SAMMANFATTAT
I en studie har skadeanmälningar till Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) under åren 1998–2001 analyserats.
Resultatet av studien visar att ortopedi var den specialitet som genererade flest ersatta vårdskador. Både antalet vårdskador och antalet vårdtillfällen ökade fram till 80 års ålder, därefter minskade antalet ersatta vårdskador trots att antalet vårdtillfällen ökade.
Störst risk för vårdskada hade de patienter som opererades för »diskbråck och dekompression«, och denna typ av operation ledde också till den allvarligaste graden av invaliditet.
Under en tvåårsperiod efter inträffad vårdskada vårdades den drabbade patienten i medeltal 3,2 extra dygn på ortopedisk klinik jämfört med patienter med ett normalt vårdförlopp. Delgrupperna höftpatienter hade 9,4 fler vårddagar och ryggpatienter nyttjade 12,1 fler vårddagar än kontrollgruppen. Andelen vårddagar på infektionsklinik var fem gånger större i den vårdskadade gruppen än i kontrollgruppen (15 procent vs 3 procent).
Patienter som anser att de skadats av vården kan anmäla detta till Landstingens patientförsäkring som bedrivs via Landstingens ömsesida försäkringsbolag (LÖF). En vårdskada definieras i Socialstyrelsens författningssamling som »lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd« [1]. Efter det att en anmälan tagits emot utreder LÖF ärendet och beslutar därefter om eventuell ersättning enligt Patientskadelagen [2]. Kriteriet för att få ersättning är att skadan bedömts som undvikbar. Under år 2001 skickade cirka 9000 patienter in en anmälan, och cirka hälften fick ersättning. I LÖFs databas är ortopedi den specialitet som har flest ersatta vårdskador, och därför har det ortopediska skadepanoramat blivit föremål för denna studie.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva de ortopediska vårdskadorna och att uppskatta de extra vårdtider och kostnader som dessa vårdskador genererade. Studien jämför en grupp av ortopedipatienter som fått ersättning för en vårdskada med en kontrollgrupp av patienter som varit inlagda på ortopedisk klinik i Östergötland under en fyraårsperiod.
Material
I studien ingick samtliga ärenden (n=6 029) i LÖFs databas där en skada inträffat under vård på ortopedisk klinik under åren 1998–2001. Både patienter som fått ersättning och de som fått avslag på sin anmälan ingick i studien. Klassificeringen av materialet utgick från den klinik på vilken vårdskadan inträffat. Vårdskador som enligt diagnosklassificering hörde till det ortopediska området men som inträffat på andra kliniker inkluderades inte. Beräkningar av kostnader har utförts på Landstingets i Östergötland del av materialet för patienter i sluten vård (n=105). Utöver denna studiegrupp togs även en kontrollgrupp fram ur landstingets vårddatalager. Kontrollgruppen bestod av patienter med ortopediska vårdtillfällen under samma period som studiegruppen (n=19 369). För grupperna studerades vårdtider och diagnoser samt de påföljande två årens sammanlagda vårdkonsumtion.
Metod
Studien presenterar LÖF-materialet på nationell nivå och på landstingsnivå. Data har hämtats från tre olika källor: LÖF, Epi-demiologiskt centrum på Socialstyrelsen och landstingets vårddatalager.
Ur dataregister vid Epidemiologiskt centrum hämtades totala antalet vårdtillfällen (slutenvård och dagkirurgi) under åren 1998–2001 med tillhörande diagnos- och operationskoder.
Ur vårddatalager vid Landstinget i Östergötland sammanställdes data för beräkning av vårdkonsumtion för studiegrupp och kontrollgrupp. Sökningen omfattade alla kontakter inom öppen- och slutenvård som patienten haft inom samtliga specialiteter två år efter det först registrerade vårdtillfället på ortopedisk klinik. Det vårdtillfälle (indextillfället) som initierade uppföljningen är medräknat i samtliga fall. Eftersom alla kontakter togs med i datasökningen har de kontakter som enbart var en följd av det utlösande ortopediska vårdtillfället inte kunnat urskiljas. Däremot visas hur mycket vård som totalt förbrukats och inom vilka specialiteter patienterna sökt. I de fall där diagnos- och operationskod använts för selektering av data har detta skett på treställig nivå (tex diagnoskoder M16.* och operationskoder NF***), vilket inkluderar undergrupperna.
Studien är godkänd av regionala etikprövningsnämnden i Linköping.
Resultat
Ortopedi är den specialitet som totalt sett genererar flest vårdskador (33 procent) enligt LÖFs material, följd av kirurgi (25 procent) och gynekologi/förlossningsvård (11 procent).
