Det är välkänt att Chlamydia trachomatis-infektioner kan leda till komplikationer i form av salpingit, ektopisk graviditet och infertilitet. Som första land i världen införde Sverige nationell klamydiastatistik 1983, och alltsedan klamydiainfektion infördes i Smittskyddslagen 1988 har undersökning och behandling varit kostnadsfria och kontaktspårning obligatorisk.
Generös provtagning på ungdomsmottagningar och kvinnokliniker och i primärvård har kompletterat venereologklinikernas arbete och bildat en omfattande opportunistisk screeningverksamhet, dvs klamydiaprovtagning erbjuds även patienter som utan misstanke om klamydiainfektion kommer i kontakt med hälsovården.
Minskande klamydiaförekomst i Sverige fram till mitten av 1990-talet kombinerat med 40–50 procents nedgång i incidens av salpingit och ektopisk graviditet [1, 2] har flitigt citerats som evidens för att vår screeningverksamhet varit framgångsrik. Men vad vet vi egentligen om det?
Det saknas randomiserade kontrollstudier av effekten av opportunistisk screening. Däremot finns två studier som visat att när undersökning erbjudits genom systematisk screening halveras incidensen av salpingit vid en uppföljningstid av ett år [3, 4].
Sveriges ambitiösa satsning att förhindra klamydiainfektioner och följdkomplikationer har gjort oss till internationell förebild. Men i ljuset av att klamydiaförekomsten har mer än fördubblats sedan 1997 framstår frågan: Har vi varit så framgångsrika som vi och omvärlden tror?


Bristfällig kunskap om komplikationsrisk
En fundamental fråga för både individ och beslutsfattare om hälsoresurser är: Hur stor är risken att en genital klamydiainfektion orsakar en komplikation i form av salpingit, ektopisk graviditet eller infertilitet? Vedertagna studier visar att 10–30 procent av klamydiainfektioner i cervix utvecklas till salpingit [5, 6] och att 10–20 procent av kvinnor med salpingit av någon orsak får ektopisk graviditet eller blir infertila [7]. Samtidigt är det välkänt att det finns svårigheter med diagnostik av salpingit och att fastslå när C trachomatis är orsak till de associerade komplikationerna.
Kunskapen om komplikationsriskerna vid genitala klamydiainfektioner är därför bristfälliga, och därmed är många kostnadsanalyser av klamydiascreening missvisande.


Uppsalakohorten – studie av screening och komplikationsrisk
För att försöka förstå effektiviteten av opportunistisk screening och för att undersöka incidensen av sjukhusdiagnostiserade klamydiakomplikationer har vi genomfört en retrospektiv kohortstudie bland kvinnor i Uppsala län. Studiepopulationen utgjordes av alla kvinnor i åldrarna 15–24 år som bodde någon tid i Uppsala län under åren 1985–1989. Uppgifter om klamydiatest fanns fram till 1997 och inkluderade även personer som inte var mantalsskrivna i länet (främst studenter) men som undersökts i Uppsala. Laboratoriet analyserade cirka 99 procent av prov tagna inom länet. Information om komplikationssjukdomar fanns till och med 1999.
När personer flyttade från Uppsala län under studieperioden kunde diagnostiserade komplikationer inkluderas genom slutenvårdsregistret.
Unikt för studien är att uppgifter om klamydiatest och komplikationsförekomst är på individnivå. För detaljerad information hänvisas till hitintills publicerade resultat av studien [8-10].

Screening. Vår studie visade att av de 43715 kvinnorna i kohorten, som representerar 709000 levnadsår under studieperioden, hade 71 procent testats för klamydia vid 35 års ålder, men 48 procent var undersökta bara en gång. Andelen som testats positivt för klamydia minst en gång var 11 procent. I en uppföljning av denna studie beräknas andelen 15–24-åriga kvinnor som årligen klamydiatestats vara som högst 30 procent mellan 1996 och 2003.
Även om studien har begränsningar beträffande dataunderlag visar den ändå att den svenska opportunistiska screeningmodellen har otillräcklig täckning. I den nationella handlingsplanen [11] saknas riktlinjer för screeningintervall, medan »Centers for Disease Control and Prevention« i USA rekommenderar årligt klamydiatest av kvinnor upp till 25 års ålder. Trots ambitiös provtagningsverksamhet i Sverige har täckningsgraden varit otillräcklig för att påtagligt förhindra klamydiarelaterade komplikationer.

