Tidig yrkeskontakt stärker
studenternas professionella utveckling

Kursen i tidig yrkeskontakt (TYK) startade höstterminen 2001 som en 4-poängskurs på läkarutbildningen vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. I slutet av 1990-talet arbetade en grupp lärare och studentrepresentanter med att ta fram en ny utbildningsplan, som skulle utgå från modern pedagogik om lärande och som bättre skulle motsvara samhällets behov av välutbildade läkare. I denna tog man bland annat fasta på Högskoleverkets nationella utredning om landets läkarutbildningar [1] och Socialstyrelsens utredning om vårdens villkor [2] vad gällde brister i läkarutbildningarnas allmänna mål. Ett av resultaten blev att införa momentet Tidig yrkeskontakt – TYK. Kursen lades som en så kallad strimma med en praktikdag per månad under de första två prekliniska åren. Syftet var att tidigt i utbildningen introducera studenterna i läkarrollen och i sjukvårdsarbetet samt att bibringa kunskap, färdigheter och inspiration för ett framtida läkaryrke och att stärka motivationen för biomedicinska studier. Förhoppningen var att också bidra till en tidig, god professionell och personlig utveckling. Denna artikel beskriver kursen samt presenterar erfarenheter efter två fullständiga TYK-kurser.

Grundliga förberedelser
I arbetet med att utforma kursen hämtade vi värdefull inspiration och erfarenheter från liknande kurser i Sverige och utomlands. Redan år 1986 introducerade Hälsouniversitetet i Linköping, som första svenska läkarutbildning, en kurs i »Patientkontakt, helhetssyn och samtalskonst« [3]. Därefter kom Umeå med »Tillämpad medicin«, Lund med »Tidig patientkontakt«, Uppsala med »Patient–läkarrelationen« och Karolinska institutet med »Doktorsskolan«.
I Göteborg har avdelningen för allmänmedicin vid institutionen för samhällsmedicin sedan 1993 haft kursledaransvar för en 10-poängskurs i konsultationskunskap på termin 5 [4]. Det var naturligt att avdelningen för allmänmedicin fick uppdraget att skapa den nya kursen, då delar av innehållet från kursen i konsultationskunskap kunde flyttas till TYK.
I förberedelsearbetet träffade vi (kursledningen) studentrepresentanter från olika terminer för att få deras synpunkter på innehåll och uppläggning av den nya kursen.
Vi förde diskussioner med lärare inom olika specialiteter och med läkare som medverkat i Mentorsprogrammet lett av Göteborgs läkaresällskap och Medicinska föreningen. Vi träffade också psykologer med lång erfarenhet av undervisning i gruppdynamik och samtalsmetodik med läkarstudenter.

Handledaruppdrag för alla intresserade läkare
Efter dessa förberedelser kom vi fram till att kursmålen skulle kunna nås genom att låta studenterna delta i sjukvårdsverksamhet i små grupper under ledning av en kliniskt erfaren läkare med intresse för studenter och handledning. Det blev då naturligt att engagera specialister inom både sluten- och öppenvård. Vi såg det som en fördel att ha frivilliga handledare, vars arbetsplatser skulle få ekonomisk ersättning för sin utbildningsinsats. Sahlgrenska akademin önskade engagera regionen i grundutbildningen, och det bedömdes också som nödvändigt för att få tillräckligt med handledare. Under praktikdagarna förväntades handledaren anpassa sitt sjukvårdsarbete till studenterna, så att kursens teman kunde genomföras och studenterna få god tid för diskussion och reflektion. Vid rekrytering av handledare poängterades betydelsen av att uppdraget blev förankrat hos chef och medarbetare, då erfarenheter från flera läkarutbildningar visat att brist på tid varit det enskilt viktigaste hindret för att kunna ge god handledning [5].
Handledarna till den första kursen rekryterades från allmänmedicin, internmedicin, geriatrik, medicinsk rehabilitering och kirurgi. Då kursen var fullt utbyggd deltog även gynekologer, ortopeder, ögonläkare och läkare inom barn- och ungdomspsykiatri. Samtliga läkare fick fyra dagars utbildning om kursens syfte, uppläggning, kunskaps- och värdegrund, innehåll, pedagogik samt gruppdynamik.

