Antalet publicerade hälsoekonomiska utvärderingsstudier har ökat kraftigt under senare årtionden. Beroende på vilken databas man söker i och vilka sökord man använder kan man få en något skiftande bild av utvecklingen. Figur 1 visar utfallet vid sökning i den största databasen, PubMed, med några alternativa sökordskombinationer. Trots ökningen av antalet studier, med en viss utplaning efter 1998, upplevs ofta en stor brist på hälsoekonomiskt underlag i samband med utvärderingar av olika medicinska metoder.
Hälsoekonomiska analyser har kritiserats för att beräkningsprinciperna varierar och för att det saknas en enhetlig standard. Numera finns dock internationellt accepterade kriterier och riktlinjer. De mest kända riktlinjerna för bedömning av hälsoekonomiska studier torde vara de som formulerats av Drummond och medarbetare 1997 [1]. Erfarenhetsmässigt är det relativt få studier som lever upp till alla de krav som ställs där. Det innebär emellertid inte att alla övriga studier är utan värde, men det är viktigt att vara medveten om bristerna vid tolkning och värdering av resultaten.


Strategi och kriterier
När man står i begrepp att söka hälsoekonomisk litteratur är det – med hänsyn till den stora mängden artiklar och den kraftigt varierande kvaliteten på dessa – viktigt att dels utforma en genomtänkt sökstrategi som utgår från den frågeställning man vill belysa, dels ta fram och i förväg fastställa inklusionskriterier respektive kriterier för bedömning av relevanta studiers kvalitet.
Syftet med denna artikel är att visa hur man lämpligen går tillväga för att hitta relevanta artiklar. Vi har valt att göra detta med hjälp av ett exempel, som går ut på att identifiera hälsoekonomiska studier rörande diagnostik av gastroesofageal refluxsjukdom, GERD (halsbränna, sura uppstötningar). Studierna har däremot inte bedömts med avseende på bevisvärde (»study quality«), vilket faller utanför ramen för denna artikel.


Metod

Frågeställning
Vid all litteratursökning börjar man med att formulera den frågeställning som ska besvaras. När det gäller utvärdering av medicinsk teknologi bör frågeställningen innehålla uppgifter om population, åtgärd, jämförande åtgärd och resultatmått – i engelskspråkig litteratur ofta betecknat PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) [2].
I vårt exempel är den övergripande frågeställningen kostnadseffektiviteten av diagnostiska metoder vid gastroesofageal refluxsjukdom. Populationen är vuxna personer med gastroesofageala besvär. Åtgärden är olika diagnostiska metoder, vilka bör vara jämförda med bästa alternativa metod, och resultatmåttet är kostnadseffektivitet.


Söktermer
Frågeställningens olika delar (PICO) fungerar som inklusionskriterier. De kan även användas som sökbegrepp, och lämpliga söktermer för dessa väljs. De mest specifika sökbegreppen – gastroesofageal refluxsjukdom, diagnos och kostnadseffektivitet – prövas och kombineras i tur och ordning.
Informationssökningen görs framför allt i bibliografiska databaser, där engelskspråkiga söktermer används. Sökstrategin med val av söktermer och kombination av dessa anpassas till respektive databas. Dessutom fastställer man i detta skede eventuella ytterligare inklusions- och/eller exklusionskriterier, till exempel begränsningar till vissa språk, publikationstyper och publikationsår. I vårt exempel valde vi att inkludera arbeten skrivna på engelska, tyska, franska och de skandinaviska språken samt att exkludera vissa publikationstyper (editorials, letters, comments, news och konferensabstrakt). Endast arbeten publicerade 1990 och senare togs med. Dessa begränsningar kan göras i sökstrategin eller vid den manuella selekteringen på datorskärmen eller vid utskrifter av referenser.


Databaser
Vi började att söka i NHS EED (Fakta 1). Denna databas kan sökas med hjälp av två olika söksystem, vilket vi gjorde, först via Cochrane Library och sedan via CRD. Eftersom NHSEED enbart innehåller hälsoekonomiska studier behöver ingen ekonomisk term anges i sökstrategin för denna databas. Därefter gjorde vi sökningar i PubMed, EmBase, EconLit, SciSearch och HEED i nu nämnd ordning. Söksystemet DialogClassic användes för sökningarna i EmBase, EconLit och SciSearch medan HEED söktes via CD-ROM. Sökstrategierna som användes för de olika databaserna redovisas i Fakta 2.


