Användningen av naturmedel har rapporterats öka i västvärlden, och Internet har helt säkert bidragit till att öka tillgängligheten för en bred arsenal av olika okontrollerade produkter.
En ung kvinna insjuknade akut i en hepatitliknande bild efter cirka en månads intag av ett bantningspiller, Termoxical, inköpt via Internet. Pillret anges innehålla 10 mg usninsyra och är enligt försäljaren helt biverkningsfritt. Andra preparat innehållande usninsyra har tidigare rapporterats ge allvarliga leverbiverkningar.


Insjuknade med tydlig leverpåverkan
Patienten är en 20-årig, tidigare väsentligen frisk kvinna. Hon är måttligt överviktig med ett kroppsmasseindex på 28kg/m2. Hon insjuknade i november 2004 med illamående. Förutom illamåendet hade hon eventuellt feber någon dag, men i övrigt inga subjektiva besvär. Hon hade varit på ett restaurangbesök dagen före insjuknandet. En medföljande arbetskamrat hade drabbats av magsjuka, varför patienten trodde att hon råkat ut för samma sak. Illamåendet kvarstod dock, och efter cirka två veckor noterade patienten att hon var gul, varför hon tog kontakt med sjukvården. Härvid noterades att hon var ikterisk, men i övrigt fann man inget avvikande i rutinstatus. Ultraljud av levern var normalt. Laboratoriemässigt sågs dock en tydlig leverpåverkan med stegrade transaminaser och bilirubinemi (Tabell I).
Patienten remitterades till infektionskliniken, dit hon kom tre dagar senare. Hon såg då frisk ut, bortsett från en antydd ikterus. På bålen hade hon några små, ospecifika plitor (ej spiders). Anamnestiskt framkom inga färska utlandsvistelser, inget injektionsmissbruk, ingen känd kontakt med hepatitsmitta eller injektionsmissbrukare, inga blodtransfusioner, ingen misstanke om intag av hepatotoxisk svamp och inte heller något aktuellt läkemedelsintag. Däremot hade patienten tagit någon form av bantningspreparat, som hon inköpt via Internet.


Inga serologiska fynd
En sedvanlig etiologisk utredning inleddes. Serologier för hepatit B, hepatit C och hepatit E var negativa. Hepatit C-serologin var negativ även vid förnyad kontroll cirka fem till sex veckor efter insjuknandet. Hepatit A-serologi var positiv för IgG-antikroppar, men negativ för IgM-antikroppar, dvs inga hållpunkter för aktuell hepatit A-infektion förelåg. Patienten var hepatit A-vaccinerad något år före insjuknandet i samband med utlandsresa, vilket förklarar fyndet av IgG-antikroppar. Cytomegalovirus(CMV)serologi var negativ. Epstein–Barrvirus(EBV)serologi var positiv för EBNA-IgG och VCA/EA/EBNA-IgG, men negativ för VCA/EA/EBNA-IgM, dvs fynd som vid tidigare genomgången, ej aktuell, EBV-infektion. Elfores visade normala immunglobulinnivåer. Antinukleära antikroppar, mitokondrieantikroppar och glattmuskelantikroppar saknades. Således saknades hållpunkter för såväl virologisk som autoimmun hepatit.


Misstankar väcktes mot bantningspiller med usninsyra
Så långt komna i utredningen började vi intressera oss mer för de bantningspiller patienten uppgett att hon intagit. Preparatet hette Termoxical och hade inhandlats via Internet. Patienten uppgav att hon hade ätit två tabletter om dagen under cirka en månad, men har svårt att i efterhand säkert säga när hon slutade med pillren. Vid upprepade förfrågningar har svaren varierat från cirka en vecka till bortåt en månad före symtomdebuten.
Termoxical är ett bantningspreparat som säljs i tablettform över Internet. En tablett uppges innehålla 10 mg usninsyra (usnic acid på engelska), utvunnen ur islandslav, Cetraria islandica. Rekommenderad dosering är upp till 10 tabletter dagligen, och preparatet anges vara så gott som biverkningsfritt, utan några kontraindikationer [1].


