»Varför är tvättsäckarna i herrarnas duschrum alltid mycket fullare och måste tömmas oftare än tvättsäckarna hos damerna?«
Den frågan ställdes av en sjuksköterska vid ett möte i samverkansgruppen vid hudkliniken på Danderyds sjukhus och ledde till denna undersökning. Vi fann tidigare okända skillnader mellan kvinnliga och manliga patienter vad gäller både ordinerad och utförd behandling för diagnoserna psoriasis och eksem. Män fick i större utsträckning behandling på mottagning med smörjningshjälp och ljusbehandling. I samband med behandlingen använder de mottagningens duschrum och kastar sina använda handdukar i landstingets tvättsäckar, därav den fulla tvättsäcken i herrarnas duschrum. Kvinnor ordinerades oftare egenbehandling och avslutade sina ljusbehandlingar efter färre gånger än männen, därav den halvfulla tvättsäcken i deras duschrum (Figur 1).
Vi har valt ett kostnadsjämförande perspektiv för att belysa i vilken grad den offentligt finansierade sjukvårdsbudgeten (i detta fall representerad av hudklinikens budget) stöder kvinnor respektive män.


Praxis i dermatologisk öppenvård
Psoriasis är ungefär lika vanligt hos kvinnor och män, medan tex handeksem är vanligare hos kvinnor. En tidigare studie av upplevd livskvalitet mätt med DQLI (dermatological quality of life index) har visat att kvinnor och yngre med eksem och psoriasis har sämre upplevd livskvalitet än andra [1], medan två andra studier inte visar någon sådan skillnad [2, 3]. Behandling med ultraviolett (UV) strålning är ofta effektiv vid eksem och psoriasis.
Numera används i första hand sk smalspektrum-UVB (309 nm). PUVA(psoralen-UVA)-behandling har minskat kraftigt på senare år inom dermatologin, då den ökar risken för hudcancer.
Hudkliniken vid Danderyds sjukhus följer praxis inom dermatologisk öppenvård för patienter med psoriasis. Vid första besöket på mottagningen gör läkaren en bedömning och ordinerar behandling, oftast ljusbehandling 2–3 gånger per vecka i 6–8 veckor vid klinikens behandlingsavdelning. Alla patienter får också recept för lokalbehandling (tex lokala steroider och kalcipotriolkräm) och mjukgörande preparat som tillägg till behandlingen vid kliniken eller som enda behandling. Patienten kan få hjälp att smörja in preparaten i samband med ljusbehandlingen. Vid handeksem och andra former av eksem sker motsvarande bedömning. Patienten får behandlingsordination med recept, eventuellt kombinerat med ljusbehandling för händerna.


Genusbudgetering – nytt fält i ekonomisk forskning
Denna kostnadsjämförande verksamhetsanalys kan tjäna som ett exempel på sk genusbudetering (gender budgeting). Genusanalyser av offentliga budgetar och deras påverkan på kvinnors och mäns liv, möjligheter och ekonomi har blivit ett fält inom ekonomisk forskning [4-6]. Detta låter sig med fördel kombineras med ett genusmedicinskt perspektiv, där skillnader mellan mäns och kvinnors sjukdomar, symtom och behandling studeras [7-9].