Bedömning av referenser/artiklar
De referenser som erhölls vid sökningarna importerades i ett EndNote-bibliotek. Överlappningar mellan databaserna kunde därmed upptäckas och registreras. Uppenbart irrelevanta studier exkluderades liksom dubbletter. I de fall dubbletter förekom inkluderades alltid den som först påträffades vid sökningen, vilket kan ha viss betydelse eftersom innehållet i referensposterna skiljer sig åt mellan olika databaser. Abstrakt bedömdes av två granskare (hälsoekonomer) oberoende av varandra med avseende på relevans för frågeställningen. Alla arbeten som någon av bedömarna ansåg vara relevanta granskades därefter i fulltextformat.


Resultat

Sökresultat
Totalt erhölls 162 referenser vid sökningarna i de utvalda databaserna (Figur 2). Efter en första gallring återstod 68 referenser. Av dessa bedömdes 41 vara värda att granska i fulltext. Granskningen visade att endast 14 artiklar uppfyllde inklusionskriterierna.
I Tabell I redovisas antalet referenser som påträffades i respektive databas. Vidare anges hur många av referenserna som exkluderades i den första gallringen på grund av att de var uppenbart irrelevanta för frågeställningen, baserat på titel eller abstrakttext, eller att det rörde sig om dubbletter. Orsaken till att så många som 28 referenser från EmBase-listan sorterades bort i detta skede var att fokus inte var gastroesofageala symtom, diagnostik eller kostnadseffektivitet. En annan orsak var att exklusionskriterier rörande publikationstyp och språk inte fanns med i den sökstrategi som användes för EmBase.
Även antalet referenser som redan fanns med i föregående sökresultat, det vill säga överlappningar mellan databaserna, anges i tabellen. Det visade sig att endast 12 av referenserna var gemensamma för sökningar i NHSEED via Cochrane Library och via CRD, trots att totalantalet erhållna referenser var detsamma (20). De olika sökstrategierna som användes gav alltså delvis olika resultat.
I tabellen anges också var de 14 utvalda artiklarna återfanns: Tio i NHSEED via CRD och nio i NHSEED via Cochrane Library, nio i PubMed, sex i EmBase och sex i HEED. Tre av de 14 artiklarna återfanns i fem av databaserna, två i fyra databaser, tre i tre databaser, två i två databaser och fyra i endast en databas. Överlappningen mellan databaserna var alltså betydande. Av de fyra referenser som återfanns i endast en databas kom två från PubMed-sökningen och två från sökningen i NHSEED via CRD.


Med facit i hand …
En uppföljande undersökning visade att av de 14 studier som bedömdes relevanta för vår frågeställning kan 13 återfinnas i PubMed. Vid analys av titel, abstrakttext och MeSH-termer i dessa referenser visade det sig att tolv [3-14] av referenserna kan återfinnas om en sökstrategi enligt Fakta 3 användes.
Ett arbete [15] identifierades i NHSEED-sökningen via CRD genom att »heartburn« stod i en strukturerad abstrakttext. I PubMed kan detta arbete hittas genom sökstrategin: »Dyspepsia AND diagnostic/TW AND Cost Benefit Analysis«. Detta innebär dock en mycket bredare sökstrategi som naturligtvis ger ett sökresultat med många irrelevanta referenser.
Det arbete som inte finns med i PubMed [16] är publicerat i ett supplement av Pharmacoeconomics. Det finns emellertid i NHSEED med ett strukturerat abstrakt, vilket innebär att det bedömts som en hälsoekonomisk utvärdering.


