År 1997 redovisade vi i Läkartidningen en sammanställning av 60 rapporter om svåra livsmedelsreaktioner som inträffat under åren 1993–1996 [1]. Resultatet var baserat på en spontanrapportering av läkarkåren efter upprop i olika sammanhang om vårt intresse för sådana reaktioner. Syftet var att genom fortlöpande rapportering kunna bedöma hur vanliga svåra reaktioner är och om några förändringar syntes inträffa vad gäller incidens och utlösande livsmedel.
Incitamentet till studien var en svårt jordnötsallergisk flicka utan känd sojaallergi som utvecklade en letal astmareaktion orsakad av en hamburgare som innehöll 2 procent sojaprotein till skollunch. Dödsfallet, som inträffade i december 1992, väckte stor uppmärksamhet, då soja tidigare inte uppfattats som något farligt allergen. Av de 60 rapporterade fallen var 5 dödsfall och 11 livshotande. Drygt 70 procent av alla rapporterade reaktioner hade orsakats av jordnötter, soja, nötter eller mandel. I samtliga 3 dödsfall där orsaken kunde fastställas med rimlig säkerhet och i 10 av de 11 livshotande fallen var något av dessa livsmedel inblandat: jordnöt (5), soja (6), nöt (2). Kända livsmedelsallergener som mjölk, ägg och fisk ansvarade för endast 10 procent av rapporterade reaktioner.
Internationellt ställde sig expertisen tveksam till våra många rapporterade svåra sojareaktioner, eftersom man i andra länder inte märkt något liknande [2]. I vårt land föranledde resultaten en hel del förändringar. Många leverantörer av kebab, hamburgare och köttbullar tog bort sojaprotein i sina produkter, och i vissa kommuner förespråkade man sojafria skolmåltider. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi utfärdade praktiska rekommendationer om vilka barn med jordnötsallergi och utan känd sojaallergi som skulle avrådas från större intag av sojaprotein och vilka som skulle utrustas med adrenalinpenna, kortisontabletter och antihistamin. Även den ökade risken att utveckla allergisymtom om man ansträngde sig efter intag av livsmedlet påpekades.


Utvärdering av rapporter från åren 1997–2003
Under denna sjuårsperiod inkom endast 36 rapporter (Figur 1), av vilka 6 rörde dödsfall och 7 livshotande reaktioner. Liksom tidigare var det barn och ungdomar som drabbades. Anmärkningsvärt få rapporter erhölls om svår livsmedelsreaktion hos vuxen person (Figur 2). Flest fall inträffade under skolåren. I samtliga 5 letala fall där tidsförloppet var känt märktes inga eller endast lätta symtom initialt, och efter 15–45 minuter utvecklades svåra andningsbesvär, som inom 30 minuter gav hjärtstillestånd. Könsfördelningen i samtliga rapporterade fall visade i båda studieperioderna en betydande övervikt för pojkar (38/24 1993–1997 och 27/9 1997–2003) (Figur 1). Som framgår av Tabell I orsakades inget dödsfall och endast en livshotande reaktion av soja, vilket är en kraftig minskning jämfört med den föregående 4-årsperioden medan mönstret i övrigt inte visade någon påtaglig förändring. Flera reaktioner på soja som inte bedömts som livshotande har dock rapporterats.


Vidtagna åtgärder mot reaktioner på soja har haft effekt
Den mest påtagliga förändringen under de två studieperioderna är minskningen av svåra reaktioner på soja. Under den första perioden erhöll vi drygt två rapporter per år om dödsfall eller livshotande reaktion orsakade av soja att jämföra med en enda rapport på sju år under den senare perioden.
Minskningen kan naturligtvis vara slumpmässig, men mest troligt är att den huvudsakligen beror på den ökade uppmärksamheten på problemet och de åtgärder som vidtogs – både de praktiska råd som gavs till läkare och dietister, råd som sedan förmedlades till patienter, och den minskade användningen av soja i all mat och särskilt i skolmaten. Mönstret skiljer sig nu inte längre påtagligt från det som rapporterats i andra länder i Nordeuropa eller USA [3-5].
Varför vi har haft fler svåra sojareaktioner än andra länder är oklart. En förklaring skulle kunna vara att jordnötsallergi och även sensibilisering för eller korsreaktion med soja är vanligare i Sverige än annorstädes. Flera rapporter talar för att så är fallet. I USA uppgav sig 0,5–1 procent vara allergiska mot jordnöt, och i England och Kanada var ca 1 procent av förskole- och skolbarn testpositiva och reagerade vid provokation [6-8]. Av 900 intervjuade 13–14-åringar i Uppsala uppgav 5 procent jordnötsallergi [Nordvall L, opubl data; 2000]. I en jämförande studie mellan vuxna i åldern 20–44 år i Sverige och i Island rapporterades 3,7 procent vara sensibiliserade mot jordnöt i Uppsala men endast 0,8 procent i Reykjavik [9]. Motsvarande siffror för soja var 2,8 respektive 0,2 procent. I en ännu inte publicerad jämförelse mellan blodgivare i Stockholm och Bergen var 3,9 procent sensibiliserade mot jordnöt i Stockholm och 3 procent i Bergen. I Stockholm hade 6 blodgivare titrar över 3,5 kU/l medan i Bergen ingen hade titer som översteg 0,5 kU/l [Johansson SGO, pers medd, Stockholm; 2005]. Konsumtionen av jordnötter är betydligt större i USA än i Sverige, så vår höga sensibiliseringsgrad kan inte förklaras med dosskillnader. I Italien konsumeras lika mycket jordnötter per capita som i Sverige, men där är svåra jordnötsallergiska reaktioner sällsynta [10].


