Vård av patienter med störd vätskebalans utgör en relativt vanlig utmaning för sjukvårdspersonal inom den slutna vården. Detta gäller i hög grad för såväl läkare som sjuksköterskor som handhar patienter på operations(OP)- och intensivvårdsavdelningar (IVA). Kunskap om utlösande patofysiologiska mekanismer vid olika typer av vätskebalansstörningar liksom om framgångsrika behandlingsalternativ är viktig för att man skall kunna vidta adekvata åtgärder och uppnå ett fullgott vårdresultat.
Det är dock angeläget att fråga sig: Vad är optimal vätsketerapi i olika kliniska situationer? och: Finns det nya behandlingsalternativ som bevisligen kan resultera i bättre vårdutfall?
Under senare år har vätsketerapi av kritiskt sjuka patienter och patienter som genomgår större kirurgiska ingrepp varit ett ämnesområde som återigen hamnat i rampljuset. Den sedan många år pågående kristalloid–kolloiddebatten har rönt förnyat intresse, vilket lett fram till intensiva diskussioner i den medicinska litteraturen om olika behandlingsalternativs för- och nackdelar. Man har allt oftare framhållit att valet av vätsketerapi kan påverka utfallet (morbiditet och mortalitet) för både kritiskt sjuka patienter och patienter som genomgår mer omfattande kirurgiska ingrepp. Inte endast valet mellan kristalloida och kolloida infusionslösningar har debatterats utan även valet av kolloid, där speciellt fokus har riktats på albuminets roll i klinisk vätsketerapi (Tabell I).


Debatten inom intensivvården
År 1989 kom en första metaanalys över vilken inverkan valet av infusionsvätska (kristalloid respektive kolloid) har på mortaliteten [1]. Slutsatserna av denna studie blev att kristalloid var det bättre alternativet vid behandling av traumapatienter, medan kolloid var att föredra för patienter utan ökad kapillär permeabilitet (elektiv kirurgi). Denna studie av Velanovich [1] uppmärksammades dock föga, och det kom att dröja fram till 1998 då den nu pågående intensiva debatten startade kring optimal vätsketerapi. Då presenterade Schierhout och Roberts [2] en metaanalys som de kallade för »en systematisk översikt av randomiserade studier av vätsketerapi med kolloid eller kristalloid till kritiskt sjuka patienter« (Tabell I). De ansåg sig kunna påvisa att behandling med kolloid var associerad med en absolut ökad risk på 4 procent för mortalitet för det studerade patientmaterialet. Konklusionen, baserad på den genomförda metaanalysen, var ytterst kategorisk: »This systematic review does not support the continued use of colloids for volume replacement in critically ill patients.»
Samma år (1998) presenterade Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers [3] en motsvarande metaanalys över albuminanvändning till kritiskt sjuka patienter (Tabell I). Man fann att den relativa risken för mortalitet var ökad vid albumintillförsel såväl vid hypovolemi som vid brännskada och hypoalbuminemi. Den ökade risken för mortalitet vid albumintillförsel beräknades i genomsnitt uppgå till 6 procent, dvs man antydde att 6 av 100 intensivvårdsbehandlade patienter sannolikt dog enbart därför att man valt albumin för volymsubstitution. Eftersom albumin inte befanns vara förenad med positiva effekter förslogs att albumin borde tillföras endast vid väl planerade och rigoröst kontrollerade, randomiserade kliniska studier.
Efter dessa båda larmrapporter [2, 3] presenterade Choi och medarbetare [4] 1999 en rapport som delvis kom att dämpa den oro som skapats. Studien (genomgång av relevanta, tidigare publicerade rapporter) kunde inte påvisa några övergripande skillnader i vårdutfall (förekomst av lungödem, vårdtid på IVA, total sjukhusvårdtid, mortalitet) relaterade till val av kristalloid eller kolloid för vätsketerapin. Dock fann man att kristalloid torde vara att föredra vid vätskebehandling av traumapatienter. I en studie av Wilkes och Navickis [5], baserad på en genomgång (metaanalys) av databasdokumentation om albuminbaserad jämfört med kristalloidbaserad vätskebehandling vid olika sjukdomstillstånd (kirurgi/trauma, brännskador, hypoalbuminemi, högriskbarn, ascites mm), framkom inte heller någonting som talade för att tillförsel av albumin skulle öka risken för mortalitet (Tabell I). Man efterlyste dock nya, väldesignade kliniska studier för att slutgiltigt kunna avfärda ett eventuellt samband mellan albumintillförsel och vårdutfall.
En omfattande, väldesignad klinisk studie över en jämförelse mellan albumin (4 procent) och kristalloid (0,9 procent koksalt) vid behandling av intensivvårdspatienter genomfördes i Australien och Nya Zeeland och publicerades i maj 2004 [6]. Totalt inkluderades 6997 patienter som genomgick intensivvård. Utvärdering av den initiala akuta vätskebehandlingen av IVA-patienterna ingick inte i studien utan endast den fortsatta vätsketerapin. Man fann ingen skillnad i vårdutfall vid dag 28 mellan patienter som behandlats med koksaltlösning och patienter som fått 4-procentig albuminlösning (Tabell I). Därför ansåg man att studien utgjorde bevis för att 4-procentig albuminlösning och koksaltlösning är ekvivalenta behandlingsalternativ vid vätskebehandling av en heterogen population av IVA-patienter. Ett intressant fynd var att för att uppnå de uppställda målen för vätskebehandlingen behövde man i genomsnitt endast ge 1,4 gånger mer koksaltlösning än 4-procentig albuminlösning [6].