Läkarstudenter är en heterogen grupp
Läkarstudenter är en heterogen grupp med olika bakgrund, mognad, erfarenhet och behov. Majoriteten har vid studiestarten inga erfarenheter från sjukvård och saknar medicinska kunskaper, även om ganska många har arbetat inom äldreomsorgen under skollov. Bland dem som genomfört andra utbildningar och varit yrkesverksamma flera år återfinns till exempel sjuksköterskor och civilingenjörer. Flertalet studenter ser sig som blivande läkare och läkarprogrammet som en yrkesutbildning.
Fyra studenter per grupp bedömdes som en hanterbar »smågrupp« för att var och en skulle kunna bli sedd och samtidigt tillräckligt många för att kunna ha givande samtal. Det ansågs vara en fördel att gruppen var blandad avseende kön och ålder, och en strävan var att ta hänsyn till studenternas önskemål om praktikplats. Halva kursen startade med praktikplats på sjukhus och andra halvan inom öppenvården. Efter ett år bildades nya grupper med nya handledare, så att de som varit på en vårdcentral fick komma till ett sjukhus och vice versa.

Stegvis orientering i läkaryrket
TYKs inriktning första terminen var att ge en inblick i läkarrollen och i människors hälso- och sjukdomsupplevelser. Under andra terminen lades betoningen på övriga personalgruppers arbete, hälso- och sjukvårdens organisation samt vardagsetiska frågor. Tredje och fjärde terminen innehöll träning i göra patientintervjuer, lättare kliniska undersökningar och i att skriva kortare journaltexter. Intervjuerna fokuserade på patientens egen syn på sina symtom/sin sjukdom, behandling och behov/önskan om hjälp. Under samtliga terminer tränades färdigheter som iakttagelse, inlevelse, kommunikation och bemötande och gavs möjligheter till att fundera över patient–läkarrelation och patientens upplevelse av hälsa, sjukdom och sjukvård (Figur 1).
Under TYK gavs också föreläsningar för både studenter och handledare i ämnen som skönlitteraturens betydelse för läkare, relationer och samarbete med fokus på genusperspektivet, medicinsk idé- och lärdomshistoria, läkarrollen förr och nu samt mångkulturell vård.
Varje praktikdag inleddes med en »backspegel« och genomgång av dagens uppgift. Studenterna deltog därefter i praktiskt arbete med sin handledare, dennes kolleger eller medarbetare och avslutade dagen med redovisning samt muntlig och skriftlig reflektion.
En arbetsbok utarbetades successivt för att ge stöd och inspiration till både handledare och studenter. I denna beskrevs tema/syfte och uppgifter för varje praktikdag. Den innehöll dessutom förslag på hemuppgifter och artiklar som kunde användas för att fördjupa upplevelser, ge teoretisk kunskap och också binda ihop praktikdagarna. En gemensam struktur och målsättning krävdes för att garantera ett visst mått av likvärdig undervisning. Samtidigt fanns behov av frihet att utforma uppgifter efter lokala förutsättningar, studentönskemål och för att kunna »fånga dagen«.
Tanken med TYK var att studenterna i sin egen takt skulle få orientera sig och bilda sig en uppfattning om läkaryrket utan att samtidigt behöva prestera och bedömas. Därför valde vi att avstå från examination. Huvudkursen i samtalsmetodik, statusträning och journalskrivning låg under kursen i konsultationskunskap på termin 5, och den avslutades med examination i form av ett praktiskt prov i dessa färdigheter.

