Evidensbaserade vetenskapliga sammanställningar av behandling eller rehabilitering för nack- eller ryggvärk har visat att många insatser inte är effektiva eller tillräckligt utvärderade [1]. Flera utredningar har även påvisat brister i samordning mellan olika aktörer involverade i processen att hjälpa sjukskrivna att återgå i arbete [2]. Detta innebär dock inte att alla rehabiliterande insatser saknar effekt. En sammanställning från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2000) visar bland annat att en multidisciplinär insats har effekt på smärta och funktion vid långvariga ryggbesvär [1]. I en sammanställning från Cochrane Collaboration visar resultaten att multidisciplinära arbetsplatsinriktade program med kognitiv–beteendeterapeutisk ansats (KBT) är effektiva för att förbättra välmående och minska sjukfrånvaro [3].
Långtidsuppföljningar av rehabilitering gör det möjligt att studera om effekten av en åtgärd kvarstannar, förstärks eller avtar med tiden. Ur ett ekonomiskt perspektiv bidrar också långtidsuppföljning med viktig information eftersom minskad sjukskrivning även kan ge ekonomiska incitament för rehabilitering av sjukskrivna.
Randomiserade kontrollerade studier där man utvärderar effekten av en viss typ av insats är mycket viktiga för kunskapen om vilken behandling som ger goda effekter på sjukdomar och symtom. Men att utvärdera interventioner i en »naturlig setting«, det vill säga där bedömning av vilka patienter som skall ha vilken insats sker på mer subjektiv basis, är också viktigt för att kunna avgöra om interventionen i praxis är kostnadseffektiv [4]. Viktigt är dock att ha en högkvalitativ design när observationsstudier genomförs. En noggrann beskrivning av de inkluderade patienterna, kontroll på potentiella effektmodifierare och valida utfallsmått är ett måste [5, 6].
Ett flertal studier har påvisat att storleken på interventionsutfallet inte skiljer sig signifikant vid väl genomförda randomiserade studier jämfört med väl genomförda observationsstudier [6-8].
Syftet med denna studie var att genomföra en hälsoekonomisk utvärdering angående långtidseffekten av två typer av arbetslivsinriktad rehabilitering för nack- och ryggbesvär. Syftet var inte att jämföra de två olika rehabiliteringsprogrammen, utan jämförelse görs endast med matchade kontroller för respektive program. Då studien är en observationsstudie är jämförelse mellan programmen inte möjlig på grund av risk för att det föreligger skillnader i rekrytering av patienter till respektive klinik. Studien har godkänts av etisk kommitté vid Karolinska institutet, och skriftligt informerat samtycke har inhämtats från deltagarna.


Metod

Upplägg
Studiedesignen är en matchad kontrollerad studie, det vill säga patienter som remitterades till de deltagande klinikerna matchades med individer som inte remitterats till klinikerna. Deltagarna följdes prospektivt under sju års tid.


Deltagare
Tjugo personer (7 procent) avböjde deltagande, varav elva var remitterade till program 1 och nio till program 2. Figur 1 ger en översikt av deltagarflödet till de båda programmen. Av de sju som inte påbörjade, eller avbröt, rehabiliteringen var två remitterade till Program 1 och fem till Program 2. I Tabell I ges en beskrivning av deltagarna. Som framgår så remitterades fler kvinnor, fler med utländskt ursprung samt fler med nackproblematik som primärt smärtområde till program 1. Smärtlokalisation innebär inte att individen endast hade besvär från detta område utan att det enligt individens uppfattning var i det anatomiska området som besvären initialt etablerat sig.
Till samtliga deltagare identifierades matchade kontroller (personer som inte erbjöds rehabiliteringen i fråga) ur AFAs sjukförsäkringsregister. Varje patient tilldelades i genomsnitt nio matchade kontrollpersoner. Kontrollpersonerna matchades utifrån ålder (±5 år), kön, besvärsområde och sjukskrivningstid (±30 dagar) kvartalet före rehabilitering. Total genomsnittlig sjukskrivning kvartalet innan var i program 1, 52,72 dagar (SD 33,42), kontrollgrupp 1, 55,86 dagar (SD 23,12), program 2, 52,21 dagar (SD 38,07), kontrollgrupp 2, 59,90 dagar (SD 22,87). Sjukfrånvaron kvartalet före skilde sig mer mellan program 2 och dess kontrollgrupp än vad förhållandet var för program 1 och dess kontroller. Totalt identifierades 2515 kontroller med en genomsnittlig ålder på 42 år (SD 10) varav 56 procent var kvinnor. Under uppföljningstiden avled 79 personer i kontrollgruppen, och 111 blev ålderspensionärer.