Av det totala antalet vårdtillfällen inom ortopedi i Sverige 1998–2001 som studerades i denna studie uppkom vårdskador i 0,5 procent. Under dessa år registrerades hos LÖF 6029 anmälningar om skador inom ortopedisk vård. Av dessa bedömdes 56 procent som undvikbara, och 3361 patienter fick ersättning till en total kostnad av cirka 318 miljoner kronor. Könsfördelningen var 57,2 procent kvinnor och 42,8 procent män. Kvinnor dominerade även bland de patienter som inte fick sin anmälan godkänd (58,2 procent vs 41,8 procent). Patienternas medelålder var 51 år (median 53 år, variationsvidd 0–98 år).
De vanligast förekommande vårdskadorna var lokaliserade till skelett och leder (50 procent) och nerver (23 procent). Den diagnos som hade högst andel vårdskador var »diskbråck« (M51.*) med 0,9 procent. Den typ av operation som gav upphov till högst andel vårdskador var »diskbråcks- och dekompressionsoperationer« (ABC**) med 1 procent (Tabell I och II). Dessa vårdskador gav också högre grad av invaliditet (Tabell III).
Skadorna skedde inom slutenvården i 53 procent av fallen, medan återstoden av skadorna uppkom inom öppenvården, endera på akutmottagning eller på ortopedmottagning. Vårdskador uppkom oftast i samband med kirurgisk behandling (68 procent), men även vid klinisk diagnostik (9 procent) och i samband med gips/bandagering (6 procent). De vanligaste skadetyperna var försämrad grundsjukdom (17 procent), sårinfektion/sepsis (16 procent) samt fraktur/luxation (9 procent).
Patienter med en ortopedisk vårdskada som bedömts som undvikbar fick i medeltal 93128 kronor i ersättning. Medelersättningen varierade kraftigt dels mellan individer, dels mellan landstingen. Den högsta ersättningen var 5833915 kronor, och medelersättningen mellan landstingen varierade från 49443 kronor till 107006 kronor. Den skadetyp som gav högst ersättning var infektioner, med en medelersättning på 149000 kronor, medan lokal cirkulationsrubbning gav lägst medelersättning med 40400 kronor. Årligen under 1998–2001 utbetalades drygt 79 miljoner kronor till patienter med ortopedisk vårdskada.
Vårdkonsumtion i Östergötland. Könsfördelningen i studiegruppen var 50 procent män och 50 procent kvinnor. I kontrollgruppen var fördelningen 43 procent män och 57 procent kvinnor. Fram till 79 års ålder ökade både antalet vårdtillfällen och antalet undvikbara vårdskador parallellt, efter 79 års ålder fortsatte vårdtillfällena att öka medan antalet anmälningar och vårdskador som bedömts undvikbara minskade (Figur 1). Kvinnor vårdades i större omfattning än män inom ortopedisk vård (56,5 procent respektive 43,5 procent).
Studiegruppen hade ökad konsumtion av öppenvård inom ortopedisk vård med 3,4 fler läkarbesök och 3,1 fler sjukvårdande behandlingar än kontrollgruppen (Tabell IV). Av samtliga läkarbesök för studiegruppen var 41 procent registrerade på ortopedisk klinik. Motsvarande siffra för kontrollgruppen var 27 procent.
Antalet vårddagar/patient på infektionsklinik var fem gånger större i studiegruppen än i kontrollgruppen. Studiegruppens fördelning av vårddagar inom olika specialiteter var 60 procent inom ortopedi och 16 procent inom infektionsklinik. I kontrollgruppen fördelade sig vårddagarna med 50 procent inom ortopedisk vård och 3 procent på infektionsklinik.
Diskussion
Att patienter kommer till skada i samband med vård och behandling, och att detta är relativt vanligt, har uppmärksammats allt mer runt om i världen [3-8].
Den första nordiska studien på området, vilken presenterades i Danmark hösten 2001, visade att cirka 5 procent av alla patienter som varit inlagda på sjukhus drabbades av en skada i samband med sjukhusvistelsen och att hälften av dessa bedömdes som undvikbara [9]. Det är troligt att förhållandena är likartade i Sverige, och om de danska siffrorna överförs till svenska förhållanden skulle det innebära cirka 30000 undvikbara vårdskador årligen. Den svenska Patientförsäkringen redovisar emellertid endast 4500 vårdskador per år. Diskrepansen mellan dem som fått ersättning via Patientförsäkringen och den sannolika förekomsten av vårdskador är därför ansenlig och mörkertalet stort.
