Undernäring hos patienter vid svenska sjukhus beskrevs redan för drygt ett decennium sedan i en studie publicerad i Läkartidningen [1]. I undersökningen skattades nutritionsstatus med såväl subjektiva metoder (subjective global assessment of nutritional status) som objektiva (albumin, antropometri, BMI [body mass index]) hos 382 slutenvårdspatienter vid medicin-, kirurg-, onkolog- och infektionskliniker vid fyra svenska sjukhus. Totalt 27 procent uppvisade tecken på antingen måttlig (20 procent) eller grav (7 procent) malnutrition.
Under 1990-talet kom rapporter om sjukdomsrelaterad undernäring också från andra europeiska länder [2]. Så sent som 2004 publicerades en dansk studie med prevalenssiffror för undernäring hos slutenvårdspatienter motsvarande 40 procent [3].
Eftersom undernäring i ett flertal undersökningar har visat sig vara förenad med ökade risker för komplikationer och förlängda vårdtider i specifika sjukdomsgrupper [4], bildade Europarådet 1999 ett nätverk vars uppgift var att utarbeta riktlinjer för skattning av nutritionsstatus och behandling av näringsstörningar vid europeiska sjukhus. Nätverket påtalade problem bla i form av otydlighet i ansvarsfördelningen mellan olika yrkeskategorier i nutritionsfrågor, brister i utbildningen och avsaknad av riktlinjer [5].
I november 2003 utkom Europarådets riktlinjer i reviderad form (Fakta 1) [6]. I den resolutionen rekommenderas screening av nutritionsstatus för alla inlagda patienter. Vid förekomst av – eller risk för – undernäring ska en nutritionell vårdplan upprättas, inkluderande individuell utredning och uppföljning. Nutritionsstöd vid sjukdomsrelaterad undernäring ska vara en integrerad del av behandlingen.
För att uppnå dessa mål betonas vikten av utbildning, både i grundutbildning och som kompetensutveckling på arbetsplatsen.
I syfte att undersöka hur Europarådets riktlinjer för handläggning av malnutrition idag efterlevs vid svenska sjukhus har, i den studie som här presenteras, en enkätundersökning genomförts bland läkare, sjuksköterskor och dietister verksamma inom slutenvården. Fokus i enkäten lades på frågor om utbildning och kunskap inom området klinisk nutrition, ansvarsfördelning mellan olika yrkesgrupper vad gäller dessa frågor samt attityder till och rutiner för behandling av undernäring.


Metod
Undersökningen ingår i ett skandinaviskt projekt som delvis är en uppföljning av en tidigare genomförd undersökning i Danmark [7]. Undersökningen genomfördes under maj månad 2004 och omfattade totalt 4349 läkare, sjuksköterskor och dietister verksamma vid svenska sjukhus.
En motsvarande databas för sjuksköterskor fanns inte tillgänglig. Sjuksköterskorna kontaktades därför via verksamhetschefer vid de kliniker där läkarna utvalts. Varje verksamhetschef fick enkäter att sprida till klinikens sjuksköterskor – totalt sändes 2000 enkäter ut.
För dietister gjordes selektionen utifrån angiven arbetsplats, eftersom undersökningen avsåg rutiner inom slutenvården, vilket gav ett studieurval på 349 personer.
För att öka svarsfrekvensen sändes en påminnelse ut till samtliga läkare och dietister efter två veckor. Enkäten besvarades anonymt.
Enkäten innehöll, förutom bakgrundsvariabler, 29 frågor (med ett antal underfrågor) fördelade inom följande områden:

Attityder till och rutiner för bedömning, behandling och uppföljning av sjukdomsrelaterad undernäring
Barriärer vid enteral och parenteral nutrition
Förbättringar i handläggning av sjukdomsrelaterad undernäring
Ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper.

Av utrymmesskäl omfattar denna artikel endast ett urval av frågorna. Frågor som avsåg rutiner på enskilda avdelningar ställdes inte till dietisterna, eftersom de sällan har koppling till endast en viss avdelning.