Sökbegreppet kostnadseffektivitet
Bland de 13 referenser som kan återfinnas i PubMed har författarna använt begreppen cost-effective, cost-effectiveness eller cost-utility i titeln i sex av referenserna och i abstrakttexten i två av referenserna. I de andra referenserna används ord som cost, costs eller economic. När man granskar de MeSH-termer som används som indexeringsterm för begreppet kostnadeffektivitet i dessa referenser finner man att Cost-Benefit Analysis använts i åtta referenser, Health Care Costs eller Costs and Cost Analysis i två referenser samt economics som MeSH subheading (aspektord) i tio referenser.
Det är alltså inte självklart vilken MeSH-term som bäst motsvarar begreppet kostnadseffektivitet, men Cost-Benefit Analysis är den indexeringsterm som används för kostnadseffektivitet. Programmet i PubMed hänvisar till Cost-Benefit Analysis vid sökning med termen »cost-effectiveness« (se nedan).
Alla MeSH-termer finns även sorterade i en hierarkisk struktur. Detta innebär att vid sökning på en MeSH-term, till exempel Costs and Cost Analysis, ingår automatiskt även sökning på alla underställda MeSH-termer, såvida inte ett speciellt kommando anges. En användbar ekonomisk sökterm var »economics« som MeSH subheading . Denna term kan användas enskilt eller kopplad till en MeSH-term. Vid sökning i de hälsoekonomiska databaserna NHSEED och HEED är det inte nödvändigt att använda några söktermer för kostnadseffektivitet, eftersom dessa databaser enbart innehåller referenser till studier med ekonomiska aspekter. Databaserna är dessutom relativt små, vilket gör att sökresultaten blir hanterliga och lätta att bläddra igenom för att sortera bort irrelevant material.


Sökning i referenslistor
Ett bra komplement till databassökningar för att finna eventuellt missade arbeten är att gå igenom referenslistorna i de artiklar som bedömts vara relevanta. Detta gav dock inga ytterligare referenser i vårt exempel.


Strukturerade abstrakt
Elva av de relevanta studierna återfanns i NHSEED via antingen Cochrane Library eller CRD och innehöll strukturerade abstrakt författade av hälsoekonomer på uppdrag av CRD (databasproducenten). Med hjälp av dessa som regel fylliga och väl genomarbetade sammanställningar får läsaren en snabb översikt över respektive studie inklusive eventuella svagheter, till exempel i studiedesign.


Kännetecken för inkluderade studier
De 14 inkluderade studierna härstammar från sju länder och fördelar sig på fem olika strategier för utredning och/eller behandling av GERD. Av Tabell II framgår att fem av studierna är så kallade modellstudier, medan nio är baserade på enskilda kliniska studier. Av dessa nio var sju randomiserade, kontrollerade studier (RCT), en avsåg uppföljning av gällande praxis i USA och en var en öppen klinisk studie.
Den vanligaste utredningsstrategin var behandlingsest. Fem studier jämför behandlingstest med annan utredning (se Tabell II). Ytterligare fem studier jämför behandlingstest med annan utredning plus behandling vid positivt test. Behandlingstest jämfört med placebo studerades i två RCT. Utredning jämfört med utredning plus behandling vid positivt test återfinns i en modellstudie. Slutligen jämförs två olika behandlingstest i en modellstudie. Det numera vanligaste behandlingstestet med protonpumpshämmare studeras i två studier.
Sammanfattningsvis är alltså antalet studier inom varje utredningsstrategi begränsat. Flertalet studier har en uppföljningstid på ett år. Däremot är åldersspridningen stor i studiepopulationerna. Det vanligaste utfallsmåttet är »kostnad per symtomfri patient«, vilket kan te sig märkligt med hänsyn till att det rör sig om diagnostiska studier. Förklaringen är att den vanligaste utredningsstrategin är behandlingstest.


Diskussion och slutsatser
Även om ovanstående endast är ett exempel, så talar vår erfarenhet för att en sökning i NHSEED via antingen Cochrane Library eller CRD, med kompletterande sökning i PubMed, är ändamålsenlig vid en hälsoekonomisk frågeställning. I NHSEED tas allt material med som handlar om kostnader/
ekonomiska aspekter. Däremot skrivs inte några detaljerade, strukturerade abstrakt för annat än vad de anser vara en »economic evaluation«. NHSEED skiljer sålunda mellan »Critically appraised economic evaluations« och »Other economic studies: bibliographic details«. I HEED tillämpas ett mindre strikt förhållningssätt till studier med ekonomisk inriktning. Utöver sökning i databaser finns det goda skäl att gå igenom referenslistorna i de arbeten som uppfyller fastställda kriterier för att identifiera eventuella ytterligare referenser. Detta är ofta mer tillförlitligt än att söka i fler databaser.
De strukturerade abstrakt som finns i NHSEED ger god hjälp i bedömningen av studierna. Dessutom är det enklare att söka i NHSEED, som dels är en mycket mindre databas än till exempel PubMed och EmBase, dels helt är inriktad på hälsoekonomiska studier. Det tar emellertid en viss tid innan en studie inkluderas i NHSHEED, på grund av det arbete som läggs ner på att ta fram de utförliga sammanfattningarna. Därför är det nödvändigt att göra kompletterande sökningar i PubMed om man vill få med nyligen publicerade studier. Arbeten som ännu inte hunnit indexeras med MeSH-termer i PubMed (»in-process«-referenser) kan dock enbart identifieras med hjälp av textordssökning, det vill säga sökning på ord i titel och abstrakt.