Debatten inom kirurgin
Samtidigt som kristalloid framförts som ett gynnsamt alternativ vid vätskebehandling av IVA-patienter har allt fler studier publicerats under senare år som antyder att kristalloid vätsketerapi vid större elektiv kirurgi resulterar i negativa bieffekter och försämrat vårdresultat (Tabell I).
Velanovich [1] fann i sin metaanalys från 1989 att kolloid var att föredra vid elektiv kirurgi. Sedan dess har flera studier presenterats som antyder att bibehållande av ett acceptabelt kolloidosmotiskt tryck (COP) genom perioperativ tillförsel av kolloid minskar ödembildningen och risken för negativa tarmeffekter liksom förekomsten av potentiellt allvarliga, eventuellt till och med livshotande komplikationer [7-9].
Prospektiva, randomiserade studier presenterade under senare år antyder ett klart samband mellan viktökning under det perioperativa skedet och det postoperativa förloppet [10-12]. Dessa studier antyder att det inte endast är vårdens kvalitet för den enskilda kirurgiska patienten som en alltför liberal vätsketerapi påverkar utan även förekomsten av postoperativa komplikationer och därmed vårdkostnader (Tabell I). Därför är restriktiv perioperativ vätsketerapi, dvs en strategi som förhindrar ökning av kroppsvikten, ett koncept som för närvarande förordas [12].


Frågeställning
Hur har den sedan några år pågående internationella debatten kring optimala strategier för vätsketerapi, framför allt för plasmavolymsubstitution av intensivvårdspatienter och patienter som genomgår större kirurgiska ingrepp, påverkat våra svenska rutiner för vätsketerapi?


Metod
En enkät för utvärdering av använda strategier för plasmavolymsubstitution med frågeställningar enligt Tabell II utarbetades och distribuerades i september 2004 till samtliga verksamhetsansvariga vid OP-avdelningar och IVA i Sverige. Totalt identifierades 130 aktuella verksamhetsområden vid landets sjukhus. Deadline för svar sattes till slutet av oktober 2004. För att få ytterligare objektiva indikatorer på hur rutinerna vid våra sjukhus förändrats under senare år införskaffades även information om försäljning (baserad på kostnad) av albumin och artificiella (syntetiska) kolloider under senare år från Apoteksbolaget AB.