Bortfallsanalys
I läkargruppen genomfördes (av en forskningssköterska) en bortfallsanalys per telefon bland 100 slumpmässigt utvalda läkare av dem som inte besvarat enkäten. Urvalet stratifierades på samma sätt som huvudstudien med avseende på specialiteter.
Utöver bakgrundsvariabler ställdes tre frågor: dels två om respondentens kunskap respektive intresse kring nutritionsfrågor, dels en om hur relevant det är att ha kunskap om behandlingsprinciper vid undernäring.


Statistik
Samtliga tabeller, beräkningar och statistiska test är utförda med SPSS-version 12.0.1 för Windows.
För korstabellerna mellan läkare och sjuksköterskor (två oberoende stickprov) användes Pearsons c2-test när variabeln var nominell och Mann–Whitneys test när den var ordinal.
För korstabellerna mellan läkare, sjuksköterskor och dietister (3 oberoende stickprov) användes Pearsons c2-test när variabeln var nominell och Kruskal–Wallis´ test när den var ordinal.
Ett P-värde under 0,05 bedömdes som statistiskt signifikant.


Resultat

Svarsfrekvens och material
Totalt erhölls 1656 svar, vilket ger en svarsfrekvens på 38 procent (läkare 29 procent, sjuksköterskor 45 procent och dietister 49 procent). Övriga bakgrundsvariabler framgår av Tabell I.


Bortfallsanalys
Sammanlagt genomfördes 82 intervjuer. Inga signifikanta skillnader fanns avseende kön, arbetsplats eller tjänsteställning mellan respondenter i enkäten och bortfallsanalysen. Läkarna i den senare gruppen var äldre (55 år) än i enkätgruppen (52 år) (P0,01).
Intresset för undernäring var lägre i bortfallsgruppen än bland dem som besvarat enkäten (P0,01). Att ha kunskap om hur undernäring ska behandlas bedömdes också som mindre relevant bland de tillfrågade i bortfallsanalysen.


Attityder och rutiner
I Figur 1 redovisas attityder till och rutiner för bedömning av nutritionsstatus vid inskrivning, vägning, beräkning av energibehov, fortlöpande evaluering av uppsatt mål för energiintag och dokumentation av nutritionsplanen i journalen.
Generellt noterades en samstämmighet vad gäller önskad nivå, även om dietisterna ställde allra högst krav på rutinerna. Totalt 94 procent av alla var tex helt eller övervägande eniga om att patienterna ska vägas vid inskrivning på sjukhuset. Endast 55 procent av läkarna och sjusköterskorna beskrev dock att detta praktiskt utfördes på alla – eller nästan alla – patienter vid inskrivningen.
Totalt 21 procent av läkarna och sjuksköterskorna hade som rutin att bedöma nutritionsstatus, medan 89 procent av alla svarade att det alltid bör göras (Figur 1). På motsvarande sätt beskrev 29 procent av läkarna och sjuksköterskorna att de hade som rutin att beräkna energibehovet för en patient som bedömdes ligga i riskzonen för undernäring, medan 94 procent av dem som svarat ansåg att det alltid bör beräknas.
Samtliga dietister betonade att en nutritionsplan bör dokumenteras i journalen, medan endast 18 procent av läkarna och 21 procent av sjuksköterskorna ansåg att så verkligen skedde på deras avdelning.


