Under de senaste åren har ett flertal lovande experimentella studier på nyfödda djur gett hopp om möjligheter att kyla nyfödda barn och därmed begränsa hjärnskadorna efter asfyxi. Kylning efter hjärtstopp hos vuxna har samtidigt blivit en del av standardbehandlingen på många centra. Ett par väl genomförda pilotstudier på nyfödda barn visar att måttlig hypotermi går att genomföra utan svårare biverkningar. De sidoeffekter man sett är bla pulmonell hypertension och påverkade koagulationsfaktorer, men det förefaller som att dessa risker minskar med ökad klinisk erfarenhet av behandlingen.


Flera pågående multicenterstudier
Flera pågående internationella multicenterstudier utvärderar för närvarande effekterna av hypotermibehandling på nyfödda barn, och några studier har preliminärt rapporterats på kongresser. En mindre pilotstudie, där 65 mycket svårt asfyktiska barn randomiserades till standardbehandling eller hypotermi (rektal temperatur 33° i 48 timmar), visade vid tolv månaders uppföljning lägre mortalitet/risk för svår neurologisk skada hos de barn som erhållit hypotermibehandling. Resultaten är dock osäkra på grund av ett stort (17 procent) bortfall vid uppföljningen [1, 2].
I februari 2005 publicerade Gluckman och medarbetare resultatet av ett internationellt samarbete som engagerat 25 neonatalavdelningar i England, USA och Nya Zeeland [3]. 234 nyfödda barn med tecken på akut perinatal asfyxi randomiserades till standardbehandling eller måttlig nedkylning med en kylmössa i 72 timmar (man siktade på en rektal temperatur på 34,5°). Barnen skulle inkluderas inom 5,5 timmar efter födelsen och ha tecken på hypoxisk-ischemisk encefalopati med måttlig till svår EEG-avvikelse, registrerat med amplitudintegrerat EEG (aEEG). Vid 18 månades ålder undersöktes barnen neurologiskt och kognitivt.


Ingen effekt på de svårast sjuka barnen
Senare i år beräknas även resultaten från en stor amerikansk multicenterstudie publiceras [Shankaran, pers medd, 2005]. Preliminära resultat presenterade på Hot Topics i Washington DC i december 2004 och i maj 2005 på American Pediatric Society/Society for Pediatric Research visar samma, eller möjligen något bättre, effekt av måttlig helkroppsnedkylning som kylmössestudien [4].


Det finns en del obesvarade frågor
Betyder detta att vi nu bör kyla nyfödda asfyktiska barn rutinmässigt? Enligt min mening är det diskutabelt att göra detta utanför kontrollerade studier. Fortfarande återstår ett flertal frågor, framför allt om vi kan rikta hypotermibehandlingen bättre så att fler barn kan få nytta av den.
Vilken temperatur är bäst och säkrast? Vilken metod är bäst – kylmössa eller kroppskylning? Bör olika temperaturer eftersträvas beroende på skadetyp (kortikala skador versus skador på basala ganglier)? Kan vi identifiera skadetypen tidigt? Hur länge bör barnen kylas? När bör kylningen påbörjas? Hur snabbt kan vi identifiera barn som kan ha nytta av kylning? Hur gör vi med de barn som ter sig svårast påverkade? Finns det en risk att fler barn överlever med svåra handikapp och livslångt lidande? Kan hypotermin bidra till ett förlängt »terapeutiskt fönster« för kombination med annan behandling? Är resultaten valida även i en svensk barnpopulation som inte återupplivats med 100-procentig syrgas?
Möjligheten att kunna erbjuda en behandling till barn med stor risk för hjärnskada innebär att hypotermi definitivt håller på att göra sitt intåg även i neonatalmedicinen. Även om de studier som för närvarande publicerats visar relativt måttliga resultat så innebär varje barn vars prognos förbättrats en enorm vinst för individen, familjen och samhället.


Kanske dags för en nordisk multicenterstudie
För att våra små patienter skall kunna erbjudas hypotermibehandling under säkra och kontrollerade former bör vi först avvakta publiceringen av den amerikanska multicenterstudien. Därefter bör hypotermibehandling bli föremål för en nationell konsensuskonferens.
Svenska barnläkarföreningens neonatalsektion anordnade i september 2005 ett nationellt möte om återupplivning och hypotermi. Centra som vill starta hypotermibehandling rekommenderades att ansluta sig till någon av de pågående studierna. Möjligheterna att skapa en nordisk multicenterstudie diskuterades också.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.