Insatser
Program 1 gavs av en rehabiliteringsklinik i Stockholmsområdet. Detta program omfattade en utredningsperiod med därpå följande behandlingsperiod med framför allt ortopedisk, manuellt inriktat, funktionshöjande träningsprogram (OMT). Majoriteten av de legitimerade sjukgymnaster som arbetade på kliniken var utbildade inom OMT. Rehabiliteringen innehöll huvudsakligen individuell funktionsträning och behandling, kuratorsinsatser, arbetsplatsbesök och arbetsträning med arbetsplatsen som bas. Tonvikten lades på ett individuellt träningsprogram, och på att lära in ett funktionellt användande av kroppen. Vid psykosocial problematik erbjöds samtalskontakt med kurator. Genomsnittlig rehabiliteringstid beräknades till mellan fyra och fem månader. I Tabell II finns en redogörelse för behandlare och omfattningen av deras insatser. Tidsåtgång per dag varierade från mindre än en timme per dag till hela dagar, men i genomsnitt låg tidsinsatsen per patient på totalt drygt 40 timmar plus 120 timmar arbetsträning på arbetsplatsen. Rehabiliteringen var individbaserad.

Program 2 genomfördes av en nationell rehabiliteringsaktör med kliniker på flera orter i Sverige. I studien deltog klinikerna i Sundsvall och Växjö. Den fysiska träningen var till stor del uppbyggd kring specifika moment och rörelser i deltagarens yrkesarbete. Legitimerade sjukgymnaster, friskvårdare och ergonomer ansvarade för denna del. Den psykosociala delen baserades på beteendeförändrande metoder. Rehabiliteringen innehöll bland annat individuell funktionsträning och behandling, arbetsteknik och ergonomi, gymnastik och vattengymnastik, motion, utbildning i anatomi, fysiologi, smärthantering och friskvård, kroppskännedomsträning och mental träning. I Tabell II finns en redogörelse för vilka personalgrupper som utförde insatserna i programmen och omfattningen av deras insatser.
Rehabiliteringen inleddes med en fyra veckor lång period upplagd i kursform. Kursen var förlagd till vardagar med schemalagda aktiviteter åtta timmar dagligen. Därefter följde en period om cirka fem månader där aktiviteter skedde på hemorten i form av arbete, utbildning eller arbetsvårdande åtgärder. Under denna period förväntades personen även genomföra träning och övriga åtgärder som planerats under kursen. Stödkontakter och insatser under denna period skedde efter behov. Perioden avslutades med en tvådagarsuppföljning på kliniken där en avstämning av planerna skedde. Programmet var gruppbaserat med en gruppstorlek om cirka 14 personer.

De två matchade kontrollgrupperna erhöll insatser och rehabilitering enligt normala rutiner i Sverige. Tidigare studier har visat att endast ca 20 procent av de långtidssjukskrivna får genomgå rehabiliteringsprogram [10]. Ingen i kontrollgrupperna erhöll rehabilitering inom de utvärderade programmen.


Mätningar
Datainsamlingen utfördes under perioden maj 1995 till april 2004. Deltagarna besvarade frågeformulär före behandling. Mätningar genomfördes angående deltagarnas fysiska och psykiska funktion. I denna artikel rapporteras om deltagarnas sjukfrånvaro och kostnadsanalys av effekterna av rehabilitering.

Sjukfrånvaro. Uppgifter om sjukskrivning och förtidspension inhämtades från Riksförsäkringsverket. I denna artikeln väljer vi benämningen förtidspension som användes före januari 2005 i stället för beteckningen sjukersättning. I analyserna ingår inte korttidsfrånvaro som rapporterats till arbetsgivare.