Sökrutan i Pub Med
De flesta som gör sökningar i PubMed skriver in sina söktermer i PubMed:s sökruta. Om vi prövar denna metod på vårt exempel och skriver »gerd AND cost-effectiveness«, så översätter programmet dessa söktermer till lämpliga MeSH-termer och textord:
cost-effectiveness översätts till »cost-benefit analysis« [TIAB] NOT Medline[SB]) OR »cost-benefit analysis« [MeSH Terms] OR cost-effectiveness[Text Word]
gerd översätts till »gastroesophageal reflux«[TIAB] NOT Medline[SB]) OR »gastroesophageal reflux«[MeSH Terms] OR gerd[Text Word]

Denna sökning, som gav totalt 171 referenser, identifierar sju av de 13 relevanta studier som enligt ovan kan återfinnas i PubMed. Denna sökstrategi har dock möjlighet att hitta nyligen publicerade, ännu inte indexerade arbeten (»in-process«-referenser) genom de första sekvenserna i sökstrategin (»cost-benefit analysis« [TIAB] NOT Medline [SB] och »gastroesophageal reflux« [TIAB] NOT Medline [SB]).
Eftersom begreppet kostnadseffektivitet inte är konsekvent indexerat med MeSH-termer i PubMed, så gäller det att använda hela uppsättningen av ekonomiska söktermer (MeSH: Costs and Cost Analysis inklusive undergrupper, MeSH subheading: economics, Text Word: cost-effective, cost-effectiveness). Detta gäller i synnerhet då syftet är att göra en så uttömmande sökning som möjligt.
Sökmöjligheterna i Cochrane Library och via CRD avseende NHSEED varierar och har olika för- och nackdelar. I båda fallen kan man söka med MeSH-termer, men endast i Cochrane Library med MeSH subheadings. I vårt exempel erhölls fler relevanta träffar i NHSEED via CRD genom att sökningen gjordes på ord i alla sökbara ämnesspecifika fält (titel, nyckelord och abstrakttext) och inte bara bland nyckelorden (MeSH-termerna). En annan skillnad är att vid nerladdning av sökresultaten inkluderas inte de strukturerade abstrakten vid sökning i NHSEED via Cochrane Library, vilket däremot sker vid sökning via CRD. Varken sökningen i HEED eller i EmBase gav några unika referenser. EmBase gav många irrelevanta referenser med den sökstrategi som användes. EconLit visade sig innehålla få referenser om medicinska metoder.
Avslutningsvis kan man fråga sig hur många informationskällor som måste användas för att sökningen ska anses vara systematisk och uttömmande [17]. I princip bör man förstås eftersträva en kostnadseffektiv sökprocess, där man på marginalen väger nyttan av ytterligare information mot kostnaden för att ta fram den. Hur lång tid tar det att få fram fler referenser och vad kostar det? Vad tillför ytterligare en studie? Kan den kullkasta redan erhållna resultat? Det kan i detta sammanhang vara värt att påminna om att sökningar efter hälsoekonomiska studier i NHSEED och PubMed är »gratis«. NHSEED via Cochrane Library nås från SBUs webbplats ( http://www.sbu.se ) och NHSEED via CRD från CRDs webbplats http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm .
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur1. Antal artiklar (tusental) i PubMed erhållna vid sökning med olika MeSH-termer, respektive kombinationer av MeSH-termer 1976 – 2004.





Figur2. Sökresultat.



Är faktarutan svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Är faktarutan svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).