Den svenska barnhälsovården är populär, bland både personal och föräldrar, och nästan alla barn kommer regelbundet till barnavårdscentralen. Dock är barnhälsovården otillräckligt studerad, varför det finns all anledning att fundera över vad som eventuellt kan göras annorlunda. Ett sätt är då att sätta sig in i hur motsvarande verksamhet fungerar i kulturellt och geografiskt näraliggande länder.


Den svenska barnhälsovården och dess utveckling
År 1999 genomfördes i Medicinska forskningsrådets regi en konferens som kritiskt granskade barnhälsovården i Sverige [1-3]. Man gick då igenom det vetenskapliga underlaget för verksamheten samtidigt som man skisserade på dess framtida utformning. Också i Storbritannien har det många gånger begränsade vetenskapliga underlaget för barnhälsovården granskats vid upprepade tillfällen [4]. Däremot har, vad vi vet, några liknande genomgångar inte gjorts i vare sig Danmark eller Norge under senare år.
En översikt över den svenska barnhälsovårdens utveckling har nyligen sammanställts [5]. Den bygger på officiella dokument, varav de mest aktuella utgetts av Socialstyrelsen [6-10]. I dagens Sverige har vi goda förutsättningar att tillgodose de flesta barns medicinska behov, medan det visat sig svårare att komma åt de sociala problemen [9]. Dessutom har ett hårdare ekonomiskt klimat lett till nedskärningar inom den offentliga sektorn samtidigt som samhällsstrukturen förändrats med fler ensamstående föräldrar, ökad arbetslöshet och ekonomiska svårigheter hos barnfamiljerna [5]. Sammantaget ställer detta allt högre krav på barnhälsovården.


Hälso- och sjukvård i Skandinavien
Sverige, Norge och Danmark har många likheter, både historiskt och kulturellt. Barn i de nordiska länderna har i stort en hög levnadsstandard, och förhållandena, både länderna emellan och mellan olika sociala grupper, är relativt lika [11]. Dock finns skillnader som avspeglar tradition, organisation och resurser och som yttrar sig i varierande såväl hälsoproblem som vårdutnyttjande.
I de tre skandinaviska länderna är sjukvården organiserad på likartat sätt, och den hälsorelaterade statistiken ser också likartad ut [12]. Dock vet vi att primärvården och dess organisation skiljer sig mellan länderna och att det således finns en hel del skillnader mellan Sverige, Norge och Danmark också när det gäller barnhälsovården.


Syfte
Syftet med denna studie var att, med utgångspunkt i det svenska systemet, jämföra barnhälsovårdens organisation i Sverige, Norge och Danmark, särskilt då arbetsfördelningen mellan läkare och sköterska. Studien utfördes som ett examensarbete i utbildningen till sjuksköterska för två av författarna – Anna Håkansson och Hanna Flärd – och de övriga författarna fungerade som handledare.


Metod
Inledningsvis satte vi oss översiktligt in i hur barnhälsovården är organiserad i respektive land. Därefter granskade vi de dokument som styr barnhälsovården i Sverige [6], Norge [13] respektive Danmark [14]. Slutligen gjorde två av författarna (Anna Håkansson och Hanna Flärd) studiebesök inom barnhälsovården i vart och ett av de tre länderna.
I Sverige besöktes barnavårdscentraler både i Malmö stad och i ett par mindre orter på den skånska landsbygden. På en hälsostation i Trondheim i Norge besöktes helsesøster (hälsosyster) och sk fastläkare. På Själland i Danmark besöktes sundhedsplejerske (hälsosköterska) och allmänt praktiserande läkare på sina respektive mottagningar.
Vi granskade riktlinjerna för att få reda på vad barnhälsovården syftar till och vad den bör innehålla, och vi gjorde studiebesöken för att få en uppfattning om hur barnhälsovården fungerar i praktiken.
Följande beskrivning bygger i första hand på de skriftliga nationella riktlinjerna kompletterade med intrycken från studiebesöken. I diskussionen vävs dessutom författarnas egna samlade erfarenheter in. Att märka är då att två av författarna (Inge Bentzen och Niels Bentzen), som sköterska respektive läkare, har personlig erfarenhet av såväl det danska som det norska sättet att sköta barnhälsovården.


