Av de patienter som kommer till hud- och STD-kliniken vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå med symtom har många sveda och trängning vid vattenkastning och flytningar. Uretrit är ett vanligt symtom vid infektion med klamydia (Chlamydia trachomatis) eller gonorré (Neisseria gonorrhoeae), men många fall av uretrit och andra genitala infektioner kan inte härledas till någon av dessa bakterier. En annan bakterie som fått ökad uppmärksamhet de senaste åren är Mycoplasma genitalium, då den framställs som en tänkbar orsak i vissa fall av ospecifik uretrit.
Mycoplasma genitalium upptäcktes år 1980 hos två män med icke-gonorroisk uretrit (NGU) [1]. I senare försök har mikroben endast undantagsvis kunnat odlas, vilket länge försvårade kliniska studier. Polymeraskedjereaktions(PCR)-tekniken innebar därför ett genombrott i forskningen kring mykoplasma (Mycoplasma genitalium), och man har kunnat fastställa ett starkt samband mellan bakterien och uretrit hos män [2]. Det finns även studier som knyter mykoplasma till kronisk NGU [3, 4].
Mykoplasma är sexuellt överförbar [5, 6], och hos kvinnor har man i serologiska studier kunnat koppla mykoplasma till djup genital infektion (PID) [7], ofrivillig barnlöshet [8] och i djurförsök även till salpingit [9-11]. Med PCR har man också kunnat se samband mellan mykoplasma och cervicit [12, 13], endometrit [14] och allmänt djup genital infektion [15], men inget samband mellan bakterien och uretrit hos kvinnor har kunnat påvisas.
I de flesta studier har prevalensen legat på 50–90 procent av prevalensen för klamydia, så även i Sverige [6, 16, 17]. Mykoplasma verkar dessutom vara ungefär lika symtomgivande som klamydia, vilket innebär att ca 30 procent av alla fall av ospecifik uretrit i Sverige skulle kunna härledas till mykoplasma.
Syftet med studien var att undersöka om prevalensen av mykoplasma var lika stor i Västerbotten som i södra och mellersta Sverige. Studien godkändes av forskningsetikkommittén vid Norrlands Universitetssjukhus.
Det finns flera studier som ger olika fingervisningar om vilken som är den optimala behandlingen vid mykoplasmainfektion. De flesta är dock överens om att doxycyklin inte alltid räcker för att bota en mykoplasmainfektion [18, 19] och att i stället azitromycin är att föredra. Detta kan bidra till ökad spridning av mykoplasma, då doxycyklin är det antibiotikum som oftast används vid klamydiainfektion och ospecifik uretrit. I enlighet med majoriteten av studierna behandlades dock alla mykoplasmapositiva patienter med azitromycin.


Metod
Provtagningen utfördes vid hud- och STD-kliniken vid Norrlands Universitetssjukhus. Från oktober 2002 till juni 2003 tillfrågades alla som provtogs för klamydia vid besök vid mottagningen om de ville delta i mykoplasmastudien. Vanliga orsaker till att patienterna uppsökte mottagningen var att de blivit funna vid smittspårning, att de ville kontrollera sig eller att de hade symtom på en sexuellt överförd sjukdom. Majoriteten av de tillfrågade samtyckte till att medverka i studien. Vid provtagningen antecknades eventuella symtom, och ofta utfördes direktmikroskopi av uretra- eller cervixutstryk.
Mikroskopisk uretrit definieras som >4 polymorfkärniga neutrofiler/synfält 1000 i >4 synfält, och mikroskopisk cervicit som ≥30 polymorfkärniga neutrofiler/ synfält 1000 i >4 synfält. Liksom vid klamydiaanalys användes urinprov. Proven testades först för klamydia och skickades sedan vidare för mykoplasmaanalys [20]. De positiva mykoplasmaproven konfirmerades med en alternativ PCR-metod [21]. I de fall där direktmikroskopin och/eller symtomen talade för uretrit respektive cervicit behandlades patienten med doxycyklin, vilket normalt ges vid klamydiainfektion. Alla patienter med positiva mykoplasmaprovsvar behandlades med Azitromax, 500 mg första dagen och därefter 250 mg per dag i fyra dagar, även de som fått doxycyklin ett par dagar innan.
De båda PCR-analyser som användes i vår mykoplasmadiagnostik har utvecklats av Jørgen Skov Jensen vid Statens Serum Institut (SSI) i Köpenhamn [20, 21]. PCR-analyserna utfördes på DNA-extrakt som preparerats med en provtagningssats från Roche avsedd för klamydiadiagnostik, men en jämförelse med den »in house«-metod som användes av JS Jensen gav god överensstämmelse.


