Tularemi orsakas av Francisella tularensis. Värddjur är sorkar, möss och andra gnagare, och smittan sprids vanligen till människa av infekterade myggor. Fästingar har också misstänkts för att vara smittbärare. Människan kan också smittas genom direkt kontakt med ett smittat djur eller genom inandning av damm som är förorenat av sjuka djur.
Det typiska förloppet vid smitta genom myggstick eller fästingbett är ett infekterat sår, förstorade och ömmande regionala lymfkörtlar samt feber. Vid försenad eller utebliven antibiotikabehandling förstoras lymfkörtlarna ytterligare samt smälter och rupturerar med rikligt varflöde. Utan behandling kan det ta flera veckor innan utläkning sker [1].
Gentamicin eller tetracykliner i hög dos under tio dagar rekommenderades tidigare som behandling, men goda resultat rapporteras även med ciprofloxacin [2, 3].


Norrlandsepidemierna
Under en månads tjänstgöring på Centrallasarettet i Boden på 1960-talet förekom en sommarepidemi med harpest. Efter att ha sett det första fallet var det lätt att känna igen alla nya fall, och utläkning skedde utan problem om vi snabbt satte in tetracyklinbehandling. Den vanligaste kliniska bilden var ett infekterat myggstick på ben eller arm, hög feber och förstorade och ömma regionala lymfkörtlar.
Några decennier senare utbröt en epidemi i norra Sverige som beskrivits av Eliasson och medarbetare 2002 [4]. År 2003 rapporterades 695 fall till Smittskyddsinstitutet, de flesta från Gävleborg, Dalarna och Örebro län [5].


Det aktuella fallet
Det aktuella fallet i Stockholm inträffade på fästingrika Djurgården, där en 73-årig man i början av juni fick ett fästingbett på ryggen. Fästingen avlägsnades av makan. Såret blev infekterat, och mannen sökte den 14 juni vårdcentral på grund av feber. I mellersta delen av torakalryggen noterade läkaren en 2 1 cm stor rodnad och i mitten en liten svart prick, som kunde vara rester efter en fästing.
Man misstänkte Borrelia-infektion och gav patienten Kåvepenin 1 g 3 i tio dagar. Enligt patienten palperades inte axillerna trots att patienten kände ömhet där. Omläggning av såret på ryggen gjordes vid fyra olika tillfällen fram till ett nytt läkarbesök den 9 juli. Såret var oförändrat och patienten afebril och opåverkad.
Man bedömde att det handlade om en Borrelia-infektion som inte svarat på Kåvepenin och att en sekundärinfektion eventuell tillkommit i såret. Doxyferm sattes in i dosen 100 mg 2 1 i tio dagar. Den 21 juli uppsökte patienten på nytt vårdcentralen på grund av att en golfbollstor lymfkörtel i höger axill abscederat och rupturerat med rikligt varflöde. Den 26 juli kom patienten på läkarbesök, och nu beställdes Borrelia-serologi.
Den 6 augusti gjordes en ny kontroll. Då konstaterades en förstorad lymfkörtel i vänster axill och negativ Borrelia-serologi. Den 26 augusti gjorde patienten ett nytt besök på vårdcentralen på grund av att en lymfkörtel i vänster axill var ömmande och röd. Även denna rupturerade senare.
I slutet av oktober sökte patienten mig på grund av försämrat minne med minnesluckor och förvirring efter intag av små mängder vin samt även upplevelse av sämre motorik. Han relaterade den långa och besvärliga sjukdomsperioden enligt ovan, och minnet av harpestepidemin i Norrbotten dök upp för mig. Jag beställde en tularemititer, som visade sig vara starkt förhöjd, som efter nyligen genomgången tularemi.
På misstanke om hjärnskada av långvarig tularemi gjordes MR av hjärnan. Några synliga skador kunde inte verifieras, men minnestest visade minnesluckor som inte är av den typ man brukar se vid begynnande demens.


Diskussion
Det aktuella fallet bevisar att fästingar i östra Svealand nu är infekterade av Francisella tularensis. Patienten hade uppenbara neurologiska symtom, bla klarade han inte längre att dansa »square dance« och minnestest visade klara minnesluckor. Neurologiska symtom finns beskrivna i samband med tularemi, bla ett fall av ataxi i Memphis, USA [6]. Tularemi, som tidigare ansetts vara en sjukdom som förekommer bara i mellersta och norra Norrland, rapporteras de senaste åren sporadiskt i Stockholmstrakten och i Bohuslän [5 ]. Mellan 1970 och 2004 rapporterades 124 fall från Stockholmstrakten, varav majoriteten från Södertörn [Arneborn M, Smittskyddsinstitutet, Stockholm, pers medd, 2005].Tularemi förefaller således sprida sig söderut på samma sätt som sorkfeber, som nyligen rapporterats i Läkartidningen [7].


Konklusion
Risk finns för tularemiutbrott i mellersta Sverige, och det är därför viktigt att sjukvården även i dessa områden lär sig känna igen det typiska förloppet av tularemi så att snabb och adekvat behandling kan sättas in för att undvika sjukdomsfall som det ovan beskrivna. Särskilt bör personer med infekterade fästingbett undersökas med tanke på tularemi.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.