Metod
Danderyds sjukhus (DS) har en av fyra hudkliniker i Stockholm. Upptagningsområdet omfattar ca 350000 invånare. Kliniken har 15000 öppenvårdsbesök per år, vilket inkluderar besök vid både mottagningen och behandlingsavdelningen. Som jämförelse studerades en av Psoriasisförbundets (PSO) offentligt finansierade behandlingsanläggningar i Stockholm. Där ges motsvarande ljusbehandlingar som vid DS hudklinik.
De flesta patienter som kommer till DS hudklinik har remiss från primärvården, medan det under tiden för undersökningen inte rådde krav på remiss till PSOs behandlingsanläggningar.
DS har ett databaserat journalsystem (Melior). I ett första steg sökte vi antalet män och kvinnor som kommit till mottagningen på läkarbesök under de diagnoser som får behandling vid behandlingsavdelningen på DS hudklinik, dvs handeksem, eksem och psoriasis.
Då dessa diagnoser rymmer många olika diagnoskoder valde vi att fördjupa analysen för den största gruppen inom psoriasis. Samtliga journalanteckningar för patienter med psoriasis vulgaris (plackpsoriasis, ICD-kod L40.0) analyserades med programmet Qlikview. Som sökord användes »diagnos«, »ordination«, »ljusbehandling«, uppdelat på olika våglängder, samt »bad«.
Vid PSO har antalet män och kvinnor som behandlats under ett år samt antal behandlingar per individ tagits fram av anläggningens medarbetare genom räkning från journalkort. Någon ekonomisk analys kunde inte göras av data från PSO.
Vi har även gjort könsanalyser av Apotekets statistik av utlämnade preparat för lokalbehandling av huden, nämligen mjukgörande krämer, kortisonkrämer, särskilda preparat för lokalbehandling av psoriasis samt Oxsoralen (licenspreparat, används vid PUVA-behandling).
Originaldata kom från olika stora grupper, och standardisering gjordes för beräkning av t-test avseende kvinnors och mäns andelar av behandlingar och förskrivna recept. Programvara Statistica för PC användes vid beräkningarna, och P-värde 0,05 bedömdes som statistiskt signifikant skillnad. Normalfördelning av antalet ljusbehandlingar antogs föreligga för både kvinnor och män. För receptförskrivning antogs befolkningen i Stockholms län (ca 1,8 miljoner) utgöra befolkningsunderlag.


Resultat

Hudkliniken
Som ett första steg i analysen kartlade vi hur många patienter av vartdera kön som kommit på läkarbesök vid DS hudklinik och fått diagnoserna handeksem, eksem eller psoriasis under år 2003 (totalt 663 patienter, Figur 2). Dessa diagnoser valdes för att behandling på klinik är ett alternativ (bad- och/eller ljusbehandling) och egenbehandling i hemmet ett annat. Såvitt känt föreligger inte någon skillnad mellan könen vad det gäller svårighetsgraden för dessa diagnoser.
Vi analyserade sedan hur många patienter av vartdera kön med dessa diagnoser som fått behandling vid kliniken (Figur 3). Badbehandlingar gavs 456 gånger till 88 patienter. Något fler kvinnor fick badbehandling.
Ljusbehandlingar för händerna gavs 1201 gånger till 71 patienter med handeksem. Något fler män fick ljusbehandling för handeksem, trots att diagnosen var vanligare bland kvinnor. Ljusbehandlingar för hela kroppen gavs vid 2140 tillfällen till 126 patienter med diagnoserna psoriasis eller eksem. I denna behandlingskategori var 37 procent av patienterna kvinnor och 63 procent män. Kvinnorna fick 34 procent (P0,0001) av antalet ljusbehandlingar för hela kroppen som gavs vid kliniken.
För att göra våra siffror jämförbara med omvärldens analyserade vi antalet behandlingar per individ med diagnosen psoriasis vulgaris (ICD-kod L40.0), dvs »vanlig« psoriasis, den numerärt största gruppen (Tabell I). Vi såg här att kvinnor utgjorde 44 procent av dem som fick ljusbehandling och att de fick 38 procent av givna behandlingar.


Psoriasisförbundets anläggning
Eftersom fler män fick behandling ett större antal gånger vid DS hudklinik ville vi se om fler kvinnor fick behandling vid PSOs behandlingsanläggning eller om den könssnedvridna behandlingsstatistiken på hudkliniken på DS kan vara ett generellt mönster (Tabell II). Vid behandlingsanläggningen fick 646 individer behandling, och 15081 behandlingar genomfördes. 42 procent av de individer som fick behandling var kvinnor, och 36 procent av behandlingarna utfördes på kvinnor.
Vid båda de studerade enheterna såg vi alltså att färre kvinnor än män ordinerades ljusbehandling för hela kroppen och att kvinnor dessutom fick färre behandlingar. Således förelåg samma skillnader som vi sett vid den egna kliniken.


Uppföljning ett år senare
Data diskuterades med hudklinikens medarbetare vid arbetsplatsträffar och läkarmöten under år 2003. En uppföljning gjordes avseende ljusbehandling till patienter med psoriasis under 2004. En jämnare könsfördelning av de patienter som fick ljusbehandling ordinerad av läkare kunde ses. Antalet behandlingar var fortfarande högre för männen, med därav följande högre behandlingskostnader, men skillnaden i kvinnors och mäns andelar av behandlingarna var nu inte statistiskt signifikant (Tabell III).


