Hur man gör för att vara på säkra sidan som verksamhetschef

Som tidigare chef för Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stockholm har jag haft många samtal med verksamhetschefer i såväl öppen som sluten vård och tyckt mig kunna utläsa både glädje över uppdragets utmaningar och en viss trötthet och tveksamhet, kanske missmod. Läkarnas chef- och ledarskap har nyligen debatterats i bla Sjukhusläkaren, Läkartidningen och Moderna läkare. I Läkartidningen nr 5/2006 skrev Thomas Lindén att det är en ödesfråga att säkra det goda ledarskapet i svensk sjukvård.
Sjukhusläkaren nr 5/2005 hade som tema »Vem kan leda svensk sjukvård rätt?«. Tidningen beskrev chefs- och ledarrollen i sjukvården i ett läkarperspektiv; här andades mycken frustration. I ledaren kunde man läsa: »Uppdraget (som verksamhetschef) är ofta omöjligt och innebär att hålla budget genom att minska antalet vårdplatser i en verklighet av outsinlig och oplanerbar efterfrågan på sjukhusvård«; vidare skrevs om att cheferna har fått en roll utan inflytande och om cheferna som »landstingets lakej«.
Ledaren i Sjukhusläkarens temanummer avslutades med följande: »Vi inom läkarkåren måste verka för att våra chefer får en möjlighet att behålla en fot i yrket för att på så sätt garantera sin reträtt från ledarpositionen, sin förståelse för verksamheten och därmed sin integritet som chef och människa.«
I debatten har också andra röster hörts, bla har AT-läkaren Mikael Ludvigsson argumenterat för att läkare bör tävla om det administrativa ledarskapet.
Syftet med denna artikel är att stödja verksamhetschefer oberoende av grundutbildning i deras arbete som ledare, bla genom att närmare beskriva vilken reglering som finns på verksamhetschefens område.

Omfattande uppdrag
Att vara verksamhetschef idag innebär att man har ett mycket stort och komplicerat ansvarsområde, som är noga reglerat i författningar.
Syftet med Socialstyrelsens föreskrifter är att stödja verksamhetschefen i arbetet. Verksamhetschefen bör således se författningstexterna som en hjälp att strukturera sin verksamhet för att nå bästa möjliga resultat med hög säkerhet och god kvalitet.

Lagstöd
Enligt 28 § i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska ledningen av hälso- och sjukvård vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Enligt 29 § i samma lag ska det inom hälso- och sjukvården finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta.
I en rad föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen framgår det att det är verksamhetschefens uppgift att utfärda lokala rutiner i sin verksamhet.

Tydligt uppdrag
Socialstyrelsen har gett ut särskilda allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård [1]. Där kan man hämta många nyttiga råd inför en anställning som chef och i sin verksamhet som chef.
Eftersom verksamhetschefen representerar vårdgivaren, är det vårdgivaren som bestämmer vilka befogenheter, rättigheter och skyldigheter verksamhetschefen har. Vårdgivaren ska således ange inom vilket område chefen ska verka, vilken ram han eller hon har för sitt agerande och vilka krav som ställs.
Vårdgivaren ansvarar också för att verksamhetschefen har tillräcklig kompetens för uppgiften liksom för att verksamhetschefen ges möjlighet att utföra sina uppgifter så att patientsäkerheten är tillfredsställande och vården vid enheten har god kvalitet.
Man bör således som verksamhetschef se till att man har ett väl definierat och tydligt uppdrag från vårdgivaren/arbetsgivaren.

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Socialstyrelsen utformade 1996 föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Dessa har av många betraktats som svåra att tolka och följa. Socialstyrelsens erfarenhet är idag, nästan tio år senare, att det nu på de flesta håll inom sjukvården genomförs ett bra kvalitetsarbete som i huvudsak följer föreskriften.
Den 1 september 2005 ersattes denna föreskrift med Socialstyrelsens nya föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården [2]. Med denna föreskrift vill Socialstyrelsen markera dels att kvalitet och patientsäkerhet hänger intimt ihop, dels att det behövs ett ledningssystem för att tillgodose bästa kvalitet och säkerhet i patientvården.
Huvuddragen i den nya föreskriften är desamma som i den tidigare. Det finns dock några väsentliga skillnader. De begrepp och termer som används i föreskriften har ägnats stor omsorg, och definitionerna av dem har utarbetats i samråd med Sveriges kommuner och landsting och representanter för privata vårdgivare. Ansvaret för vem som ska göra vad är tydligare angivet (3 kap). De allmänna råden har ersatts av en separat vägledning kallad »God vård« ämnad att vara till praktisk hjälp i verksamhetens kvalitetsarbete [3].
Enligt den nya föreskriften är det vårdgivaren som ska fastställa övergripande mål för kvalitet och patientsäkerhet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen.
Verksamhetschefen ska sedan:

