Kostnaderna för att behandla venösa bensår i Sverige idag är höga. I en nyligen publicerad studie beräknades de årliga kostnaderna för att behandla den här patientgruppen till mellan 266 och 666 miljoner kronor [1], där den stora differensen beror på skillnader i publicerade prevalenstal. Det högre beloppet bedömdes i studien vara det mest adekvata. Utöver direkta kostnader tillkommer indirekta kostnader för produktionsbortfall, som har beräknats till ytterligare 299 miljoner kronor, dvs totalt 964 miljoner kronor.
Veckokostnaden, som baserades på en enkätundersökning, uppskattades till mellan 600 kronor och drygt 1400 kronor beroende på sårstorlek [1]. Den totala kostnaden för att behandla en sårepisod bestäms framför allt av sårläkningstidens längd. Eftersom behandlingsperioderna ofta är utdragna är det svårt och kostsamt att följa en patientpopulation under hela läkningstiden för att studera resursanvändning och kostnader.
Ett alternativ är därför att göra skattningar med hjälp av modellsimulering, som är en accepterad beräkningsmetod, framför allt när data från långtidsuppföljning saknas [2, 3].


Nya resultat i förhållande till tidigare publicerade resultat
Tidigare kostnadsstudier inom sårvårdsområdet beskriver ofta kostnader för kortare behandlingsperioder i anslutning till kliniska prövningar alternativt kostnaden för att behandla samtliga patienter med sår under ett år [1]. I den här studien har i stället kostnaden per patient och år för en hel sårepisod fram till läkning beräknats tillsammans med en skattning av kostnaden under sårfria perioder och kostnaden för en ny sårepisod.
Skillnaden mellan den studie som presenteras här och den tidigare COI(cost of illness)-studie som publicerades i Läkartidningen 2004 är dels metoden för datainsamling som beräkningarna baseras på, dels hur utfallet presenteras och kan användas.
I den tidigare studien beräknades totalkostnaden för att behandla alla patienter med venösa bensår i Sverige under ett år. Analysen baserades på en enkätstudie inom sjukvården för beräkning av veckokostnaden och på publicerade epidemiologiska studier. I den nya studien analyseras kostnaden per patient och år för att behandla patienter med olika sårstorlek och sårduration. Analyserna baseras på en modellsimulering där data hämtats från dels ett prospektivt patientmaterial där patienterna har följts till läkning, dels en klinisk expertpanels uppgifter om resursanvändning och behandling, dels publicerad litteratur.
Förutom att analysera och på olika sätt beskriva kostnaden för behandling av venösa bensår kan resultaten från studier av olika karaktär användas på olika sätt. Resultaten från den tidigare COI-studien kan, förutom att illustrera problemets storlek i Sverige, exempelvis användas inom budgetarbete i vården. Resultaten från den aktuella studien kan användas för att dels illustrera kostnaden för nuvarande standardbehandling, dels i ett senare skede jämföra hälsoekonomiska analyser av alternativa behandlingsstrategier för behandling av venösa bensår.
Syftet med studien var att beräkna läkningstiden och behandlingskostnaden för en hel sårepisod från behandlingsstart till läkning för sår med olika storlek och duration samt att uppskatta den totala kostnaden per patient och år för behandling av venösa bensår i Sverige.


Metod
Kostnader beräknades med hjälp av en hälsoekonomisk modell [4] baserad på data från ett prospektivt insamlat patientmaterial där alla patienter följts till läkning [5]. Den hälsoekonomiska modellen simulerar resursanvändning och kostnader under ett år baserat på den tid i veckor som patienten tillbringar i tre olika hälsotillstånd: initialt sår, sårfri period och nytt sår.
Eftersom den primära kostnadsdrivaren är tiden till sårläkning utvecklades en modell som simulerar fullständig läkningstid för ett initialt sår. Tid till läkning beräknades med ekvationen initial såryta/sårytereduktion per vecka. Genom en regressionsanalys fann vi att ytreduktionen per vecka var beroende av initial såryta och sårduration. Separata beräkningar utfördes därför för fyra typer av venösa bensår: små sår 10 cm2 med sårduration kortare än 6 månader, små sår med sårduration ≥6 månader, stora sår ≥10 cm2 med kort sårduration och slutligen stora sår med lång sårduration. Resursanvändning beräknades med hjälp av uppgifter från en klinisk expertpanel [6] och från publicerad litteratur.
För en mera utförlig metodbeskrivning hänvisas till en jämförande studie av behandlingskostnader i Sverige och Storbritannien [7].
Analysen belyser ett samhällsekonomiskt perspektiv. Indirekta kostnader har dock inte beräknats, eftersom flertalet patienter med venösa bensår är äldre än 65 år. Eftersom beräkningarna avser behandlingskostnader under ett år har ingen diskontering ansetts nödvändig.