Ekonomisk analys
Vi prissatte behandlingarna enligt de sk KÖKS-koderna enligt Stockholmsmodellen. Dessa koder grundas på schablonberäkningar av kostnader för olika behandlingar och används av de sjukhusbaserade hudklinikerna i Stockholm. Mäns totala behandlingskostnader var högre än kvinnors (Tabell IV). Eksem- och psoriasisdiagnoserna var sammanlagt lika vanliga hos de kvinnor och män som haft läkarbesök vid hudkliniken 2003. Handeksem var vanligare hos kvinnor.


Apotekets statistik över utlämnade preparat
Alternativet till behandling på sjukhus kombinerat med egenvård är att patienten genomför all hudbehandling i hemmet. Recept för lokalbehandling skrivs ut till alla patienter med de aktuella diagnoserna, men man kan anta att de som inte får behandling på klinik använder hudpreparat i högre grad än de som får behandling.
Vår hypotes var därför att kvinnor köper ut mer av hudpreparat från Apoteket. I Tabell V återfinns totalkostnaderna för uttagna recept förskrivna vid hudkliniken DS respektive inom hela Stockholms läns landsting för mjukgörare, lokala steroider och preparat för lokalbehandling vid psoriasis (D05A X) samt Oxsoralentabletter.
Totalt sett tog kvinnor ut preparat för större belopp än män. Skillnaden var störst i preparatgruppen mjukgörare. De nyare och dyrare preparaten i gruppen D05A X togs ut mer av män medan fler kvinnor tog ut Oxsoralen, som ges tillsammans med UVA-ljus (PUVA), en behandling med långtidsbiverkningar som minskat i användning. Kvinnor tog ut hudpreparat förskrivna från hudkliniken DS till ett värde av totalt 140540 kronor mer än män. Eventuella frikort har inte tagits med i beräkningen.


Jämförelse med Stockholms läns landsting
Stockholms läns landsting (SLL) består av 26 kommuner och innefattar 1,8 miljoner invånare. Kvinnor i SLL tog ut mjukgörande medel i högre grad än männen; skillnaden var ännu större än vad vi sett avseende recept förskrivna vid hudkliniken DS (61 respektive 65 procent, Tabell V) som har liknande åldersfördelning. Mer av mjukgörare togs ut till pojkar än till flickor i gruppen 0–10 år, därutöver övervägde kvinnors andel i alla åldersgrupper med högst värden vid 20–40 år och 51–60 år. Kvinnor tog också ut något mer av kortisonkrämer (51 respektive 53 procent, Tabell V). När det gäller D05A X (övriga lokalbehandlingar för psoriasis) tog män ut mer (58 respektive 52 procent, Tabell V). Oxsoralen togs i högre grad ut av kvinnor än av män inom SLL; individantalet var dock för litet vid hudkliniken DS för att möjliggöra analys. Totalt tar kvinnor ut de aktuella hudpreparaten för 13432446 kronor mer än män inom SSL.


Diskussion
Vår studie visade stora könsskillnader i behandlingen av kvinnor och män vid ett par av våra vanligaste hudsjukdomar. En serie behandlingar för en patient med psoriasis brukar omfatta ca 20–25 behandlingar till läkning. I vår studie låg medeltalet för kvinnors antal behandlingar i nedre delen av detta intervall, och skillnaden i andel av antalet behandlingar var statistiskt signifikant. Av detta följer att kostnader för behandling också visar stora könsskillnader.


Kvinnors egenbehandling subventionerar budgeten
Om kvinnor behandlades med samma antal behandlingar per individ som män skulle de resurser som läggs på kvinnors behandling öka med 61 procent. Kvinnor fick år 2003 behandling för 353143 kronor »för lite« om man jämför med mäns behandlingskostnader och med hänsyn till diagnos, dvs 25 procent av den totala behandlingsbudgeten vid kliniken.
Med antagandet att kvinnor genomför egenbehandling av huden i hemmet i större utsträckning än män kan man uttrycka det så att kvinnor med sin egenbehandling subventionerar den offentliga hudmottagningsbudgeten med ett värde av 25 procent av budgeten för behandling. Om man tar kvinnors antal behandlingar som norm och behandlar männen på samma sätt sparas 310316 kronor per år, vilket motsvarar 22 procent av behandlingsbudgeten.