inom ramen för vårdgivarens kvalitetssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten
ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås
ansvara för uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården.

Följande områden omfattas i föreskriften:

bemötande av patienter
metoder för diagnostik, vård och behandling
samverkan och samarbete
riskhantering
avvikelsehantering
försörjning av tjänster, produkter och teknik
spårbarhet.

En viktig avsikt med vägledningen »God vård« är att koppla ihop patientperspektivet med ledningsperspektivet. Patienter förväntar sig att få en god vård och att denna är lättillgänglig. Ledningssystemet för vården måste kunna tillhandahålla och utveckla vården i enlighet med gällande regelverk.
Den professionella kunskapen som leder till förbättring av diagnostik och behandling inom hälso- och sjukvården har alltid utvecklats snabbt och varit i fokus. Kunskapen omsätts dock i olika hög grad, vilket leder till stora variationer i praxis. För att säkerställa att ny kunskap och nya, bättre metoder kommer patienterna tillgodo i så stor utsträckning som möjligt behövs kunskap om förbättring, dvs ett komplement till den professionella kunskapen i vården.

Exempel på noga reglerade områden
Dokumentation. Verksamhetschefen svarar för att de grundläggande regler som finns i Patientjournallagen [4] och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Patientjournallagen är kända och efterlevs [5].
Verksamhetschefen ska bla vid behov uppmärksamma verksamhetens läkare och annan personal på brister i journalföringen och fastställa lokala riktlinjer för identitetskontroll [6]. Verksamhetschefen ska också besluta om hur anteckning om överkänslighet ska markeras i journalen [7]. Det ska finnas betryggande rutiner för dokumentation av all läkemedelshantering från ordination till utdelning vid enheten. Det ska också finnas rutiner för registrering av telefonrådfrågningar. Vidare ansvarar verksamhetschefen för att förvaring av journaler och handhavande av dessa sker på ett betryggande sätt.
Verksamhetschefen måste också enligt Socialstyrelsens föreskrift om ansvar för remisser utforma rutiner för hantering av remisser [8].

Läkemedelshantering. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården har grundläggande regler för detta område [9].
Verksamhetschefen ska fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Rutinerna och ansvarsfördelningen ska dokumenteras i en lokal instruktion för läkemedelshantering.
Verksamhetschefen ansvarar för att besluta huruvida iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas utifrån säkerheten för patienterna. Verksamhetschefen bör även se till att extern kvalitetsgranskning sker minst en gång per år, exempelvis av farmaceut.
Direktiv för att tillgodose krav när det gäller utrustning och personal för att förebygga och kunna behandla vissa överkänslighetsreaktioner ska också finnas [10].
Verksamhetschefen måste i sin verksamhet ha rutiner, som anger hur ansvarig läkare ska förfara vid bedömning av om sjuksköterska är lämplig att vaccinera [11].

Medicintekniska produkter i hälso- och sjukvård. Vårdgivaren eller den verksamhetschef som vårdgivaren utser ska ha rutiner för hantering av medicintekniska produkter [12]

Delegeringar. Verksamhetschefen har ansvar för att delegeringar inom verksamhetsområdet är förenliga med säkerheten för patienterna, och verksamhetschefen kan meddela restriktioner [13].

Anmälan till Socialstyrelsen. Vårdgivare ska utan fördröjning till Socialstyrelsen anmäla legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, som på grund av sjukdom eller missbruk av alkohol, narkotika eller andra droger bedöms inte kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Detta ligger i allmänhet på den verksamhetschef hos vilken personen är anställd [14].

Handledning av AT- och ST-läkare. Verksamhetschefen ska utse personlig handledare för läkare under AT- respektive ST-tjänstgöring och efter tjänstgöringen skriftligen intyga att läkaren uppfyller de krav som anges i målbeskrivningen [15, 16].