Utbildning, kunskap och barriärer
I enkäten ställdes allmänna frågor om intresse för och kunskap om behandling av undernäring (Tabell II). Det efterfrågades också hur relevant kompetens för att behandla undernäring ansågs vara. Medan 96 procent av dietisterna fann detta mycket relevant, tyckte knappt 70 procent av läkarna och 80 procent av sjuksköterskorna att det har stor betydelse. Såväl kunskap som intresse var större bland dietisterna än bland läkarna och sjuksköterskorna. Av dietisterna skattade 65 procent sin kunskap om nutritionsterapi till 8–10 på en 10-gradig skala, medan motsvarande siffra för sjuksköterskorna och läkarna var 20 procent (Tabell II). Drygt hälften (52 procent) av de tillfrågade läkarna och sjuksköterskorna fann det svårt att beräkna patienternas energibehov, och 60 procent ansåg det svårt att lägga upp en plan för nutritionsbehandling (Tabell III).
Av Tabell III framgår synen på vilken allmän kunskap i klinisk nutrition som respektive grundutbildning gett läkare och sjuksköterskor. Nästan hälften av dessa yrkesgrupper ansåg att deras grundutbildning i nutritionsbehandling inte täckte behoven. Endast 40 procent hade fortlöpande nutritionsutbildning på arbetsplatsen. Dock ansåg tre fjärdedelar att de hade tillräcklig kunskap om den kliniska betydelsen av nutrition.
När specifika frågor kring vanan att hantera enteral respektive parenteral nutrition ställdes (Tabell III) ansåg sig majoriteten av både läkare och sjuksköterskor ha god vana vid att hantera såväl enteral (62 respektive 76 procent) som parenteral nutrition (89 respektive 80 procent).


Förbättringar i handläggningen
Åtgärder som syftar till att förbättra handläggningen av sjukdomsrelaterad undernäring belystes i frågor kring tvärprofessionella nutritionsteam, resurspersoner för nutritionsfrågor, riktlinjer för att identifiera patienter i behov av nutritionsbehandling, lokala riktlinjer för enteral och parenteral nutrition och förekomsten av nationella riktlinjer.
Vad gäller organisation ansåg 92 procent att det fanns behov av tvärprofessionella nutritionsteam, medan endast 38 procent hade sådana team. Behovet av lokala riktlinjer bejakades av 97 procent – jämnt fördelat mellan yrkesgrupperna – medan endast 49 procent beskrev att sådana riktlinjer fanns. Ett likartat förhållande förelåg vad gäller behov och befintlighet av riktlinjer för enteral och parenteral nutrition. Närmare 70 procent ansåg att det saknades nationella riktlinjer inom klinisk nutrition, och cirka en tredjedel av läkarna och sjuksköterskorna tyckte att det var svårt att identifiera de patienter som är i behov av nutritionsbehandling.
En tredjedel av läkarna och sjuksköterskorna och två tredjedelar av dietisterna uppfattade att nutrition är ett lågprioriterat område.
Nästan 25 procent av läkarna befarade att vissa patienter får så otillräcklig nutrition under vårdtiden att det kan leda till förlängda vårdtider och ökad komplikationsrisk.


Ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper
På frågan om huruvida en ansvarsfördelning i nutritionshänseende fanns mellan sjuksköterskor och läkare svarade totalt 24 procent ja. Beträffande ansvarsbeskrivning för dietist ansåg 36 procent av läkarna och sjuksköterskorna – och 58 procent av dietisterna själva – att sådan fanns. Närmare tre fjärdedelar av alla svarande ansåg det vara en god idé att beskriva ansvarsfördelningen för läkare och sjuksköterska såväl som för dietist.
I Tabell IV ges exempel på ett par frågor kring vem som gör vad i nutritionssammanhang på avdelningen. Varje svarande fick kryssa i flera alternativ om man ansåg att mer än en yrkesgrupp kunde vara ansvarig. Undersköterskorna fanns i dessa frågeställningar med som en egen yrkesgrupp. Ansvaret för bedömning av nutritionsstatus kunde enligt samtliga grupper ligga på olika yrkeskategorier. Detsamma gällde för beräkning av energiintag och beslut om mat- och vätskeregistrering. Majoriteten av såväl läkare och sjuksköterskor som dietister lade det tyngsta ansvaret för beslut om mat- och vätskeregistrering på den egna yrkesgruppen.


Diskussion
Det här är den första studien som belyser attityd, kunskap och rutin kring handläggningen av nutritionsproblem inom slutenvården i Sverige. Undersökningen visar att svenska sjukhus inte lever upp till Europarådets riktlinjer från 2003 för hur sjukdomsrelaterad undernäring bör utredas och behandlas.