Resultat
Sammanlagt utfördes 908 mykoplasmaanalyser på 823 patienter (340 kvinnor och 483 män). Mykoplasma påvisades hos 33 personer (4,0 procent), varav 13 kvinnor (3,8 procent) och 20 män (4,1 procent). I samma grupp hittades klamydia hos 60 patienter (7,3 procent): 16 kvinnor (4,7 procent) och 44 män (9,1 procent). Fyra patienter, en kvinna och tre män, bar på både klamydia och mykoplasma.
Bland de 29 patienter, 12 kvinnor och 17 män, som var infekterade med mykoplasma men inte med klamydia hade 17 patienter (59 procent) symtom, varav 5 (42 procent) kvinnor och 12 (71 procent) män. Vanliga symtom hos kvinnorna var klåda, flytningar och blödningsrubbningar och hos männen flytningar och sveda.
Direktmikroskopi hade utförts på 19 av dessa 29 patienter (6 kvinnor och 13 män). Av dem hade 4 (67 procent) av kvinnorna mikroskopiska tecken på cervicit och 11 (85 procent) av männen mikroskopiska tecken på uretrit; totalt 15 patienter (79 procent). Alla patienter med mikroskopisk uretrit/cervicit hade vita blodkroppar långt över gränsvärdena. Ingen av männen men 2 (33 procent) av kvinnorna, totalt 11 procent, hade varken subjektiva eller mikroskopiska tecken på uretrit/ cervicit. Åldern hos de mykoplasmainfekterade kvinnorna varierade mellan 20 och 39 år, med en medianålder på 23 år. De infekterade männen var mellan 20 och 42 år, med en medianålder på 26 år.
Endast 22 (67 procent) patienter kom på återbesök efter avslutad behandling. Ingen av dem var vid återbesöket positiv för mykoplasma. Däremot var en man, som aldrig kommit på återbesök, positiv när han efter åtta månader återvände med nyuppkomna symtom. Mannen kom på återbesök och lämnade ett negativt mykoplasmaprov efter att ha avslutat sin andra behandling med azitromycin.
Fem patienter hade tidigare behandlats med doxycyklin för ospecifik uretrit/cervicit utan effekt. Två av dem blev friska efter Azitromaxbehandling, medan en kvinna och två män fortfarande hade ospecifik uretrit/cervicit. Förutom dessa tre har ingen patient rapporterat om återkommande eller kvarstående besvär som kan härledas till en mykoplasmainfektion.
Två patienter hade en samtidig Candidainfektion och en patient samtidig herpes simplex-smitta. Dessa infektioner var dock vid provtagningstillfället så diskreta att det bedömdes som högst osannolikt att de kan ha orsakat symtom eller en markant ökning av vita blodkroppar.


Diskussion
Våra resultat överensstämmer huvudsakligen med dem från tidigare svenska undersökningar. Detta var inte oväntat, eftersom mykoplasma rapporterats ha en relativt likartad prevalens i olika geografiska områden. Att en så stor andel av männen i studien var klamydiapositiva kan förklaras med att män i högre grad uppsöker STD-mottagningen på grund av symtom eller med att de blivit funna vid klamydiasmittspårning. Andelen kvinnor respektive män med symtom motsvarar också resultat från tidigare studier.


Stöd för behandling med azitromycin
Studien stöder också tesen att azitromycin är det antibiotikum som bör användas vid mykoplasmainfektion. Värt att notera är att en av personerna som fått doxycyklin för ospecifik uretrit först fått en vanlig behandling om 9 dagar och därefter en 19 dagars behandling, vilket ändå inte haft effekt på mykoplasmainfektionen.
Totalt var mykoplasmaprevalensen 55 procent av den för klamydia; 81 procent bland kvinnorna och 45 procent bland männen. I denna studie noterades inte andelen klamydiainfekterade med symtom, men den har i en tidigare studie visat sig ligga på 46 procent bland kvinnor och på 53 procent bland män [22]. Dessa siffror kommer från samma STD-mottagning, och studien inkluderar 296 klamydiapositiva från 1999 till 2001 [22]. Vår och andra studier visar att Mycoplasma gentialium är ett viktigt bakteriellt agens vid akuta uretriter och cerviciter.


Slutsats
Det finns numera flera studier som talar för att mykoplasma, oberoende av både klamydia och gonorré, orsakar uretrit och cervicit [2, 12, 13, 18]. Det finns också övertygande data som visar att mykoplasma är sexuellt överförbar [5, 6]. Trots detta behövs ytterligare studier för att fastställa effekterna av en långvarig mykoplasmainfektion och för att kartlägga sambanden mellan mykoplasma och djup genital infektion innan man kan anse det vara befogat att rutinmässigt testa alla patienter vid STD- och ungdomsmottagningar.
Med tanke på bevisen för mykoplasmans patogenes [18, 23] och den höga prevalensen av mykoplasma i Sverige [6, 16, 17] är det dock att rekommendera att testa patienter med ospecifik uretrit där doxycyklin inte hjälper. Detta sker redan på flera platser i Sverige och hjälper förhoppningsvis fler patienter till rätt diagnos och behandling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.