Resultat
Den beräknade tiden för läkning av ett initialt venöst bensår var, inte förvånande, kortast för små sår med kort duration (13,5 veckor) och längst för stora sår med lång duration (27,8 veckor) (Tabell I).
Kostnaden per patient för behandling fram till läkning av ett initialt sår varierar enligt simuleringsmodellen mellan cirka 12200 kronor och 23800 kronor (2002 års prisnivå) (Tabell I). Behandlingskostnaden inkluderar personalresurser och material för såromläggning, läkarbesök och kirurgiska åtgärder som pinch-graft, delhudstransplantat och venös kirurgi. Mellan 65 och 69 procent av den årliga kostnaden utgörs av kostnader för själva såromläggningen [7].
Kostnaden för kompressionsbehandling och kontroller för att förebygga uppkomsten av ett nytt bensår under den sårfria perioden är lägst inom gruppen med stora sår och lång duration och högst inom gruppen med ett litet sår och kort duration. Samma förhållande gäller för kostnaderna under nästföljande period med ett nytt sår. Anledningen är att sannolikheten för att få ett nytt sår under en given tidsperiod är högre ju längre den sårfria perioden varar, och patienter med små sår och kort sårduration har den längsta sårfria perioden under ett år.
Totalkostnaden per patient under ett år är dock högst för patienter i gruppen med ett initialt stort sår med lång duration (Tabell I). Andelen personalkostnader är hög i samtliga grupper och varierar mellan 50 och 55 procent av totalkostnaden. Osäkerheten i modellsimuleringen är störst för den återstående tid under ett år som tillbringas med ett nytt sår. Detta illustreras av de stora standardavvikelserna för nya sårepisoder. Den högre osäkerheten för den perioden beror på att relativt få patienter får ett nytt sår under samma år som deras initiala sår har läkt.


Diskussion
Studiens resultat bekräftar uppgifter i tidigare rapporter att bensårsbehandling kräver stora resurser inom sjukvården och i samhället [1, 8-10]. Viktiga faktorer som förklarar kostnaderna i studien är förutom läkningstiden och omläggningsfrekvensen även tidsåtgången för varje såromläggning [7]. För att kunna minska totalkostnaderna för bensårsbehandling kan insatserna främst koncentreras till att påverka dessa faktorer.
Styrkan med studien är att beräkningen av tiden för olika perioder av betydelse för sårläkning och behandling av venösa bensår baseras på ett patientmaterial där patienterna har följts prospektivt fram till läkning av såret [5]. En stor fördel med det grundläggande materialet är också att patientuppföljningen har gjorts i vanlig klinisk praxis och utanför kliniska prövningar.
En svaghet i studien är det begränsade antalet deltagare i expertpanelen [6, 7]. En berättigad fråga är därför om de uppgifter från panelen som ligger till grund för en del av modellen kan bedömas som representativa för att beskriva bensårsbehandling i Sverige. Expertpanelens uppgifter om resursanvändning och kostnader för såromläggning stämmer dock väl överens med den tidigare publicerade studien, som baseras på en enkät inom sjukvården [1]. Överensstämmelse mellan de två studierna bekräftar att det är möjligt att i vissa fall hämta data från expertpaneler för att genomföra en hälsoekonomisk studie. Enkätundersökning med uppgifter från faktiskt behandlade patienter kan dock förväntas ge mera tillförlitlig och detaljerad information, men till en högre kostnad.
Under sårfria perioder är behandlingsinsatserna inriktade främst på att förebygga uppkomsten av nya sår. Expertpanelen försökte svara på frågor om förebyggande behandling, men svaren tycktes mer osäkra jämfört med uppgifter om behandling av pågående sår. Osäkerheten kan bero på att patienter med läkta sår sannolikt har kontakter med andra vårdnivåer än patienter som behandlas för sår. Bristen på information om behandling och uppföljning i Sverige av personer som har läkta bensår gör att kostnadsberäkningar för sårfria perioder är mindre tillförlitliga än för perioder med sår. För totalkostnaden är sannolikt behandlingen under sårfria perioder av mindre vikt.
Behandlingen av bensårspatienter under sårfria skeden och patienternas följsamhet till kompressionsbehandling har dock betydelse för uppkomsten av nya venösa bensår och därmed för längden av sårfria perioder. Förebyggande behandling är därför viktig ur ett långsiktigt perspektiv såväl för patienternas välbefinnande och risken för utveckling av nya sår som från kostnadssynpunkt och bör undersökas i kommande studier.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: IHE har erhållit finansiellt stöd från Mölnlycke Health Care AB för att genomföra hälsoekonomiska bensårsstudier.