Urvalet
Enkäten riktade sig till ett urval av läkare, sjuksköterskor och dietister verksamma inom olika områden av slutenvården, där de dagligen möter patienter med sjukdomsrelaterad undernäring. Totalt var svarsfrekvensen för alla tre yrkesgrupperna 38 procent. Denna siffra är i paritet med den i tidigare genomförda studier med likartad utformning, och den har beskrivits som förväntad nivå vid den här typen av undersökning [7, 8].
Dietistgruppen hade högst svarsfrekvens. Selektionen här utgjordes från arbetsadress, vilken inte alltid uppdaterats. Detta kan innebära att en del dietister verksamma inom slutenvården inte har tillfrågats. Sjuksköterskorna nåddes via sina verksamhetschefer, vilket gett en högre svarsfrekvens än i läkargruppen men omöjliggjort bortfallsanalys.
I läkargruppen genomfördes en bortfallsanalys, där bakgrundsdata visar en hög genomsnittsålder, dock jämförbar med medelåldern för svenska läkare generellt.
Bortfallsanalysen påvisar bristande intresse som orsak till att enkäten inte besvarats. Det kan därmed antas att de som svarat på enkäten representerar en mer nutritionsintresserad del av läkarkåren, vilket indikerar att den aktuella studien snarare under- än övervärderar digniteten av problemet med bristande rutiner kring handläggningen av sjukdomsrelaterad undernäring .


Gapet mellan vad som finns och vad som borde finnas
Närmare 90 procent av alla som besvarat enkäten beskriver värderingar kring såväl bedömning som behandling och uppföljning av sjukdomsrelaterad undernäring som överensstämmer med Europarådets riktlinjer (Figur 1) [6]. Likafullt avviker rutin tydligt från attityd – endast 20–30 procent lever upp till sina värderingar (Figur 1), trots att en hög andel (77 procent) anser att det är relevant att kunna behandla patienter med undernäring (Tabell II). Även om fler dietister än läkare värderar detta som mycket relevant, uppfattar närmare en fjärdedel av de läkare som besvarat enkäten att man kan förvänta sig ökade komplikationsrisker och förlängda vårdtider till följd av bristfällig nutrition.
Vilka hinder förklarar skillnaden mellan hur vi gör och hur vi tycker att vi borde göra?
I vår undersökning framkom brist på kunskap, framför allt hos läkare och sjuksköterskor (Tabell II). Närmare en tredjedel av läkarna och drygt en femtedel av sjuksköterskorna uppfattar sin egen kunskapsnivå inom nutritionsfältet som låg. Färre än hälften av de läkare och sjuksköterskor som besvarat enkäten anser att grundutbildningen gett dem nödvändiga kunskaper i klinisk nutrition. Endast 40 procent erbjuds kontinuerlig fortbildning i nutritionsfrågor via arbetsplatsen. Brister i utbildningen för läkare och sjuksköterskor, såväl grundläggande som fortlöpande, tycks därför vara en barriär för ett optimalt nutritionsomhändertagande. Svårigheterna tycks snarare ligga i att bedöma energibehov och indikationer för enteral och parenteral nutrition än i teknisk hantering och komplikationsrisk (Tabell III).
Dessa resultat är inte förvånande eftersom läkare, sjuksköterskor och dietister har olika utgångspunkter för nutritionsbehandling. Dietisten är den enda av de tre som i sin yrkesutövning är inriktad på enbart nutritionsbehandling. För läkaren är nutritionen en del av hela det medicinska perspektivet, och för sjuksköterskan är den en av delarna i omvårdnaden. Skillnad i kunskap och attityd måste beaktas mot bakgrund av dessa tre perspektiv, och utbildning bör som en konsekvens av detta koncentreras inom olika områden för de tre yrkesgrupperna. Förutsättningen för god nutritionsvård är dessutom ett välfungerande samarbete mellan läkare, dietist och sjuksköterska, varför gemensam utbildning bör inriktas på utveckling av rutiner, vårdplaner och kommunikation.
Vilka förbättringar – utöver kompetensutveckling – behöver göras för att skapa förutsättningar för att leva upp till de europeiska riktlinjerna för nutritionsbehandling inom svensk sjukvård?
Återigen speglar resultatet av studien ett gap mellan vad som finns och vad som borde finnas i form av standardvårdplaner, tvärprofessionella nutritionsteam och övergripande riktlinjer på såväl nationell som lokal nivå. Organisatoriska förbättringar centralt och lokalt kan bidra till en tydlig struktur, som underlättar det praktiska arbetet. I studien framkommer också ett bristande intresse för nutritionsfrågor som en betydelsefull faktor (Tabell II). Denna barriär bör kunna överbryggas, så att intresset för nutrition lyfts fram, genom tydligt uttalade mål i sjukvårdsorganisationen centralt.
Uppfattningen om ansvarsfördelningen mellan yrkesgrupperna skiljer sig åt. Dietisternas syn avviker, vilket möjligen kan förklaras av att de enheter som utnyttjar dietist arbetar med en annan ansvarsfördelning än de enheter som inte gör det.
Samtliga yrkesgrupper välkomnar en ansvarsbeskrivning för såväl det egna området som övrigas. Ännu en yrkesgrupp är inblandad i nutritionsbehandlingen: undersköterskorna. En samstämmighet råder i att deras roll är väsentlig men att den behöver tydliggöras i ansvarshänseende gentemot de andra yrkeskategorierna.