Resultat
En översiktlig jämförelse mellan barnhälsovården, dess organisation och funktion, i de tre länderna presenteras i Tabell I.

Sverige. Den svenska barnhälsovården är sedan 1980-talet en del av primärvården, och såväl sjuksköterskor som flertalet läkare är anställda av landstinget [6]. Socialstyrelsen anger målen, medan landstinget ansvarar för utförandet.
Barnhälsovården omfattar endast förskolebarn, och dess innehåll och arbetsmetoder bygger på ett nationellt basprogram. Programmet anpassas efter barnets individuella behov, och särskild uppmärksamhet riktas mot de barn som löper störst risk att drabbas av ohälsa. Det är sedan 1979 lagstadgat att alla föräldrar skall erbjudas föräldrautbildning.
Sjuksköterskan har en framträdande roll inom den svenska barnhälsovården. Hon ansvarar för grundläggande hälsoövervakning, hembesök och vaccinationer, och hon har dessutom en samordnande funktion. Kontakten är som tätast under barnets första levnadsår, då sjuksköterskan dessutom håller i regelbundna gruppträffar med föräldrarna.
Läkaren svarar för sådant som fordrar en högre medicinsk kompetens, och läkarundersökningar rekommenderas i åldrarna 6–12 veckor, 6, 12 och 18 månader samt 5,5–6 år.

Norge. Sedan 1970-talet ligger ansvaret för den norska barnhälsovården inom ramarna för den kommunala hälsotjänsten [13]. Verksamheten är förlagd till hälsostationen, och i motsats till i Sverige finns både barn- och skolhälsovård inom samma organisation. Hälsosystrarna är anställda av kommunen.
År 2000 infördes i Norge ett fastläkarsystem, och varje invånare fick lista sig hos sin privatpraktiserande allmänläkare. Dessa fastläkare har avtal med kommunen, och oftast är det någon av dem som fungerar som hälsostationsläkare och således arbetar någon dag per vecka inom den förebyggande barnavården.
Det norska förebyggande arbetet omfattar barn och unga mellan 0 och 20 år. Målet är att främja god hälsa bland barn och ungdomar. Fokus har de senaste åren alltmer riktats mot olika former av psykosociala och samhällsanknutna problem. Utökade insatser erbjuds barn med särskilda behov. Dessutom rekommenderas nätverksskapande aktiviteter i form av gruppträffar.
Enligt kommunallagen är varje kommun skyldig att upprätta en plan för hur det hälsofrämjande arbetet i kommunen skall bedrivas. Kommunen ansvarar också för att det finns goda förutsättningar för samarbete mellan olika involverade instanser. Detta gäller såväl samarbetet mellan fastläkare och hälsosyster som kontakterna mellan hälsostationen och daghem, skola och socialtjänst.
Liksom i Sverige utgår man i sitt arbete från det nationella basprogram som finns utarbetat för barnhälsovården. Det liknar på många sätt det svenska, och hälsosystern spelar även här en stor roll i kontakten med barn och föräldrar.
De kontroller som hälsosystern gör liknar de som görs i Sverige, men det förekommer inte lika många avtalade tider för mätning och vägning under barnets första levnadsmånader. Huruvida dessa träffar sker individuellt eller i grupp är det däremot upp till hälsosystern att avgöra. En gruppträff med nyfödda barn och deras föräldrar rekommenderas dock.
Läkarkontrollerna följer ett visst schema och genomförs vid 6 veckors, 6 månaders, 1 och 2 års ålder. Vid misstanke om medicinska problem hänvisas barnet vidare till sin fastläkare.