Rehabiliteringsekonomi.
Från ett ekonomiskt perspektiv kan rehabilitering ses som en investering, bland annat när en organisation återskapar en kompetens som annars skulle gå förlorad [11]. För att en arbetslivsinriktad rehabilitering skall vara ekonomiskt lönsam krävs att personen återgår i arbete och att kostnaden för rehabiliteringen understiger den kostnad som uppstått om personen varit sjukskriven eller förtidspensionerad. De analyser som utförs i denna studie utgår från kostnader för sjukskrivning och förtidspension beräknat som produktionsbortfall. Analyserna har gjorts genom att kalkylera de totala kostnaderna för behandlingsalternativen jämfört med respektive kontrollgrupp. Totalkostnaderna inkluderar indirekta kostnader (produktionsbortfall) relaterat till sjukfrånvaron efter rehabilitering tillsammans med den faktiska kostnaden för rehabiliteringsinsatsen. Den faktiska kostnaden för insatsen är baserad på klinikernas bokförda kostnader för de moment som ingår, inte den debiterade kostnaden. För kontrollgruppen genomfördes analysen på samma sätt, där kostnad för rehabilitering sattes till noll kronor. I praktiken har troligen den kostnaden underskattats. Den ekonomiska analysen utgår från följande antaganden:
Kostnaden för ett års sjukfrånvaro räknat i produktionsbortfall har beräknats uppgå till 240000 [11].
Alla deltagarna innehar heltidsarbeten och arbetar därmed 220 dagar per år.
Alla personer som erhållit förtidspension skulle annars ha arbetat tills de fyllt 65 år.
Alla deltagare har en beräknad livslängd på minst 65 år.
Alla deltagare som erhållit förtidspension kommer att kvarstå i denna fram till ålderpensionen. Detta sista antagande är baserat på statistik från RFV som visar att mindre än en procent kommer åter i arbete efter en förtidspensionering [12].

För att göra kostnaderna per år jämförbara över tid diskonteras kostnaderna med tre procent per år.


Statistiska analyser
I alla analyser av sjukfrånvaro har, på statistisk väg, kontrollerats för sjukfrånvaron kvartalet före rehabilitering. I analyserna har sjukfrånvarons olika omfattning räknats om och normerats till hela dagar. Förtidspension på deltid har i analyserna behandlats som sjukskrivningstid. Förtidspension på heltid har även analyserats separat. De analyser som använts är variansanalys och logistisk regression. Vid logistisk regression har respektive kontrollgrupp utgjort referensgrupp. Inga jämförelser har gjorts mellan de två olika rehabiliteringsprogrammen utan endast med deras respektive matchade kontroller.


Resultat


Sjukfrånvaro
I de inledande statistiska analyserna av sjukfrånvaro kontrollerades för kön, ålder och sjukfrånvarons omfattning kvartalet före behandling. Initiala analyser påvisade en signifikant interaktion mellan sjukfrånvaro kvartalet före insats, behandling (program kontra kontroll) och kön, det vill säga omfattningen av sjukskrivning före behandling hade olika betydelse för personer som genomgick rehabilitering jämfört med dem som inte fick denna insats. Hänsyn till detta togs genom att differentiera analyser på kön och sjukfrånvaro före rehabilitering. När denna interaktion tagits in i analysen visade resultaten att individer inom program 2 som har en sjukfrånvaro på max två månader (60 dagar) före rehabilitering har en statistiskt säkerställd minskning av sjukfrånvaron efter rehabilitering jämfört med kontrollgruppen (Tabell III). Inga statistiskt säkerställda effekter av insatsen kunde påvisas i program 1.
Figur 2 och 3 ger en visuell beskrivning av sjukfrånvarons utveckling över tid fram till sju år efter rehabilitering. Grupperna presenteras med en uppdelning av sjukfrånvarons längd före rehabilitering. Uppdelningen är gjord utifrån analyser där den ena gruppen har en sjukskrivning på högst 60 dagar och den andra gruppen har mer än 60 dagar.