Slutsats och framtidsperspektiv
Svensk slutenvård lever inte upp till Europarådets riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av sjukdomsrelaterad undernäring. Studien påvisar barriärer som behöver överbryggas för att rutinerna ska förändras så att målen kan uppnås.
Trots mångårig kännedom om undernäring vid svenska sjukhus [1] och dess konsekvenser för morbiditet och mortalitet [4] har vi inte lyckats skapa goda rutiner för handläggning av sjukdomsrelaterad undernäring som motsvarar Europarådets riktlinjer. Kännedom om hur vi bör göra finns men har inte räckt för att ändra rutinerna. Hur ska vi inom en snar framtid kunna förändra detta? Redan i en analys av Europarådets första rekommendationer underströks vikten av tydliga organisatoriska mål för att få styrning på processen [5]. Eftersom Sverige, liksom alla Europarådets medlemsländer, har antagit denna resolution, efterlyser vi nu ett uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram en handlingsplan för att implementera Europarådets resolution i svensk hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens rapport från 2000 (rapport 2000:11) var ett steg i rätt riktning men har inte räckt för att förändra förhållandena vid svenska sjukhus [9].
För att överbrygga de nu kartlagda bristerna i rutin behövs en kraftfull, yrkesspecifik satsning på grundutbildningen av personal i vården. Trots god tillgång på utbildade dietister finns inte idag ett tillräckligt antal dietisttjänster på alla sjukhus, vilket sannolikt är en konsekvens av budgetåtstramning. Vidare krävs en organisation för nutritionsfrågor vid varje sjukhus, med tvärprofessionella team och lokalt anpassade riktlinjer. Kontinuerlig fortbildning bör ingå i sjukhusens organisatoriska mål. På nationell nivå behövs också – i enlighet med Europarådets rekommendationer såväl som Socialstyrelsens rapport från 2001 [9] – en utökad satsning på evidensbaserad genomgång av befintlig vetenskap för att skapa standardiserade vårdplaner för nutritionsbehandling vid specifika sjukdomstillstånd.
Slutligen behöver ansvarsfördelningen mellan läkare, sjuksköterskor och dietister tydliggöras och kopplas till de tre yrkesgruppernas respektive perspektiv – medicin, omvårdnad och nutrition – så att delarna inte bara utvecklas var för sig, utan också kopplas ihop och lyfts till en fungerande helhet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jörgen Larsson har en konsultrelation till Fresenius Kabi AB avseende klinisk nutrition. Övriga författare: Inga uppgivna.
*
Kostnader för genomförande av denna studie och kostnaden för sammanställning av resultaten har bestridits av Fresenius Kabi AB.




Figur 1. Attityder och rutiner hos läkare och sjuksköterskor kring bedömning av nutritionsstatus, vägning, beräkning av energibehov, evaluering av uppsatta mål för energiintag och dokumentation av nutritionsplan.