Nästäppa är ett mycket vanligt symtom och en frekvent orsak till att patienter söker vård. Avsikten med denna artikel är att översiktligt beskriva dagens kunskap om symtomet och redogöra för orsakerna. Vi ger förslag på hur man kan undersöka och utreda patienterna. Vidare presenteras några behandlingar som avsevärt kan minska patienternas besvär och därmed förbättra livskvaliteten.


Näsans anatomi och funktion
Nässlemhinnan i näskaviteten är försedd med ett flerradigt, cilierat cylinderepitel med undantag för vestibulum, som är hudbeklätt. I nässlemhinnan finns bägarceller som producerar ett muköst sekret, vilket lägger sig som ett skyddande skikt på slemhinnan. Med hjälp av cilierade celler transporteras sekretet bakåt mot nasofarynx. Under basalmembranet finns vidare ett spatium med stromaceller, blodkärl och nerver. Kemisk eller mikrobiologisk påverkan kan starta ett mycket snabbt inflammatoriskt försvar, som påverkar slemhinnan.
Innervationen i näsan sker från sympatiska, parasympatiska och sensoriska nerver. Nästäppa kan påverkas av överfunktion av parasympatikus respektive underfunktion av sympatikus. Tre typer av blodkärl finns i näsan, ytliga kapillärer, resistanskärl och djupare belägna sinusoider. a-adrenerga receptorer utlöser konstriktion av kärlen, och b-adrenerga receptorer orsakar dilatation [1, 2].


Diagnostik
Anamnesen avslöjar ofta de vanligaste orsakerna till nästäppa. Initialt bör man utesluta pågående infektion och allergi. Dessutom är det bra att veta om det finns sidolokaliserad nästäppa, sekretion eller blödning. Tidigare trauma mot näsan efterfrågas. Andra faktorer som efterhörs är överkonsumtion av näsdroppar, liksom bostads- och arbetsmiljön. Vidare efterfrågas symtom från de nedre luftvägarna [5].
Inspektion av näsan med främre rinoskopi och pannlampa bör ingå i diagnostiken. Näsan undersöks före och efter avsvällning med sk blålösning (lidokainhydroklorid–nafazolin). På vårdcentralen kan öronmikroskop eller ett otoskop med stor örontratt användas för att få bättre förstoring. Bakre delen av näsan och epifarynx undersöks med indirekt epifaryngoskopi, som kan vara svår att genomföra för ovana undersökare. Lokalanestesi med lidokainspray mot bakre orofarynx och mjuka gommen och be patienten att hastigt andas via näsan kan underlätta undersökningen.
Fiberendoskopi är ett utmärkt hjälpmedel, som enkelt kan användas på de flesta patienter inklusive mycket små barn. Vid undersökningen får man god insyn i näsans bakre delar, epifarynx och en bedömning av adenoidens storlek. Likaså får man bra insyn med hjälp av rak skopi med 0 eller 30 graders optik.
Tummetoden är ett enkelt sätt att subjektivt värdera nästäppa. Genom att hålla en tumme för ena näsöppningen och den andra tummen några centimeter nedanför den andra näsöppningen kan man värdera den exspiratoriska luftströmmen [6]. För patienter i gemen ingår sällan en objektiv mätning av nästäppan, men preoperativt undersöks många.
Nasal peak inspiratory flow (NPIF) är en grov mätmetod, som visar det maximala luftflödet i liter per minut genom hela näskaviteten vid forcerad inspiratorisk näsandning. Vid mätningen byts det vanliga munstycket, som används för att mäta peak expiratory flow (PEF), ut mot narkosmask. Metoden är billig och enkel, men mätresultaten påverkas bla av patientens lungkapacitet. I första hand används NPIF för att följa näsandningsmotståndet hos en och samma patient.
Rinomanometri (främre) innebär att luftflödet och lufttrycket mäts i en näskavitet i taget, och därefter räknas näsandningsmotståndet fram. Metoden är känslig och störs av variationer i nässlemhinnans tjocklek, varför den bäst mäter obstruktion orsakad av ben eller brosk. Akustisk rinomanometri innebär att man använder akustisk reflektion för att bestämma näskavitetens geometriska utseende. Fördelen med denna metod är att det går att skilja mellan lokala obstruerande processer i näsan och generell slemhinnesvullnad, vilket gör det lättare att ställa en korrekt diagnos. Nackdelen är att upprepade mätningar över tiden inte går att jämföra och att det kan vara svårt att få en korrekt mätning i de bakre delarna av näsan [7, 8].