Förtidspension
Figur 4 visar andelen deltagare som erhållit hel förtidspension under uppföljningsperioden. Även i dessa analyser fanns en interaktionseffekt mellan sjukfrånvaro kvartalet före rehabilitering och åtgärdsprogram. I samtliga grupper har en högre andel av dem med en sjukskrivning över 60 dagar före inklusion i studien blivit förtidspensionerade under uppföljningsperioden. I tabell IV framgår att riskminskning för förtidspensionering efter rehabilitering finns för de deltagare som haft en sjukfrånvaro om högst två månader före insats och som genomgått rehabilitering i program 2. För män i program 1 med en sjukfrånvaro över två månader före rehabilitering ökar risken signifikant för att bli förtidspensionerad på heltid under de följande sju åren.


Kostnadseffektivitet
Beräkningen av produktionsbortfall baseras på siffror rörande sjukfrånvaro för alla i behandlingsgruppen. Detta för att kunna beräkna kostnadseffektivitet på hela programmet så som utfallet ser ut för samtliga som genomgår insatsen.
Kostnaderna per intervention kalkylerades utifrån respektive behandlingsinnehåll och redovisas per patient. Kostnaderna för varje profession som utförde interventionen beräknades inte utifrån debiterade kostnader, utan från de faktiska kostnader som respektive klinik hade för dessa tjänster (se Tabell II).

Sjukskrivning. I Tabell V redovisas kostnader och i Tabell VI förändring av kostnader för sjukskrivning. Personer som erhållit förtidspension har tagits bort i beräkningen för tiden efter rehabilitering, eftersom dessa kostnader kalkyleras relaterat till förtidspension. Kostnad per dag beräknades till 240000 kronor genom antal arbetsdagar per år i full produktion (?=220). Total kostnad per dag blir 1090 SEK. Dessa kostnader står för värdet år ett före insats. I analyserna av kostnader genomförs även en diskontering på tre procent från första året efter insats. Insatsen genomfördes vid slutet av år ett och kostnaderna för denna diskonteras därmed inte.

Förtidspension. För de individer som erhållit förtidspension beräknades kostnader för förlorade år i förvärvslivet genom att subtrahera personens ålder vid det datum förtidspensionen trädde i kraft från den lagstadgade pensionsåldern 65 år (Tabell VII). För att kontrollera för skillnader i medelålder mellan grupper användes en åldersjusterad kalkyl där medelåldern för totalgruppen (rehabgrupper + kontrollgrupp) var 40,5 år. Varje år av produktionsförlust beräknas kosta 240000 kronor (se metodavsnittet).

Totalkostnad. En totalkostnad för de olika behandlingsalternativen kan beräknas genom att kostnader för behandlingsinsatsen summera med kostnader för förtidspension och sjukskrivning totalt. Totalkostnaden har beräknats enligt följande: (behandlingskostnad) + (kostnad i produktionsbortfall beroende av förtidspension) + (kostnadsförändring i produktionsbortfall beroende av sjukskrivning under uppföljningstiden). Som framgår av Tabell VIII så minskar kostnaderna med drygt 950000 kronor (diskonterat belopp 850000) per individ som genomgått program 2 jämfört med programmets kontrollgrupp. Ökningen av kostnaderna för produktionsbortfall i program 1 förklaras framför allt av den högre andelen förtidspensioneringar jämfört med kontrollgruppen.


Resultatsammanfattning
Analyser har genomförts både enligt »intention to treat« (de som erbjudits intervention) och »per protocol« (de som erbjudits och genomgått intervention). Resultaten från de båda analysmetoderna är samstämmiga.
Personer som genomgått program 2 uppvisar en statistiskt säkerställd minskad sjukfrånvaro (sjukskrivning plus förtidspension) under sjuårsperioden efter rehabilitering jämfört med sin kontrollgrupp. Resultaten visar dock att det endast är de som har en kortare sjukfrånvaro före insatsen (≤60 dagar) som har en säkerställd minskning av sjukfrånvaron samt en säkerställd minskad risk för hel förtidspension.
En ekonomisk kalkyl visar att kostnader i produktionsbortfall för individer som genomgått program 2 minskar med drygt 950000 (diskonterat 850000) kronor per individ jämfört med kontrollgruppen.