Tillsyn av verksamhetschefer
Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter i Jönköping och Göteborg genomförde under 2005 en stödjande tillsyn av 60 slumpvis utvalda verksamhetschefer inom slutenvården och primärvården i sydöstra och västra tillsynsregionerna. Projektet omfattade 32 verksamhetschefer inom slutenvård och 28 inom öppen vård. Totalt 72 procent hade en yrkesbakgrund som läkare, 90 procent hade genomgått chefsprogram/chefsutbildning. Möjligheten att påverka och ha inflytande upplevdes som en positiv del av uppdraget. Mindre positiv var upplevelsen av tidspress och en känsla av otillräcklighet.
Var tredje verksamhetschef ansåg att direktivet för uppdraget var otydligt beträffande både uppdragets innehåll och omfattning. Var tredje verksamhetschef saknade tillgång till stödfunktioner inom den egna organisationen i arbetet med kvalitet och patientsäkerhet.
I tillsynen noterades också en rad förbättringsmöjligheter när det gäller kvalitets- och säkerhetsarbetet. Många verksamhetschefer, framhålls det i rapporten, behöver på ett mer aktivt sätt ta sitt ansvar och medverka till att utforma lokala rutiner inom områden av särskild betydelse för patientsäkerheten, framför allt inom läkemedelshantering och remisshantering.
Sammanfattningsvis ger rapporten ändå en positiv bild av verksamhetschefernas engagemang och arbete med patientsäkerhet och kvalitet. Rapporten är publicerad på Socialstyrelsens webbplats [17].

Socialstyrelsens patient- och klientsäkerhetsfunktion
Socialstyrelsens uppgift enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) är att stödja och granska hälso- och sjukvården och dess personal. För att stödja vårdens arbete med patientsäkerhet har Socialstyrelsen bildat en patient- och klientsäkerhetsfunktion som på Socialstyrelsens webbplats för patientsäkerhet har en mängd information till hjälp för chefen/ledaren i dennes arbete med en säkrare vård [18].
Med riskförebyggande säkerhetsarbete och största möjliga delaktighet för patienterna är det Socialstyrelsens övertygelse att vi kan närma oss en god och säker vård med trygghet för både patienterna och vårdpersonalen.

Det säkra ledarskapet
Verksamhetschefen har en nyckelroll. Uppgiften innehåller både ett samlat ledningsansvar för verksamhet, ekonomi, personal etc och ett ansvar för att fortlöpande utveckla kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetschefens arbete regleras i en rad författningar, som är tillkomna för att garantera kvalitet och säkerhet för patienten och för att vara till stöd för chefen i dennes arbete med att skapa ordning och reda i sin verksamhet.
De av Socialstyrelsens föreskrifter som tillkommit under senare år är allt mindre detaljreglerande, vilket innebär ett stort ansvar för verksamhetschefen att utforma lokala rutiner i sin verksamhet. Verksamhetschefen måste förutom den ram och det stöd som författningar ger också ha tydliga direktiv från vårdgivaren.
Ovanstående uppräkning av ett urval områden där verksamhetschefens uppdrag är noga reglerat kan framstå som övermäktig, för att inte säga avskräckande. Den som tar på sig uppgiften att vara verksamhetschef med den informationen i ryggen inser nog att detta är ett uppdrag som väl, och mer därtill, fyller en hel arbetstid och att man då måste överväga att lämna sin »fot i vården«.
I en medicinsk kommentar med rubriken »Utan vilja ingen säker vård« i Läkartidningen nr 37/2005 ställde Magna Andreen Sachs frågan varför inte kvalitets- och säkerhetsarbetet kommit längre. Hon citerar Lucian Leape och Don Berwick, som menar att »med vilja och ledarskap går det att förverkliga nationellt uttalade mål« (tex att minska läkemedelsrelaterade negativa händelser med 50 procent).
Det är chefen som sätter agendan och som ska se till att kvalitets- och säkerhetsarbetet fungerar. Med kunskap om författningar, tydliga direktiv från vårdgivaren och stöd från bla Socialstyrelsen kan verksamhetschefen utöva ett säkert ledarskap, som leder till hög kvalitet och säkerhet i verksamheten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.