Behandling
Förenklat kan man säga att nästäppans orsaker är infektioner, allergi, mekaniska hinder av luftflödet eller annan sjukdom i slemhinnan. Vanligen behandlas nästäppa medicinskt, men vid säkerställd anatomisk avvikelse kan kirurgi tillämpas.

Infektioner. Koksaltsköljning kan användas vid de på vintern vanligt förekommande förkylningarna och också vid de slemhinnebesvär med krustor som den torra inomhusluften på vintern orsakar.
Ibland kompliceras vanliga förkylningar av bakteriella rinosinuiter som erbjuder en diagnostisk utmaning. I sin klassiska form dominerar symtomen ensidig nästäppa, tand-/ansiktsvärk, illasmakande sekretion i svalget och nedsatt lukt. Kliniskt kan en vargata i mellersta näsgången påträffas, vilket stöder misstanken om bakteriell rinosinuit. Ofta är det emellertid svårt att ställa diagnosen bakteriell rinosinuit på enbart anamnes och undersökning. Enligt de rekommendationer som idag finns kan patienter som varit förkylda i mer än tio dagar, som har ett flertal symtom på bakteriell rinosinuit samt förhöjd CRP (>10 mg/l) eller SR vara behjälpta av antibiotika [9, 10]. Hos patienter med odlingsverifierad bakteriell rinosinuit sker den kliniska förbättringen snabbare med antibiotikabehandling [11].
Svårt allmänpåverkade patienter med misstänkt pansinuit, akut frontalsinuit eller barn med misstänkt etmoidit skall akut remitteras till öron-, näs- och halsklinik. Vid aggressiva infektioner hos barn påträffas oftast S milleri i odlingssvaret [12]. Patienter med persisterande rinosinuit (mer än 3 månader) bör alltid utredas med tanke på bakomliggande etiologi, såsom dentala infektioner, näspolyper, allergi, nasal hyperreaktivitet, tumörer mm. Hos barn med persisterande rinosinuit påträffas ofta en obstruerande adenoid.

Allergier är en vanlig orsak till nästäppa. Allergisk rinit yttrar sig som nästäppa i kombination med rinnsnuva, nysningar och klåda. Prevalensen av allergisk rinit har under de senaste åren ökat [13] och är ca 10–20 procent i västvärlden [14]. Patienter med allergisk rinit har en obalans mellan olika typer av T-hjälparceller, ökad produktion av IgE-antikroppar och hög frisättning av Th2-cytokiner (tex IL-4, IL-5). Vid en akut allergisk reaktion binder allergener till IgE-molekyler på mastcellens yta, varvid histamin och Th2-cytokiner frisätts. Detta leder till en vasodilatation av slemhinnans blodkärl, och patienten upplever nästäppa. Vid rinoskopi ses ofta en blek, svullen och cyanotisk slemhinna med vattnigt sekret.
Allergisk rinit klassificeras sedan 2001 enligt ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, en arbetsgrupp sammansatt av WHO) som intermittent (besvär 4 dagar per vecka och 4 veckor) eller persisterande (besvär ≥4 dagar per vecka och minst 4 veckors besvär) med lindrig eller måttlig–svår form. Denna indelning föreslås ersätta den tidigare indelningen i perenn eller säsongsbunden allergisk rinit [15].
Behandlingen avgörs av symtomens svårighetsgrad. När det dominerande symtomet är nästäppa ger perorala antihistaminer inte tillräcklig lindring, utan de får ofta kombineras med en nasal steroid. Den skall appliceras korsvis, dvs man har flaskan i höger hand och sprutar mot vänster näshålas laterala vägg och därefter omvänt (vänster hand–höger näsborre). Glukokortikosteroider kan övervägas vid svåra symtom, antingen som korttidsterapi eller som depåinjektion, vilket kan ge flera veckors symtomfrihet. Hyposensibilisering blir aktuell för patienter med svår allergisk rinit, där medicinsk behandling prövats med otillräcklig effekt samt vid begynnande astmasymtom [16].