Komplikationsrisker. Kohortstudien visar att den kumulativa incidensen av salpingit vid 35 års ålder var 5,6 procent hos kvinnor med positivt klamydiatest, 4,0 procent hos kvinnor med negativt test och 2,9 procent hos dem som aldrig undersökts. Motsvarande siffror för ektopisk graviditet var 2,7, 2,0 respektive 1,9 procent och för infertilitet 6,7, 4,7 respektive 3,1. En stark koppling fanns mellan låg utbildningsnivå och förekomst av komplikation. Studien indikerar att komplikationsrisken vid en klamydiainfektion är väsentligt lägre än vad som är vedertaget. Andra studier av komplikationsrisker hos oselekterade kvinnor visar motsvarande låga frekvenser [4, 12, 13].
En anledning till att klamydiainfektion inte utvecklas till komplikation är självläkning, vilken antas äga rum i cirka hälften av alla fall [14-16].
Den etablerade uppfattningen om högre risknivåer grundar sig på studier av selekterade patientgrupper med obehandlade klamydiainfektioner, som utvecklas till salpingit [5, 6] eller ektopisk graviditet [7].
Minskningen av salpingit och ektopisk graviditet i Sverige under 1990-talet har analyserats i ekologiska studier utan möjlighet att koppla ihop klamydiainfektion och komplikationer på individnivå [1, 2]. Kohortstudien från Uppsala visar att de flesta komplikationer drabbade kvinnor som hade negativt testresultat eller som inte testats för klamydia.
Under de senaste årens ökning av klamydiainfektioner har antalet sjukhusdiagnostiserade fall av reproduktiva komplikationer varit sjunkande. Men analys i åldersgrupper visar nu en tydlig ökning av ektopisk graviditet bland tonåringar, mellan 1997 och 2003 ökade antalet fall per 100 födslar från 1,8 till 3,1 (bearbetade data från patientregistret, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen). Även inom åldersgruppen 20–24 år noteras en ökningstrend för de senaste två åren.


Beteendets betydelse
Minskningen av reproduktiva komplikationer hos kvinnor i Sverige har tillskrivits den opportunistiska screeningverksamheten [1, 17, 18]. Nedgången av salpingit började dock innan utbredd klamydiadiagnostik hade införts, och redan 1988 påtalades att nedgången kunde förklaras av lägre grad av riskbeteende hos ungdomar [19]. HIV/aids-preventionskampanjer kan ha lett till säkrare sex och därmed nedgång av sexuellt överförda infektioner och salpingit, vilket rapporterats från andra europeiska länder [20, 21]. Det sexuella riskbeteendet har ökat under senare år, speciellt hos unga kvinnor [22]. Analys av beteendeförändringar över tiden visar att de även kan sammanfalla med den epidemiologiska kurvan för klamydiaprevalens i Sverige. Under 1990-talets början minskade användningen av kondom vid samlag »första kvällen«, för att därefter öka under senare år (Figur 1).
Klamydiainfektioner är en markör för sexuellt överförda infektioner och visar på risker för långtidskomplikationer, tex cancer, orsakade av humant papillomvirus, herpes simplex-virus och andra organismer. Därför finns all anledning att motverka pågående pandemi av sexuellt överförda infektioner genom att satsa på kunskapsuppbyggnad och motivationskapande för att varje ny generation av sexuellt aktiva ska minska sitt riskbeteende [23]. Detta är ingen nyhet – men uppenbarligen försummat.


Åtgärder i omvärlden och i Sverige
En kraftig ökning av klamydiainfektioner rapporteras från flera europeiska länder sedan 1997, oavsett förekomst och utformning av kontrollaktiviteter [24].
I Storbritannien håller opportunistisk screening på att implementeras [25], men tveksamhet om denna strategi har framförts [26].
I Holland har hälsoministeriet efter omfattande studier bestämt sig för att inte införa ett nationellt, opportunistiskt screeningprogram [27]. Förutom välkända beteenderiskfaktorer varierar där klamydiaförekomsten mellan stad och landsbygd, och man överväger därför (baserat på rekommendationer från STI-AIDS Netherlands) riktad screening [28, 29].
Den svenska modellen med stor resursanvändning har varit förhållandevis ineffektiv, och klamydiaförekomsten har ökat på motsvarande sätt som i länder med lägre insats av resurser. Samtidigt har befintliga åtgärdsprogram varit otillräckliga och kanske även missriktade för att hindra spridning av klamydia. Förutom att täckningen i screening av kvinnor är låg utgör männen bara en fjärdedel av de provtagna [30]. Kontaktspårning sker idag med långa handläggningstider och görs inte i den omfattning som förväntas [31].