Allvarliga biverkningar av bantningsmedel
Flera fall av allvarliga leverbiverkningar i samband med intag av usninsyra finns dokumenterade i litteraturen under de senaste tre åren. En ung kvinna rapporteras ha utvecklat fulminant leversvikt en månad efter påbörjat intag av ren usninsyra. Hon inkom med tiofaldigt stegrade transaminaser och ikteriska sclerae och levertransplanterades efter fyra dagar. Virologiska och immunologiska undersökningar gav ingen alternativ diagnos [2]. Flera fall av levertoxicitet har också rapporterats efter intag av ett annat bantningsmedel: LipoKinetix, som anges innehålla 100 mg natriumusniat (saltformen av usninsyra), 25 mg norefedrin, 100 mg dijodtyronin, 3 mg yohimbin och 100 mg koffein. I en serie om sju fallrapporter beskrivs ett insjuknande i akut hepatit inom en till tre månader efter påbörjat intag av LipoKinetix. Ingen av dessa patienter uppgav att de hade intagit några registrerade läkemedel före insjuknandet, men fyra personer hade även använt andra typer av kosttillskott. Samtliga patienter tillfrisknade efter att ha slutat med LipoKinetix [3]. Ytterligare en rapport beskriver två unga kvinnor med massiva transaminasstegringar två till sex veckor efter påbörjat intag av LipoKinetix. Den ena patienten gick till levertransplantation, medan den andra återhämtade sig under loppet av två månader [4]. I en retrospektiv studie av 20 levertransplanterade patienter, vilket motsvarade alla fall av akut, fulminant leversvikt som remitterades till en transplantationsklinik under loppet av ett och ett halvt år, framkom att hälften av patienterna, dvs tio, hade använt ett misstänkt hepatotoxiskt naturmedel, varav två hade tagit LipoKinetix (under flera månader respektive ett år före insjuknandet). En av dessa patienter avled [5].
Studier på leverceller från möss tycks stödja hypotesen att usninsyra är hepatotoxisk. Det har föreslagits att usninsyra har en direkt hämmande effekt på mitokondriefunktionen, med oxidativ stress och celldöd som följd [6, 7].


Livsmedelsverket har varnat
Termoxical är inte registrerat som vare sig läkemedel eller naturläkemedel hos Läkemedelsverket, vilket innebär att det saknas värderad dokumentation angående produktens eventuella effekter och bieffekter samt att det inte heller finns någon kontroll av tillverkningsprocessen eller av faktiskt innehåll i pillren. Tillsynsansvaret för denna typ av produkter faller under Livsmedelsverket, som också har gått ut med en varning i mitten av januari i år och kommer att göra en anmälan till EU-kommissionen med anledning av det aktuella fallet [8].
Andra naturmedel som rapporterats ge allvarliga leverbiverkningar omfattar bland annat germander, kava, chaparral och ett flertal kinesiska örtteer, däribland ma-huang (innehållande efedrin) [9].
Enligt en amerikansk intervjustudie angav två tredjedelar av 831 användare av någon form av naturmedel att de inte berättade om denna användning för sin läkare framför allt därför att man trodde att det inte var av betydelse för läkaren eller för att läkaren aldrig frågade [10].


Sammanfattning
Sammanfattningsvis har den aktuella patienten haft en hepatitliknande sjukdom som läkt ut spontant på cirka sex veckor. Som enda orsakande faktor har vi funnit intag av ett oregistrerat bantningspreparat innehållande usninsyra. Liknande preparat har tidigare rapporterats ge akut hepatit, i flera fall ledande till transplantation. Vi vill påminna om vikten av att regelmässigt fråga patienterna om intag av produkter utöver registrerade läkemedel och att ha en öppenhet i dialogen kring alternativa terapier, eftersom vi annars riskerar att missa vital information.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.