Resultat
Svar erhölls från 26 universitetsenheter (1000–500 vårdplatser), 27 regions-/undervisningssjukhus (500–250 vårdplatser) och 26 mindre sjukhus med 250 vårdplatser. Två enkäter returnerades obesvarade då operativ verksamhet vid enheterna upphört. Separata svar inkom från 24 OP-avdelningar och 16 IVA. I 39 fall hade man valt att avge ett gemensamt svar inkluderande rutinerna vid såväl OP som IVA.
Totalt förelåg 79 representativa enkätsvar samt två returnerade oifyllda från ej längre verksamma enheter. Med hänsyn tagen till samsvar i stället för separata svar från 39 OP- och IVA-enheter beräknas den totala svarsfrekvensen till 120 (24 + 16 + 78 + 2) av de 130 utsända enkäterna, dvs 92 procent, med god täckning för samtliga sjukvårdsregioner och representerande samtliga subspecialiserade OP- och IVA-verksamheter (allmänkirurgi/urologi, ortopedi, obstetrik/gynekologi, ÖNH, torax, neuro, barn, transplantation, brännskada, interdisciplinär/medicinsk IVA).
Av operationsavdelningarna hade 5 >20000, 17 10000– 20000 och 52 10000 anestesier per år. Endast en IVA angav >20 bemannade vårdplatser, medan 14 rapporterade 10–20 och 52 10 platser.


Budgetförutsättningar och standardrekommendationer
Fastställd budget rapporterades av de flesta verksamhetsområden (74/79 = 94 procent). Skrivna standardrekommendationer för volymsubstitution vid speciella akuta tillstånd rapporterades av 29 enheter, medan de flesta, 48, inte hade sådana fastställda direktiv. Direktiven för behandling i akutskedet dominerades av tillstånden blödning (27), brännskada (24), pediatrisk vård (21), sepsis (20) efterföljt av hypovolemisk chock (16), trauma (16) och skallskada (14). Relativt få enheter angav skrivna rekommendationer för fortsatt vätskebehandling efter det initiala akutskedet (pediatrisk vård 12, brännskada 9, skallskada 8, blödning 8, sepsis 7).


Syn på infusionslösningar för plasmavolymssubstitution
Majoriteten (79 procent) av de svarande ansåg kolloider vara effektivare än kristalloider för behandling av hypovolemi. När det gällde val av kolloid ansåg 50 procent att stärkelse var att föredra, 32 procent förordade dextran, medan endast 11 procent ansåg albumin som bästa kolloid vid korrektion av hypovolemi. Ingen ansåg gelatin som det bästa alternativet i denna situation. Liknande prioriteringsmönster förelåg när det gäller synpunkter på om en viss vätsketerapi ansågs åstadkomma positiva effekter av betydelse för vårdresultatet (stärkelse 78 procent; dextran 69 procent; albumin 30 procent; enbart kristalloid 24 procent; gelatin 1 procent).
Uttryckta betänkligheter när det gäller val av kolloid sammanfattas i Tabell III. Vad gäller negativa effekter i form av inverkan på koagulation dominerar dextran. Dextran, i likhet med gelatin, anses vid tillförsel kunna medföra risk för överkänslighetsreaktioner. Stärkelseassocierad inverkan på njurfunktionen framhålls som en riskfaktor. När det gäller albumin är det den höga kostnaden som framhålls som den dominerande negativa aspekten även om den begränsade tillgången inkluderas. För gelatin är huvudproblemet att tidigare tillgänglig preparation avregistrerats och någon ny vid tiden för undersökningen inte fanns på den svenska marknaden.


