågdos warfarin förebygger central trombos hos patienter med malignitet och central venkateter.


Nyare studier hos patienter med malign sjukdom och CVK
I en nylig översiktsartikel [2] konstaterar författaren att trots korrekt hanterande drabbas 41 procent av kärl med CVK av trombos, varav en tredjedel ger symtom. Dessa tromboser kan förutom försämrad kateterfunktionen ge posttrombotiskt syndrom hos 15–30 procent och lungemboli hos 11 procent, varav hälften är symtomatiska. Risken för katetertrombos är ökad vid vissa typer av malignitet och behandling med kemoterapi, men risken beror också på typ av CVK och i vilket kärl den sätts in. Enligt författaren måste de positiva effekterna av antitrombotisk behandling i de äldre studierna ifrågasättas utifrån resultaten av nyare studier.
I två studier, en randomiserad och en icke-randomiserad, från 2000-talet saknade lågdos warfarin trombosförebyggande effekt [3, 4].
I den hittills största randomiserade kontrollerade studien hos personer med CVK-behandling vid malign sjukdom jämfördes 16 veckors behandling med 5000 enheter dalteparin (294 patienter) med placebo (194 patienter). Man fann ingen skillnad i andelen med symtomatisk trombos, 5,8 procent respektive 5,2 procent [5]. Inte heller andelen med infektion skiljde sig åt mellan grupperna. Dessa resultat finns endast redovisade på en poster vid en kongress [David J Kuter, Boston, USA, pers medd, 2005].
I amerikanska riktlinjer från 2004, American College of Chest Physicians, rekommenderas inte längre profylax mot CVK-trombos hos cancerpatienter, vare sig med lågmolekylärt heparin eller med warfarin [6]. Lågdos warfarin hos kemoterapibehandlade patienter är ofta förenat med INR (international normalized ratio) över 2,0 och hög risk för blödningskomplikationer.


SBUs tidigare slutsatser kan ifrågasättas
Trots genomspolning med koksaltlösning eller heparin inträffar kateterrelaterad trombos hos knappt hälften av patienter med malign sjukdom och CVK. Även om bara en tredjedel av tromboserna ger symtom kan konsekvenserna för patienten bli betydande. Det finns dock studier som visat betydligt lägre risk. I en av dessa inträffade ventrombos som fordrade avlägsnande av katetern hos endast 3,4 procent (1 per 1000 kateterdagar).
Studierna som publicerats efter SBU-rapporten ifrågasätter nyttan med lågdos warfarin och lågmolekylärt heparin som profylax mot kateterrelaterade tromboser hos patienter med malign sjukdom. De pekar också på behovet av stora, välgjorda randomiserade, kontrollerade studier, kanske med nya antitrombotiska medel som trombinhämmare eller pentasackarider.
Det skulle också vara önskvärt att bättre kunna identifiera i vilka risksituationer som trombosprofylaxen gör störst nytta. Redan idag finns det dock behov av nationella riktlinjer för anläggande och handhavande av CVK och venportar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.