Upplevelse- och uppgiftsbaserad pedagogik
Vid utformningen av TYK tog vi del av kunskaper och erfarenheter som förmedlats av lärare och forskare med särskilt intresse för pedagogik inom läkarutbildningen. Vår inställning var att läkarstudenterna är våra blivande kolleger och att det är deras behov, problem och viljeinriktning som skall tillgodoses. Ett upplevelsebaserat (»experiential learning«) [6] och uppgiftsbaserat (»task-based«) [7] lärande passade för kursens målsättning och innehåll. Ett sådant lärande förutsätter väl formulerade mål och arbetsuppgifter. Varje undervisningstillfälle – praktikdag, hemuppgift och seminarium – hade därför ett syfte och ett förslag på uppgifter som formulerades i arbetsboken. Tanken med dessa var att de skulle vara både intellektuellt och känslomässigt stimulerande och ge upplevelser som var intressanta och meningsfulla att genomföra, redovisa och reflektera över.
I smågrupper (»small-group-learning«) skulle det vara lättare att bli sedd, lyssnad till och bekräftad och att själv påverka läroprocessen [8]. Kontinuiteten skulle bidra till att skapa en trygg relation mellan handledare och studenter, och parallellprocessen kunde få stor betydelse. Om handledaren mötte sina patienter och studenter med respekt och intresse skulle studenterna få en god förebild [9]. Feedback och reflektion skulle främja utveckling och stödja positiva beteenden [10].

Humanistisk människosyn kunskaps- och värdegrund
Vi insåg tidigt att förutom syfte, mål och pedagogisk modell var det viktigt att ha en gemensam kunskaps- och värdegrund. Kursen kom således att bygga på en humanistisk människosyn, där människan och hela hennes livssituation har betydelse för insjuknande och tillfrisknande. Kunskapsgrunden utgjordes av den tradition som kännetecknar god läkekonst och den forskning som under de senaste årtiondena visat på betydelsen av ett patientcentrerat förhållningssätt i beaktande av medicinsk-etiska principer och ett genusperspektiv avseende både läkarroll, studentroll och vård på lika villkor för män och kvinnor [11].
Denna kunskaps- och värdegrund innebar ingen motsättning till den biomedicinska vetenskapen, men tillsammans skulle de kunna främja en syntes av läkaryrkets olika komponenter.

Uppföljning med hjälp av enkät
Kursen hölls ihop, följdes upp och utvecklades med hjälp av handledarträffar och kursnämndsmöten. Dessa möten var en förutsättning för att hålla ihop TYK-kursen med 90 handledare och 360 studenter. Här delades problem och erfarenheter kring handledning och innehåll. Vi i kursledningen hade möjlighet att snabbt sprida och omsätta de idéer om förändringar som framkom och att förankra kursens värdegrund och pedagogiska modell. Exempel på ett moment som vi »strök« redan efter första året var en skriftlig hemuppgift med redovisning i ett seminarium. Studenterna kände sig inte motiverade eller ansåg sig inte ha tid att skriva, och arbetsinsatsen för handledarna att förbereda och genomföra detta upplevdes av många som för stor.
Efter avslutad TYK-kurs fyllde studenter och handledare i en enkät – en »course examination questionnaire« (CEQ). Den är en för svenska förhållanden omarbetad enkät med 25 påståenden om undervisning, mål, arbetsbörda och färdigheter, där de svarande instämmer eller tar avstånd på en 5-gradig Likertskala [12]. Efter den allra första kursen genomfördes dessutom en fokusgruppsintervju med två studentgrupper (totalt 19 studenter) och en handledargrupp (10 handledare). Vi har valt att i tabellform (Tabell I och II) redovisa några resultat från genomförda enkäter och i text kommentera några synpunkter som framkommit. Dessutom har en handledare och en student bidragit med personliga betraktelser.