Använda rutiner för vätsketerapi
Sammanställning av använda rutiner för vätsketerapi och val av infusionslösning sammanfattas i Tabell IV. Enbart kristalloid, när så är möjligt, var en relativt vanlig strategi. Stärkelse används oftare än dextran, medan gelatin liksom hypertona infusionslösningar (7,2–7,5-procentig NaCl med kolloid) inte används i någon större omfattning. Inga påtagliga skillnader i val av infusionslösning mellan IVA och OP tycks finnas (Tabell IV). Vätskevalet var likartat vid universitets-, undervisnings- och mindre sjukhus, med undantag för albumin, som används oftare på såväl IVA som OP på universitetssjukhus. Detta gäller framför allt i neurokirurgisk, pediatrisk och transplantationsverksamhet på både OP och IVA. Vid vård av skallskadade, barn, sepsistillstånd, njursvikt och leversvikt på IVA används albumin oftare än vid andra tillstånd.


Förändrad policy
Av enkätsvaren framgår att i genomsnitt 71 procent av verksamhetsområdena (universitetsenheter 69 procent, större undervisnings-/regionsjukhus 82 procent, mindre vårdenheter 62 procent) ändrat sin policy för vätskebehandling under den gångna femårsperioden, medan 29 procent anger i stort oförändrade rutiner. De förändringar som anförs sammanfattas i Tabell V. Förändringsprofilen domineras av övergång från dextran och albumin till stärkelse. Några har gått från albumin till enbart kristalloid, medan lika många har angett övergång från enbart kristalloid till stärkelse. Angivna anledningar till förändring av vätskebehandlingsrutiner har, i fallande frekvens, varit litteratur (n=49), kostnader (n=27), expertsynpunkter (n=23), ny utveckling (n=21), riktlinjer (guidelines) (19) samt sjukhusets allmänna policy (n=13).


Förändrad försäljning av kolloider
Förändringar av försäljning av artificiella kolloider, enligt Apoteksbolaget AB, redovisas i Tabell VI. Totalt har användningen av kolloider ökat under senare år, och det har varit en förskjutning från dextran till stärkelse samtidigt som gelatin i stort sett försvunnit från den svenska marknaden.
Förändringen i albuminförsäljning före och efter 1998 års anti-albumindebatt sammanfattas i Figur 1. Som framgår har albuminanvändningen i stort sett halverats sedan 1998.


Diskussion
Enkätsvaren visar att majoriteten av OP- och IVA-enheter i Sverige har följt den under senare år pågående internationella debatten och påtagligt förändrat sina rutiner för plasmavolymssubstitution. När Schierhouts och Roberts´ [2] samt Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers´ [3] metaanalyser dök upp 1998 fanns initialt en generell tendens till ökad användning av kristalloid. Denna tendens avtog dock snabbt, speciellt som nya data under efterföljande år ifrågasatte riskerna med kolloid, inklusive albumin [4,5], och vetenskapligt väl underbyggda studier visade negativa samband mellan riklig perioperativ tillförsel av kristalloid och vårdresultat [7, 10-12]. Samtidigt har nyare data presenterats som visar att en relativt liberal tillförsel av kristalloid vid laparoskopisk kolecystektomi [13] och laparoskopiska gynekologiska ingrepp [14] förbättrar den postoperativa återhämtningen och minskar förekomsten av illamående och kräkning.