Diskussion
Denna studie syftade inte till att jämföra två olika rehabiliteringsprogram med varandra utan snarare att jämföra personer som deltagit i rehabilieringsprogram med »obehandlade« kontroller. Programmen har inte jämförts med varandra utan endast i förhållande till respektive matchade kontrollgrupp. De remitterade patienterna skiljde sig åt beträffande flera faktorer som kan påverka utfallet av rehabiliteringen.
Resultaten visar att deltagare från program 2 har en minskad sjukfrånvaro jämfört med sin kontrollgrupp. Den ekonomiska analysen visar på en minskning av kostnaderna med cirka 950000 (diskonterat 850000) kronor per individ. Program 1 visar en statistiskt säkerställd skillnad i förtidspensionering, vilket medför en kostnadsökning på ca 450000 (diskonterat 300000) kronor per individ jämfört med kontrollgruppen. Resultaten visar även att kostnadseffektiviteten troligen skulle kunna ökas ytterligare om man remitterade individer tidigare i sjukskrivningsförloppet. Studien ger viktig information om kostnadseffektiviteten hos olika rehabiliteringar om man ser till de personer som normalt remitterats till dessa rehabiliteringar. En metodologisk styrka är att sjukfrånvarodata funnits för samtliga deltagare. Resultaten kan generaliseras till de personer som normalt remitteras till klinikerna.
Resultaten för program 2 är i överensstämmelse med en evidenssammanställning kring multidisciplinära rehabiliteringsprogram [3]. Sammanställningen ger stöd för att denna typ av insats har positiv effekt, speciellt om programmen är arbetsplatsinriktade och baserade på kognitiva beteendeterapeutiska principer. För Program 1 med dess inriktning på ortopedisk manuell terapi och träningsterapi finns visst stöd för effektivitet i litteraturen för både ländrygg och nacke [1, 13]. Effekterna gäller framförallt smärtlindring vilket vi i denna sjuårsuppföljning inte analyserat.
Resultaten i program 1 visar att män som genomgått detta program har en ökad risk för förtidspension jämfört med kontrollgruppen om de har en längre sjukfrånvaro än två månader före rehabilitering. Tidigare studier har visat att återgång i arbete och effekter av rehabilitering skiljer sig åt mellan könen [14-17]. I denna studie fann vi inga andra könsskillnader, än som nämnts ovan, för risken att få förtidspension i program 1.
För att skapa relevanta jämförelsegrupper i denna studie användes matchade kontroller till de remitterade patienterna. Som beskrivits tidigare utgick matchningen från den remitterade patientens kön, ålder, besvärsområde och sjukskrivningslängd kvartalet före rehabilitering. En matchning byggd på fler faktorer (exempelvis smärtintensitet, psykisk funktion och vissa arbetsmiljöfaktorer) hade kunnat vara fördelaktig ur metodologisk synpunkt men var inte genomförbar i denna studie.
Svårigheten att matcha individer utifrån flera samtidiga parametrar är uppenbar. De fyra valda parametrarna bedömdes var och en ha potentiellt stor verkan på resultaten. Trots matchning (±30 dagar) så erhölls en viss skillnad i sjukskrivning kvartalet innan mellan behandlingsgrupp och kontroll i program 2, samtidigt som program 1 hade en mindre skillnad. En mindre felmarginal kunde ha använts med påföljd att färre individer kunde ha identifierats. Bedömningen gjordes att möjligheten att kontrollera för eventuella skillnader i analyserna gjorde att värdet av att behålla matchning för de olika parametrarna behölls.
De matchade kontrollgrupperna ger dock viktig information och möjliggör en tolkning av utfallet på sjukfrånvaro för de två programmen.
I studien har utgångspunkten varit ett ekonomiskt perspektiv på sjukfrånvaro. Sjukfrånvaro har betraktats som något som innebär kostnader. Ur den enskildes perspektiv kan sannolikt en kortare tids sjukfrånvaro upplevas som nödvändig för att understödja hälsa och minska risken för en längre framtida sjukskrivning. Ur detta perspektiv skulle en kortare sjukskrivning även kunna vara ekonomiskt »lönsam« för både individen och företaget, organisationen eller samhället. För majoriteten av deltagarna i denna studie har sjukskrivningarna dock varit av långtidskaraktär, och analyserna visar att ju mer sjukfrånvaro man haft kvartalet före rehabilitering, desto mer sjukfrånvaro har man också under de påföljande sju åren. Det skall också tilläggas att ur vetenskaplig synpunkt är kunskapen om konsekvenser av sjukfrånvaro i sig närmast obefintlig vad gäller nack- och ryggbesvär [18].
De ekonomiska analyser som utförts har utgått från vissa antaganden, bland annat att personen som erhållit förtidspension skulle ha arbetat fram till 65 års ålder . De ekonomiska analyserna ger ändå en tydlig indikation på huruvida en rehabilitering är »lönsam« eller inte, även om de faktiska siffror som framkommer kan variera beroende på vilka antaganden som görs. Kostnadseffektivitet av en insats kan beräknas utifrån olika typer av kostnader och vinster. Olika insatser kan naturligtvis ge olika grad av förändring i hälsotillståndet, vilket är nog så viktigt att undersöka utifrån både ett individ- och ett nyttoperspektiv. Vinster i form av förbättrat hälsotillstånd kan göras genom olika typer av analyser, exempelvis »standard gamble method« [19, 20]. I föreliggande studie används endast indirekta kostnader i form av produktionsbortfall då det primära målet med de utvärderade rehabiliteringsprogrammen är att få människor tillbaka i arbete. Data rörande hälsoförändringar har inte insamlats vid sjuårsuppföljningen.
Resultaten från denna studie visar tydligt att en investering i en effektiv rehabilitering lönar sig, mätt i minskat produktionsbortfall. Resultaten stöds även i en randomiserad studie där de olika komponenterna av multidisciplinär insats utvärderades för individer med nack- eller ryggbesvär [21]. Den studien visar att det just är hela programmet som ger säkerställda effekter och är kostnadseffektivt.
Mot bakgrund av att den svenska regeringen har högprioriterat arbetet med att minska sjukfrånvaron under de närmaste åren bör därför kunskapen från denna studie vara användbar.