Apoteksstatistiken stärker intrycket
Den apoteksstatistik vi studerat gäller preparat som förskrivs för de diagnoser vi studerat men också för andra hudsjukdomar. Statistiken saknar också de läkemedel för systemisk behandling, tex metotrexat och ciklosporin, som ges till de 5–10 procent av patienterna som har den svåraste formen av psoriasis. Vi har alltså inte kunnat ge en övergripande bild av vad all psoriasisbehandling »kostar«, och vi har inte kunnat belysa eventuella könsskillnader i behandlingen av de svårast sjuka patienterna. Däremot ger apoteksstatistiken en bild som stärker vårt intryck av att medicinsk hudbehandling för kvinnor skiljer sig från den som ges till män. Totalt tog kvinnor ut de studerade hudpreparaten för 13,5 miljoner kronor mer än män inom SLL.
Stora delar av behandlings- och preparatkostnaderna betalas av offentliga medel. För att få reda på vad kvinnor och män i praktiken betalar för sina behandlingar och sina preparat måste ytterligare efterforskningar göras. Vi vet dock att högkostnadsskyddet för sjukvård ligger på 900 kronor, medan högkostnadsskyddet för mediciner och preparat är 1800 kronor. De individer som behandlas på kliniken kan alltså komma billigare undan än de som genomför salvbehandlingar i hemmet. Ett läkarbesök (à 120 kronor) och elva ljusbehandlingar (à 70 kronor) kvalificerar patienten för ett frikort inom sjukvården.


Påverkan på samhällekonomin
Behandling på klinik sker ofta under arbetstid medan egenvård i hemmet sköts på fritiden. Detta borde innebära att män i större utsträckning belastar produktiviteten på sina arbetsplatser, då de i större utsträckning får sin behandling på klinik. Detta tyder på att de könsskillnader vi upptäckt även kan ha en rent samhällsekonomisk påverkan.
I svenska tidsanvändningsstudier [10] återfinns inom kategorin »personlig omvårdnad« tid för personlig hygien och allmän kroppsvård. Kvinnor utför personlig omvårdnad 146 timmar mer per år än män, vilket motsvarar nästan fyra arbetsveckor på heltid eller 24 minuter mer per dag. Det är sannolikt att tidsanvändningsstudien i någon mån fångar den egenvård kvinnor i större utsträckning än män utför i hemmet.


Mer eller mindre medvetna genuskonstruktioner
I vår kultur lär sig kvinnor redan som unga flickor att det är av stor vikt att hålla sin hud ren, mjuk, slät och väldoftande med hjälp av tvålar, rakhyvlar och hudkrämer. Budskapet till pojkar och män innefattar inte alls denna uppfordran om egenvård av huden i samma utsträckning. Men kosmetikaindustrin satsar allt mer på hudvård för män, och mäns medvetenhet om kroppsvård tycks ha ökat [11, 12]. Det är tänkbart att dessa genuskonstruktioner på ett mer eller mindre medvetet sätt bärs fram av både sjukhuspersonal och patienter och leder till de könsskillnader i behandlingen vi analyserat. Vi vet inte om de skillnader som vi sett finns i andra länder.
I en aktuell översikt från Storbritannien anges samma antal ljusbehandlingar på mottagningen för män och kvinnor, medan antalet behandlingar för män jämfört med kvinnor inte har analyserats [13]. I en engelsk undersökning av vad patienter själva tror orsakar deras psoriasis uppgav kvinnor oftare än män att stress orsakade eller förvärrade deras sjukdom [14], medan man inte fann någon könsskillnad i hur psoriasisbehandlingen upplevdes påverka livskvaliteten [15]. Tron att stress påverkar hudsymtomen innebär att patienten delvis själv kan påverka dem genom sin livsstil. Att kvinnor oftare än män har denna uppfattning kan leda till att de tar på sig eller påförs ett större ansvar för sin sjukdom.
Sannolikt avspeglas de mönster vi funnit i planering och utförande av klinisk forskning, såsom kliniska prövningar av hudpreparat. Patienter som ingår i kliniska prövningar rekryteras ofta bland dem som får regelbunden behandling, och det är därför troligt att fler män rekryteras till prövningar än vad som vore rimligt utgående från incidens och prevalens.