Vätsketerapi –ett tveeggat svärd
Det är uppenbart, som Kudsk också nyligen påpekat i en ledare [15], att intravenös vätsketerapi är som ett tveeggat (double-edged) svärd, som oskickligt använt kan förorsaka påtagliga oönskade effekter. Skillnaden i kliniska konsekvenser och vårdutfall mellan en adekvat hydrerad och en övervätskad patient är således avsevärd. I komplexa kliniska situationer bör därför en målinriktad vätsketillförsel tillämpas, som framhållits av bla Gan och medarbetare [16]. Genom att vid större kirurgiska ingrepp inte bara övervaka hjärtfrekvens och blodtryck utan också vid vätsketillförseln tillgodose adekvat slagvolym och hjärtminutvolym (esofagus-dopplermetodik) kunde de påvisa snabbare återhämtning av mag–tarmfunktion, minskat illamående och kortare sjukhusvårdtid.
I den praktiska, kliniska vardagssituationen är det alltid viktigt att anpassa vätsketerapin efter den enskilda patientens specifika behov. I anslutning till enklare operationer torde basal övervakningsnivå (blodtryck, hjärtfrekvens, EKG, pulsoximetri) vara tillfyllest, medan vid mer avancerade ingrepp en utökad övervakning (blodigt artärtryck, centralt ventryck, timdiures, eventuellt även av slagvolym och hjärtminutvolym) kan vara motiverad.
Även om användning av enbart kristalloid i vissa kliniska situationer framhålls i undersökningen som ett fördelaktigt alternativ är det uppenbart att någon kolloid oftast ingår i vätskeregimen så fort som det rör sig om allvarligare IVA-fall eller stor kirurgi (Tabell IV). Det framgår också tydligt av försäljningssiffrorna för kolloid att en nedgång i albuminanvändning ägt rum men att denna minskning i stort sett kompenserats med ökad användning av artificiella kolloider under senare år (Tabell VI, Figur 1).


Från dextran och albumin till stärkelse
Enkätsvaren (Tabell V) och försäljningssiffrorna (Tabell VI) visar en påtaglig övergång i rutinerna – från användning av dextran och albumin till användning av stärkelse. Dextran blev efter Grönwalls och Ingelmans [17] pionjärarbeten en svensk produkt för plasmavolymsexpansion som fått stort genomslag även globalt. Dock har den globala användningen minskat till stärkelsens och gelatinets fördel, och enkätsvaren visar att så är fallet även i Sverige. De betänkligheter som framförs är framför allt inverkan av dextran på koagulation och risk för överkänslighetsreaktioner (Tabell III). Under senare år har användning av lågmolekylärt heparin ökat perioperativt och i intensivvårdssammanhang. Även om Matthiasson och medarbetare [18] hävdat att dextran i tromboprofylaktiska doser kan kombineras med lågmolekylärt heparin utan risk för ökad blödningsbenägenhet finns dock reservation för en sådan kombination, eftersom alternativa kolloider finns att tillgå. Detsamma gäller risken för överkänslighetsreaktioner trots att man genom hapteninhibition (förbehandling med dextran-1) gör dextran till ett säkert, kanske till och med det säkraste, plasmavolymssubstitutet [19].
Den ökande användningen av stärkelse kan förklaras av introduktionen av en ny, mer lågmolekylär majsstärkelsebaserad produkt med lägre hydroxietylsubstitutionsgrad (hydroxietylstärkelse, HES 130/0,4; Voluven). Till skillnad från äldre, mer högmolekylära HES-preparationer har den snabbare eliminering och mindre inverkan på koagulationen [20]. Detta innebär att man kan tillföra en betydligt större volym (upp till 50 ml/kg/dygn) av denna HES-lösning. Aktiv marknadsföring av Voluven, baserad på den förbättrade preparatprofilen, har bidragit till den ökade användningen av HES.