Färre rapporter – underrapportering eller färre fall?
Att det totala antalet rapporter minskat torde bero på en kombination av underrapportering och reell minskning. Andelen dödsfall och livshotande reaktioner ökade från endast 31 procent i period 1 till 36 procent i period 2, vilket talar för att det minskade antalet rapporter inte i någon hög grad beror på underrapportering av mindre svåra fall. Antalet livshotande reaktioner har minskat från 3 till 1 fall per år, en minskning som åtminstone delvis kan bero på underrapportering. Underrapporteringen är säkert större på vuxensidan än på barnsidan.
Parallellt med vår studie har det pågått en studie av alla dödsfall i astma i åldersgruppen 1–34 år med genomgång av alla dödsbevis med astma angiven som primär eller bidragande orsak eller med diagnosen anafylaktisk reaktion/chock [11]. Vi kan därför säga att åtminstone antalet dödsfall i vår matstudie är korrekt och att en minskning skett mellan de två perioderna från 1,75 till 0,86 fall per år.


Liknande rapportsystem i Norge – men olika resultat
I Norge har man sedan år 2000 ett liknande rapportsystem för svåra matallergireaktioner. De har fått 70–80 rapporter per år, flest om vuxna i åldern 25–35 år och flest om kvinnor [12]. Bara 58 av totalt 224 rapporter (26 procent) gällde åldersgruppen upp till och med 19 år. Några dödsfall fanns inte redovisade i artikeln. Att det var ett betydligt större antal rapporter i Norge och att flertalet rapporter gällde vuxna talar för att fler lindriga reaktioner rapporterats än i Sverige.
I uppropet till läkarkåren i Norge anmodades de att rapportera akut, allvarlig matreaktion definierad som en misstänkt allergisk reaktion på mat som krävt läkarbesök inom 24 timmar efter intag av misstänkt mat. I Sverige har vi använt begreppet akut, livshotande reaktion. Definitionen av »livshotande« är svår att formulera, och som rekommendation har vi angivit sådan reaktion som kräver intensivvård eller där symtomen varit mycket svåra och snabbt progredierande innan man påbörjade behandlingen.


Skolpojkar dominerar i svenska rapporter
Att rapporter om svåra reaktioner domineras av pojkar i skolåren torde mest bero på ett större risktagande i denna grupp. Det finns inga uppgifter om att allergi mot jordnötter och nötter är vanligare eller svårare hos pojkar.
Nästan alla dödsfall i anafylaktisk reaktion utlöst av mat beror på uttalad bronkobstruktion med påföljande kardiorespiratorisk kollaps [1, 3]. Det är därför inte alltid uppenbart att ett förtärt allergen utlöst det letala astmaanfallet. Vid misstanke om sådan genes måste utredning ske. Tyvärr har vi de senaste åren sett ett par fall där föräldrarna inte velat att någon utredning skulle göras, och därför har läkarna inte tillvaratagit vare sig misstänkt mat, blodprov eller maginnehåll.
Därigenom försvåras möjligheten att fastställa vilket födoämne som varit orsaken till dödsfallet. Vi har förståelse för att föräldrar inte vill ha sina barn obducerade om dödsorsaken är klar, men det är också viktigt att försöka ta reda på vilket födoämne som utlöst det letala anfallet. För detta ändamål är det nödvändigt att, i de fall det inte är helt klart vilket födoämne som orsakat reaktionen, man tar vara på all den mat som förtärts samt dessutom tar prov på ventrikelinnehåll och tar ett serumprov. Vid endast livshotande reaktioner räcker det att i oklara fall ta hand om misstänkt mat och säkra ett serumprov.


Fortsätt att rapportera!
Kosten förändras ständigt. Vår studie har visat värdet av att fortlöpande följa utvecklingen av svåra allergiska matreaktioner för att tidigt kunna upptäcka ändringar i mönstret av incidens och orsak och därigenom skapa möjligheter att förbättra situationen.
Allt fler europeiska länder har börjat med liknande rapporteringssystem. För att vår kartläggning även fortsättningsvis ska kunna ge något av värde är det viktigt att läkarkåren fortsätter att rapportera i varje fall patienter som avlider eller kräver intensivvårdsbehandling av allergisk reaktion orsakad av mat eller dryck.
Misstänkt mat bör alltid tas till vara för analys (sker gratis på Livsmedelsverket, ring Ingrid Malmheden Yman eller Ulla Edberg, 018/17 55 00). Avidentifierad kopia (ange initialer, ålder och kön) av lämpliga journaldelar skickas till Lennart Nordvall eller Tony Foucard, Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala. Ange också om maginnehåll och serum finns tillvarataget, så kommer vi senare överens om hur och vart proven ska sändas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Antal fallrapporter per år och könsfördelning.



Figur 2. Rapporterade fall 1993–1996 och 1996–2003 i åldersgrupper.