Enligt LÖFs statistik ligger ortopedi i topp beträffande andelen ersatta skador i förhållande till antalet vårdtillfällen i Sverige. Den höga andelen anmälda och ersatta vårdskador kan möjligen förklaras av att ortopedipatienter ofta har höga förväntningar på resultatet av behandlingen och att många vill kunna återgå till hög aktivitetsnivå. Detta indikeras av resultaten i nationella ryggregistret, där endast cirka 70 procent av ryggopererade patienter är nöjda i betydelsen att de betraktar sig som helt bra eller mycket förbättrade Ühttp://www.ssu. orthop.gu.se/nrr-default.htmY´.
Knä- och höftproteser anses av såväl patienter som vårdgivare vara mycket säkra åtgärder, och om resultatet avviker från det förväntade beror det ofta på något som betraktas som en vårdskada, exempelvis infektion eller luxation. Infektioner inom ortopedisk verksamhet är ofta skador som ersätts, och i denna studie hade ortopedipatienter med ersatta skador fem gånger fler vårddagar på infektionsklinik än kontrollpatienterna. Möjligheten att förebygga vårdskador som sårinfektion/sepsis är ett område som studerats mycket, och möjligen kan en fördjupad analys av LÖF-materialet tillföra ytterligare kunskap.
Diskbråcks-/dekompressionsoperationer är åtgärder där patienten i större utsträckning kan drabbas av komplikationer som neurologiska skador och smärttillstånd. Att patienter med dessa diagnoser får skador av allvarligare art indikeras av ökad vårdtid i studiegruppen (12,1 vårddagar) och av den förhållandevis höga invaliditeten i LÖF-materialet. Av de skadade patienterna hade 13,3 procent ådragit sig en invaliditet på över 30 procent.
Såväl anmälningar som ersatta skador var vanligast för patienter från 50 till 79 års ålder. I landstingsmaterialet kunde vi urskilja att de äldsta patienterna anmälde färre skador trots att dessa patienter utgjorde den största gruppen. Detta kan ha minst två förklaringar. Sannolikt genomgår äldre patienter i mindre utsträckning komplexa operationer och utsätts därmed i mindre utsträckning för risker. Den andra förklaringen kan vara att äldre patienter inte anmäler en misstänkt vårdskada.
En studie av LÖF-data [10] påvisade att kvinnor till skillnad från män oftare anmälde och i större omfattning (i relation till förbrukad vårdkonsumtion) fick ersättning för vårdskador inom nästan samtliga specialiteter, med undantag för ortopedisk vård. Vår studie visade även den att det var procentuellt nästan lika stor andel kvinnor (56,5 procent) som vårdades inom ortopedi som andel kvinnor som fick ersättning via LÖF för ortopediska vårdskador (57,2 procent).
Den ersättning som betalas ut till patienten är enbart en del av den kostnad som en vårdskada förorsakar. Utöver ersättningen till patienten tillkommer kostnader för sjukvård, omsorg och produktionsbortfall. Patienterna i vår studiegrupp konsumerade mer vård än kontrollgruppen. Under tvåårsperioden efter det ortopediska slutenvårdstillfället vårdades dessa patienter i genomsnitt 3,2 dagar längre inom ortopedisk vård än kontrollgruppen. I den danska studien [9] var överkonsumtionen 7 dagar under det vårdtillfälle då skadan skedde. Studierna är dock inte helt jämförbara, eftersom vi i denna svenska studie undersökt enbart ortopedipatienter; i den danska studien ingick all slags vård.
Landstingets kostnader ökade som en följd av ökad vårdkonsumtion. De ortopediska klinikernas merkostnader för vårdskador i Östergötland kan beräknas till cirka 600000 kronor per år. Detta enligt en schablonberäkning, där en vårddag beräknas kosta 3420 kronor, ett läkarbesök 4698 kronor, en sjukvårdande behandling 552 kronor och en ortopedisk operation i sluten vård 48914 kronor.
Utöver ortopedisk vård konsumerar dessa patienter ytterligare vård, tex inom infektionsklinik och primärvård. Den datakälla vi använt för beräkning av vårdkonsumtion gör det omöjligt att skilja vård för andra tillstånd från vård för det aktuella ortopediska tillståndet. En journalgenomgång kunde ha givit mer information, men å andra sidan kan ett eventuellt samband med det ursprungliga ortopediska tillståndet ändå vara svårt att bevisa. Det återstår att genomföra en djupgående hälsoekonomisk analys av ett tillräckligt stort antal patienter som genomgått ortopedisk behandling.