Mekanisk obstruktion. Akut trauma mot näsan kan ge upphov till, förutom nästäppa och näsblödning, felställningar av ytternäsans brosk, os nasale och nässeptum. Det viktigaste vid akut nästrauma är att utesluta septumhematom, som obehandlat kan utvecklas till en septumabscess med senkomplikationer i form av broskdestruktion och sadelnäsa [17].
En septumdeviation som förtränger näskaviteten och ger patienten besvär av nästäppa kan åtgärdas med septumplastik. Preoperativt bör man, enligt Svensk rhinologisk förenings konsensus 2004, utföra en objektiv mätning av motståndet i näsan med hjälp av rinomanometri. Septumplastik har på rätt indikation förutsättning att lindra nästäppa [18, 19]. Sammantaget uppnås enligt nationella kvalitetsregistret gott resultat hos 75 procent av de opererade patienterna. Alarinsufficiens och förstorade näsmusslor kan också orsaka nästäppa [20].
Tumör som orsak till ensidig nästäppa är ovanligt men skall alltid uteslutas, särskilt hos äldre med långdragna rinosinuitsymtom.
Vid ensidiga polyper skall olika differentialdiagnoser uteslutas, såsom inverterade papillom, angiofibrom, meningoencefalocele, antrokoanalpolyp, dvs en cysta utgången från sinus maxillaris. Näspolypos är en kronisk sjukdom, som innebär lokal tillväxt av nässlemhinnan på grund av underliggande inflammation. Majoriteten av polyperna domineras av eosinofila celler. Vid kroniskt infektiösa tillstånd, cystisk fibros, ciliedysfunktion och dentala sinuiter ses i stället polyper där neutrofila celler dominerar. 30–40 procent av patienter med näspolypos har astma [21]. Näspolypos är vanligare hos män och hos individer över 40 år. Prevalensen i en normalpopulation är 2,7 procent [22]. En särskild kategori är patientermed Samters triad, dvs näspolypos, intolerans mot acetylsalicylsyra/NSAID och astma. Tillståndet är svårbehandlat, eftersom polyperna recidiverar. Kontinuerlig behandling med nasal steroid skall alltid följa operation och kan fördröja recidiv. Systemiska steroider har ofta god effekt vid diffus polypos [23, 24]. Hos mycket små barn med misstanke om näspolyp skall meningoencefalocele och cystisk fibros uteslutas [21].

Adenoiden är en vanlig orsak till nästäppa hos barn. Den tillväxer i nasofarynx och ger mest besvär i 3–4-årsåldern. 6–10 procent av alla barn besväras nattetid av snarkningar och 1 procent har sömnapné [26, 27]. Om inte tillståndet åtgärdas med abrasio kan det leda till minskad längdtillväxt och hos vissa barn ge upphov till recidiverande otiter. Föräldrarna bör informeras om att en hypertrofisk adenoid kan recidivera.
Vid ensidig nästäppa hos barn bör främmande kropp uteslutas. En mer ovanlig orsak till nästäppa hos barn är obstruerande, ensidig koanalatresi, dvs avstängning av den ena av de bakre näsöppningarna.

Slemhinnesvullnad utan infektion eller allergi. I Sverige besväras drygt 20 procent av befolkningen av icke-allergisk, icke-infektiös rinit, definierat som nästäppa eller nysningar som inte orsakas av allergi eller infektion [28]. I denna heterogena grupp är det viktigt att försöka hitta de bakomliggande orsakerna: tex trä- eller pappersdammsexponering vid yrkesrinit [29], näsdroppsmissbruk vid läkemedelsorsakad rinit, graviditet eller hypotyreos vid hormonell rinit och rinit som del av en systemsjukdom. När ingen orsak till patientens besvär kan hittas ställs diagnosen idiopatisk rinit.
Symtombilden hos patienter med icke-allergisk rinit domineras ofta av nästäppa, sekretion eller nysningar. Patienterna uppvisar ofta nasal hyperreaktivitet mot tex bilavgaser, rödvin, starka dofter, kryddad mat eller temperaturväxlingar [31]. Patogenesen till nasal hyperreaktivitet är inte helt klarlagd. En av många hypoteser är att aktiviteten i de sensoriska afferenta C-fibrerna är förändrad, vilket leder till ökad kärlpermeabilitet [32]. Den vanligaste hormonella orsaken till nästäppa är graviditet, som ses hos 22 procent av gravida kvinnor, där rökare och kvalsterallergiker är överrepresenterade [33]. Hypotyreos och överproduktion av tillväxthormon kan också orsaka nästäppa. Normalisering av hormonnivåer brukar minska nästäppan.
Läkemedelsbiverkningar av exempelvis tricykliska preparat, citalopram och ACE-hämmare kan ibland orsaka nästäppa, likaså systemsjukdomar såsom sarkoidos och wegeners granulomatos.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.






Diagnostik av nästäppa.