Ett positivt avbrott
I stort sett värderades TYK-kursen högt och uppfattades som ett viktigt inslag i läkarutbildningen. Det fanns farhågor att TYK skulle bli en »störning« i de biomedicinska studierna eller bli enbart studiebesök. De flesta studenter tyckte emellertid att det var intressant och motiverande att möta patienter med sjukdomar och symtom som de studerat under kurserna i anatomi, cellbiologi eller fysiologi. Att som student för en dag i månaden byta sin biomedicinska undervisningsmiljö till sjukvårdsmiljö upplevdes av de flesta som ett positivt avbrott, men för ett fåtal som ett negativt eller mindre meningsfullt moment. Undervisningen skedde på vitt skilda vårdenheter. Att tillgodose studenternas olika behov av spänning, action och trygghet och samtidigt följa kursens mål och pedagogiska modell var en utmaning för handledarna. Resultatet påverkades av praktikplats, handledare och gruppsammansättning.

Feedback är hjärtat i all undervisning
En fördel var det longitudinella upplägget, som gav förutsättningar för process och utveckling. Att få delta i sjukvårdsverksamhet, utföra något praktiskt och känna sig nyttig stärkte självförtroendet. En farhåga var att brist på medicinsk kunskap skulle vara ett hinder för patientsamtal. Det visade sig dock att studenterna kunde tala med nästan alla patienter, såvida båda parter förberetts av handledaren. När denna förutsättning inte uppfyllts kunde studenterna känna sig utlämnade, som inkräktare eller bara artigt konverserande. Nästan alla kände sig dock trygga i mötet med patienter och vårdpersonal.
Vi förstod snart att avgörande för att studenterna skulle kunna märka sina egna framsteg var att de fick feedback av sin handledare. Studenterna blev »själaglada« när de fick beröm eller erkänsla.
Flera handledare kände sig ovana vid att förmedla feedback. Vid handledarträffar och utbildningsdagar diskuterades därför ofta just detta. Genom att handledarna mer medvetet börjar benämna det som tränas kan läroprocessen tydliggöras, och genom att införa avslutande enskilda samtal kan studenterna göras uppmärksamma på sina framsteg [10]. Ett annat behov som identifierades var handledares behov av träning i att leda reflekterande samtal.
Studenternas nyfikenhet, entusiasm och frågor vitaliserade handledarnas eget arbete och fick dem att ifrågasätta invanda rutiner. De såg handledningen som ett bidrag till en förbättrad framtida sjukvård och en möjlighet att ge studenterna det de inte själva fått. De var överens om att det hade varit mycket givande och inspirerande att träffa kolleger från andra specialiteter och att samtala om handledning och läkaryrkets kärna. De vittnade även om att andra yrkesgrupper i vården uppskattade studenternas intresse för deras respektive kompetens.

TYK – rätt satsning
Möten med läkare och patienter skapade starka känslomässiga upplevelser, som gav möjlighet till reflekterande samtal kring människors och läkares erfarenheter av hälsa och sjukdom. Studenterna fick »se människan« i sin livssituation, såväl psykologiskt som socialt. De fick också möjlighet att tidigt möta sig själva i sin blivande roll som läkare. Sjukvårdens vardag bidrog med rika tillfällen till att fundera över viktiga medicinsk-etiska principer, som människovärde och självbestämmande. Samtalen under praktikdagarna handlade också om studenternas funderingar kring det svåra i läkaryrket, såsom att hantera stress, rädsla att göra fel och bli anmäld samt att finna balans mellan yrkesliv och privatliv.
Uppföljningen visar att TYK var en riktig satsning men också att ständig kursutveckling är nödvändig. Nästa steg för läkarutbildningen i Göteborg blir att under de kliniska kurserna stödja studenternas fortsatta professionella utveckling. Genom att integrera kunskaper och färdigheter i patientcentrerat arbete och humanistisk människosyn med naturvetenskaplig kunskap kommer framtidens läkare att få bättre förutsättningar att möta människors behov och att själva klara av en alltmer komplicerad läkarroll.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Stegvis införda moment i kurserna »Tidig yrkeskontakt« och »Konsultationskunskap«.