En svensk studie av de samhällsekonomiska effekterna av patientskador har nyligen gjorts av Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), där även ett mindre antal ortopedipatienter följts upp. IHE gjorde en längre uppföljning av olika skadegrupper, bla knä- och höftopererade [11, 12]. Resultatet visade att höftopererade patienter (n=10) i genomsnitt konsumerade 49 vårddagar under de påföljande åtta åren efter skadetillfället. Vår studiegrupp med höftoperationer (n=27) vårdades i genomsnitt 22 vårddagar enbart inom ortopedi inom två år efter operation (indexvårdtillfället inkluderat). Till dessa vårddagar skall övrig vård, bla vårddagar inom infektionsklinik, adderas. Trots olikheter i studiedesign när det gäller uppföljningen av sjukvårdskonsumtion visar resultaten av IHE-studien och vår studie en liknande bild. IHE-studien inkluderade även en uppskattning av produktionsbortfall samt kostnad för vård i hemmet, och den totala kostnaden för en patient i skadegruppen höftoperation uppgår då till 314000 kronor under åtta år.
Vår studie baseras på de registreringar som utförts av försäkringsbolaget, och den är retrospektiv. De variabler som LÖF registrerar är i första hand inte avsedda för medicinska analyser, och registreringen av variablerna för en viss patient är komplett endast för dem som fått ersättning. Trots dessa brister är ändå materialet i Patientförsäkringen en viktig nationell informationskälla kring vårdskador.
Studiens resultat är en grov kartläggning av det ortopediska skadepanoramat i LÖF-materialet, men trots detta kan riskgrupper urskiljas. För att ytterligare identifiera eventuella mönster inom riskgrupperna återstår att genomföra en systematisk analys på individnivå, företrädesvis genom journalgranskning. Speciellt intressant vore en fördjupad analys av riskgrupperna knäplastik, höftplastik, ryggkirurgi och frakturkirurgi på femur. Möjligen kan de nationella kvalitetsregistren tillföra vissa kompletterande fakta om orsaker till vårdskador. Resultatet från sådana studier bör kunna initiera olika förbättringsprojekt med syfte att reducera antalet ortopediska vårdskador.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Studien är finaniserad av Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) och Landstinget i Östergötland.
Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).
Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).
Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).
Antal vårdtillfällen på ortopedisk klinik samt antalet anmälningar respektive ersatta vårdskador inom sluten ortopedisk vård inom Landstinget i Östergötland under 1998–2001.
Referenser
1. Socialstyrelsens författningssamling. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. SOSFS 2005:12 (M).
2. Patientskadelagen. SFS 1996:799.
3. Att förebygga vårdskador. Statliga åtgärder för patientsäkerhet. Stockholm: Riksdagens revisorer; 2002. Rapport 2002/03:20.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a
safer health system. Washington DC: National Academy Press; 2000.
5. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical practice study I. N Engl J Med 1991;324(6):370-6.
6. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical practice study II. N Engl J Med 1991;
324(6):377-84.
7. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust 1995;163(9):458-71.
8. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian adverse events study: The incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004;170(11):1678-86.
9. Sundhedsministeriet. Utilsigtede hændelser på danske sykehus, DSI-publikation. Sundhedsministeriet & DSI institut för sundhedsvæsen; 2001. Report No. ISBN 87-7488-3593.
10. Pukk K, Lundberg J, Penaloza-Pesantes RV, Brommels M, Gaffney FA. Do women simply complain more? National patient injury claims data show gender and age differences. Qual Manag Health Care 2003;12(4):225-31.
11. Svensson M, Persson U, Johansson F. Samhällsekonomiska kostnader för patientskador i svensk sjukvård – några typfall. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi; 2004. IHE-rapport 2004:3.
12. Persson U, Svensson M. Patientskador i svensk sjukvård får långvariga samhällsekonomiska effekter. Den enskilda skadan är dyr, men totalantalet skador är relativt litet. Läkartidningen 2005;102:3020-5.
Summary
SUMMARY
This study is an analysis of claims reported to the Swedish Counties Mutual Insurance (LÖF). It was found that orthopaedic surgery was the most common cause of avoidable adverse events that lead to compensation. The rate of hospital admission and the rate of adverse events increased up to the age of 80, but thereafter adverse events decreased while hospital admission continued to increase. The highest risk for disability (and the most serious) had surgery of the intervertebral disc and related procedures. Patients with adverse events spent an average of 3,2 more days in hospital than the control group. The patients in the group with surgery of the hip (NF***) spent 9,4 more days in hospital and the patients in the group with surgery of the intervertebral disc (AB***) spent 12,1 days more days. The study group spent five times more days at infection clinics as compared to the control group (15% vs. 3%).
Annica Öhrn, Hans Tropp, Johan Scheer, Bengt Horn, Hans Rutberg, Johan Elfström