Konklusioner
För individer som i daglig praxis remitterats till programmen visar resultaten att:
Ett arbetsplatsinriktat multidisciplinärt program på heltid (program 2) är en kostnadseffektiv rehabilitering för individer sjukskrivna för långvariga ickespecifika nack- eller ryggbesvär.
En kostnadseffektiv rehabiliteringsinsats kräver att den sjukskrivne genomgår insats innan sjukskrivningstiden överstigit två månader.
Försäkringskassan och andra köpare av rehabiliteringsinsatser bör sträva efter att upphandla rehabiliteringsprogram med evidensbaserade metoder som är påvisat effektiva för att återställa arbetsförmåga. Risken finns annars att individer utsätts för ineffektiva behandlingar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
AFA försäkringar har stött denna studie ekonomiskt.


Figur 1. Flöde över deltagare som erbjudits rehabilitering.



Figur 2. Program 1 med matchade kontroller. Sjukfrånvarons (sjukskrivning och förtidspension) utveckling före och efter rehabilitering för program 1 och dess matchade kontroller, uppdelat på grupper för sjukfrånvaro (ss) före rehabilitering. Till vänster om den lodräta linjen anges antal sjukdagar per halvår före rehabilitering och till höger per halvår efter rehabilitering.



Figur 3. Program 2 med matchade kontroller. Sjukfrånvarons (sjukskrivning och förtidspension) utveckling före och efter rehabilitering för program 2 och dess matchade kontroller, uppdelat på grupper för sjukfrånvaro (ss) före rehabilitering. Till vänster om den lodräta linjen anges antal sjukdagar per halvår före rehabilitering och till höger per halvår efter rehabilitering.



Figur 4. Andel som beviljats hel förtidspension eller sjukersättning under uppföljningstiden. Uppdelat på sjukfrånvaro före rehabilitering.





Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).







Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).