Satsningar för framtiden
Stärk kontaktspårningen. Kontaktspårning är resurskrävande men effektiv för att påvisa klamydiainfektioner, speciellt hos män som annars provtas i liten omfattning. Effektiviteten kan ökas genom centraliserad handläggning av kompetent personal [32-34]. Handläggningstiderna behöver kortas så att infekterade personer inte hinner sprida smittan. Behandlingsrutiner behöver ses över så att partner till person med påvisad klamydia får antibiotikabehandling innan klamydiaundersökningsresultatet är klart.

Slopa sekretessen. För att minska risken för smittspridning och för att öka den epidemiologiska kunskapen och kunna utvärdera åtgärder mot klamydia och dess komplikationer behöver sekretessrutinerna för klamydiaprov ändras. Smittskyddsläkarna kan idag inte göra kvalitetsuppföljning av kontaktspårning. Patientinformation måste kunna överföras mellan patientansvariga läkare och mellan kliniker. Provremisser för klamydia ska innehålla fullständigt personnummer. Svensk sekretesspolicy orsakar många onödiga infektioner och tillkommande komplikationer. Motsvarande missriktad patientomsorg saknas i andra länder och är således en svensk anomali.

Skapa kunskap. För att skapa kunskap krävs satsningar på tre huvudsakliga områden.

Grundläggande frågeställningar om komplikationsrisker behöver studeras mer.
Randomiserade kontrollstudier av effektiviteten av opportunistisk screening saknas.
Kostnadsanalyser baserade på förbättrad kunskap om komplikationsrisk, provtagningsverksamhet, kontaktspårning och modellering behövs. Flertalet kostnadseffektivitetsstudier bygger på orimligt höga riskantaganden och använder sig av statiska modeller, som inte tar hänsyn till att klamydia är en infektionssjukdom med ett dynamiskt förlopp [35].

Samordna. Sverige har under de senaste 25 åren varit ett föregångsland för klamydiaprevention och kontinuerligt angetts som förebild i internationella sammanhang. Idag lever vi på historiens rykte i stället för på åtgärder baserade på kunskap. Trots att flera framgångsrika pionjärer lämnat arenan för klamydiaforskning finns fortfarande kompetens. Men en nationell strategi och samordning av resursfördelning saknas.
När vi ser att Sverige misslyckats med att hindra smittspridningen av klamydiainfektioner trots höga ambitioner måste fundamentala frågeställningar analyseras genom ett samlat grepp. Landets samlade kompetens inom diagnostik, klinik, smittskydd, epidemiologi och beteendevetenskap behöver få uppdraget att dels utarbeta en nationell handlingsplan baserad på tillgänglig kunskap, dels bearbeta de mest angelägna kunskapsluckorna och genomföra studier med koordination.
Alltför mycket av tillgängliga ekonomiska medel går till projekt utan samordning och till aktiviteter med tvivelaktig kunskapsmässig relevans eller bristande effekt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Data från Uppsala kohortstudie är analyserade tillsammans med flera personer, där främst insatser av Nicola Low, institutionen för social och preventivmedicin, Berns universitet, Schweiz, ska framhållas.


Figur 1. Klamydiaförekomsten i Sverige visar en samvariation med sexuellt riskbeteende vad gäller användning av kondom vid samlag »första kvällen«. Klamydiaförekomst anges som antal fall per 100000 invånare (röd linje), och riskbeteende anges som andel av sexuellt aktiva 16–24-åringar som inte använder kondom vid samlag med ny partner (staplar). Data dels från Smittskyddsinstitutet, dels från Claes Herlitz, baserade på studien »Allmänheten och HIV/AIDS« [22].