Viss oro för påverkan på njurfunktionen
Det framgår dock av enkätsvaren att viss oro för inverkan av stärkelse på njurfunktionen finns (Tabell III). Detta förklaras av att man tidigare för mer högmolekylära HES-produkter (HES 200) med högre hydroxietylsubstitutionsgrad (0,62) kunnat påvisa viss njurpåverkan [21], vilket man dock inte funnit vid användning av HES 130/0,4 [22]. Under 2004 har ytterligare en HES-produkt lanserats på den svenska marknaden (Venofundin). Det är en HES-130/0,42-lösning med stärkelse utvunnen ur potatis. Denna typ av potatisstärkelse är mindre väl dokumenterad än majsstärkelse, så framtiden får utvisa produktens tillförlitlighet och säkerhet som plasmavolymsexpander.
Gelatin har i stort sett försvunnit från den svenska marknaden efter avregistreringen av det tidigare tillgängliga ureakopplade gelatinet (Haemaccel). Detta förklarar den begränsade användningen i Sverige, vilket är något förvånande med tanke på att andra typer av gelatinlösningar används i betydande omfattning på andra håll i världen.
Albuminanvändningen har efter det initiala raset efter 1998-debatten i stort sett kvarstått på relativt konstant nivå. SAFE-studien [6] kan ju tolkas som ett bevis på att tillförsel av albumin till intensivvårdspatienter inte medför några direkt negativa effekter. Av enkätsvaren framgår att albumin fortsatt anses vara den optimala kolloiden i vissa sammanhang, tex vid behandling av svårt sjuka barn, vid skallskada/ neurokirurgi liksom vid njur- och leversvikt. En sådan policy är allmänt accepterad.
När det gäller kolloidanvändning bör man komma ihåg att det är stor skillnad mellan olika kolloider [23]. Detta bör man således ta hänsyn till när man bedömer den kliniska användbarheten av tillgängliga kolloider i olika kliniska sammanhang. Enligt enkätsvaren och försäljningsstatistiken tycks stärkelse ha intagit en framskjuten ställning. Detta kan förklaras av att av de kolloider som finns tillgängliga på marknaden är den nyare typen av HES (130/0,4) den kolloid som sannolikt är förenad med minst negativa bieffekter.


Risker med restriktiv vätsketerapi
Restriktiv vätsketerapi perioperativt har med hänsyn tagen till vårdutfall förordats i ett flertal studier [7-12]. Enkätsvaren gör det inte möjligt att utvärdera om de totala vätskevolymer som rutinmässigt tillförs på OP och IVA vid sjukhusen förändrats under senare tid. Den ökade användningen av kolloider med positiva mikrocirkulatoriska effekter torde dock gynna förbättrad vävnadsperfusion och oxygenering om man samtidigt begränsar tillförseln av kristalloid, som man gjorde i studien av Brandstrup och medarbetare [12].
Restriktiv vätsketerapi kan dock även resultera i hypovolemi, vävnadshypoperfusion och risk för negativ vävnadspåverkan, ledande till organdysfunktion. Därför är det viktigt att vid kritiska sjukdomstillstånd och större kirurgiska ingrepp anpassa den totala vätsketerapin till den individuella patientens specifika behov. Detta kan uppnås endast om man använder adekvata, mätbara mål för vätsketerapin [16]. Dock bör man beakta att SAFE-studien visade att om man obesett (»blinded«) infunderade vätska gav man endast 1,4 gånger mer kristalloid än 4-procentig albuminlösning [6]. Normalt brukar man anse att man behöver infundera 3–5 gånger så mycket kristalloid som kolloid för att uppnå likartad plasmavolymsexpanderande effekt. Detta torde tala för att konceptet restriktiv vätsketerapi som baseras mer på kolloid kan vara gynnsamt, men restriktiviteten får inte vara av sådan omfattning att den leder till undervätskning med risk för hypovolemi.


Konklusion
Denna enkätbaserade utvärdering av hur rutinerna för plasmavolymsunderstödjande vätsketerapi på operations- och intensivvårdsavdelningar i Sverige har förändrats under senare år visar att nu använd praxis väl följer den pågående internationella utvecklingen. Även om albuminanvändningen har minskat har i stället artificiella kolloider utnyttjats i ökande omfattning. Vid val av kolloid har både för- och nackdelar med olika tillgängliga preparat beaktats, vilket förklarar trenden av övergång från dextran- till HES-användning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har under många år varit involverad i forskning och utveckling kring vätska och vätsketerapi och genom åren varit åhörare, föreläsare, moderator, ansvarig för möten kring problemkomplexet, sponsrade av de flesta aktörer inom detta terapiområde (Baxter, BioPhausia, Braun, Fresenius Kabi, Pharmacia, Pharmalink). Bidrag till forskning har för en del år sedan erhållits från BioPhausia, Pharmacia och Pharmalink).














Figur 1. Albuminförsäljningen i miljoner kronor i Sverige 1994– 2003. Pil = 1998-debatten.