Könsasymmetri på flera områden
De könsskillnader i behandlingen av kvinnor och män som förekommer vid de studerade mottagningarna kan ses i ett större perspektiv. Genusteoretiker talar om att genusordningen uppvisar asymmetrier mellan kvinnor och män på en mängd olika områden [16-18].
Bland annat förekommer asymmetrier vad det gäller olika tillgång till resurser och uppdelningen mellan avlönat och oavlönat arbete. Våra resultat tyder på att offentliga resurser finansierar mäns behandling av hudsjukdomar i betydligt högre grad än kvinnors, medan kvinnor i större utsträckning än män behandlar sig själva i hemmet utan stöd av offentliga resurser. Denna egenbehandling är även ekonomiskt osynlig, då den ligger utanför nationalräkenskaperna och BNP-beräkningarna. I en studie från norra Sverige angavs höga kostnader för behandlingar vid hudkliniken oftare av kvinnor än av män som skäl till att behandling avbryts [3]. Kvinnor har mindre ekonomiska resurser än män i genomsnitt. Detta kan vara ytterligare en faktor bakom de olika behandlingsstrategierna för kvinnor och män.


Konklusion
Dermatovenereologisk referenslitteratur och specialistutbildning samt behandlingsrekommendationer för psoriasis och eksem är oftast könsneutrala. Det är alltså inte under sin faktautbildning som läkarna lär sig att handlägga män och kvinnor med psoriasis och eksem olika. Att det ändå omedvetet blir så kan betecknas som en hittills blind fläck. Våra resultat har diskuterats under det gångna året, och vid uppföljningen hade en förändring skett då ljusbehandling nu ordinerats till i stort sett lika många kvinnor som män med psoriasis vid kliniken. Vi har däremot inte ännu riktat någon information eller utbildning till patienterna, och antalet behandlingar för män med psoriasis ligger också kvar på en något högre nivå än för kvinnorna. Vår studie ger underlag för antagandet att det finns könsskillnader i ordninationsföljsamhet vid egenbehandling med hudpreparat och behandling med ljus.
En modell för förändring av de siffror vi rapporterat vore eksem- och psoriasisskolor, där män och kvinnor lärde sig vikten av att regelbundet smörja sin hud och av att genomföra ljusbehandling. Eksemskolor finns redan vid hudklinikerna för eksembarn och deras föräldrar, och i gruppen barn kunde vi inte se samma olikheter i förskrivningsmönstret.
En arbetsgrupp har tillsatts för att analysera behandlingsstatistik vid samtliga Stockholms hudkliniker.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Omnämnande: Sjuksköterska Berit Wollarth vid hudkliniken, Danderyds sjukhus, för den första iakttagelsen om tvättsäckarna. Sjuksköterska Lena Almgren vid Psoriasförbundets behandlingsanläggning i Sundbyberg för framtagande av statistik samt Tommy Gullberg och Lars Ettarp för godkännande i Styrelsen för psoriasisförbundet i Stockholm att genomföra vår undersökning. Statistiker Amanda Waleh vid beställarkontor vård, Stockholms läns landsting, för synpunkter och råd avseende statistisk bearbetning.



Foto: Thomas Annersten, Danderyds sjukhus
Figur 1. Full tvättsäck utanför herrarnas duschrum och halvfull utanför kvinnornas duschrum på hudklinikens behandlingsavdelning.




Foto: Thomas Annersten, Danderyds sjukhus
Figur 2. Fördelningen av diagnoserna handeksem, eksem och psoriasis bland kvinnor och män undersökta vid hudkliniken, Danderyds sjukhus, 2003.




Foto: Thomas Annersten, Danderyds sjukhus
Figur 3. Antal kvinnor och män som fått badbehandling och ljusbehandling för hand respektive för hela kroppen vid hudkliniken, Danderyds sjukhus, 2003.




Foto: Thomas Annersten, Danderyds sjukhus




Foto: Thomas Annersten, Danderyds sjukhus




Foto: Thomas Annersten, Danderyds sjukhus
Tabell V är inte läsbar på denna plats. Vi hänvisar till tidningen eller nerladdningsbar pdf.