Danmark. I Danmark utfärdas föreskrifter och rekommendationer av Sundhedsstyrelsen, och sedan 1996 är alla hälsoförordningar för barn och unga samlade under en lag [14]. Primärkommunerna ansvarar för barn- och skolhälsovård, och hälsosköterskorna är anställda av kommunerna.
Det danska familjeläkarsystemet är mer än hundra år gammalt, och alla danskar har möjlighet att välja sin egen allmänt praktiserande läkare, som är egen företagare med avtal med sjukförsäkringen inom amtet. Det är också allmänpraktikern som för sina listade barn gör de läkarkontroller som ingår i barnhälsovården.
Målet är att bedriva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete genom en individorienterad insats för alla barn och unga. Barnhälsovården skall medverka till att så tidigt som möjligt uppmärksamma eventuella fysiska, psykiska och sociala problem hos barn. Barn med särskilda behov ges speciell uppmärksamhet.
Kommunen är skyldig att inrätta en samarbetsgrupp för de olika yrkeskategorierna som är involverade i arbetet med barns hälsa. För att underlätta kommunikationen skall alla barn ha en »barnets bok«, där såväl personal som föräldrar kan göra anteckningar.
Den kommunanställda hälsosköterskan gör upprepade hembesök hos alla barn under första året samt ytterligare insatser för äldre barn med särskilda behov. Hon har även ansvar för hälsovården för barn och unga i skolan. Till skillnad från i Norge och Sverige har man i Danmark inte fastslagit vid vilka åldrar sköterskan bör träffa barnet, utan det styrs av det enskilda barnets behov. Ett första hembesök rekommenderas dock inom en vecka efter det att det nyfödda barnet kommit hem. Om det är några problem, med barnet eller i familjen, gör hälsosköterskan främst fler hembesök, och vid behov kontaktas socialtjänsten alternativt familjeläkaren. Sköterskan har också ett fast samarbete med förskolor och dagmammor.
Läkarundersökningarna på barn upp till fem års ålder görs av familjens allmänt praktiserande läkare. Enligt riktlinjerna skall sammanlagt sju undersökningar göras vid åldrarna 5 veckor, 5 månader, 12 månader, 2, 3, 4 och 5 år. Då barnet fyllt ett år upphör vanligen kontakten med hälsosköterskan, och familjeläkaren spelar därför en viktig roll för att uppmärksamma eventuella särskilda behov hos barnet.


Diskussion
I samtliga tre länder ingår barnhälsovården som en viktig del i det nationella folkhälsoarbetet. Att barnhälsovården är av stor betydelse för den totala folkhälsan tycks förena de skandinaviska länderna. Man strävar efter liknande mål, och innehållet i barnhälsovården är i stora drag detsamma. Däremot har man valt att utforma organisationen och fördela arbetet på olika sätt.
I motsats till i Danmark är läkare och sköterskor i Sverige och Norge verksamma inom samma organisation, vilket bör underlätta arbetet mot gemensamma mål. I den svenska modellen ansvarar läkare och sköterskor dessutom för samma geografiskt avgränsade distrikt, vilket ytterligare bör underlätta samarbetet runt barnen. I Danmark kan däremot sköterskan ha ansvar för barn med en lång rad olika familjeläkare, varför det är mera krävande att få till stånd ett kontinuerligt samarbete, och enligt en ny enkätundersökning hade endast 43 av de medverkande 353 läkarna regelbundna träffar med sköterska [15]. Å andra sidan träffar den danske allmänt praktiserande läkaren sina listade barn både när de är friska och när de är sjuka, vilket ger en god kontinuitet i relationen mellan läkare och familj, något som är betydligt svårare att åstadkomma i såväl det svenska som det norska systemet.
Till skillnad från i Sverige finns i såväl Norge som Danmark skolhälsovården inom samma organisation och under samma lagar och förordningar som barnhälsovården. Eftersom sköterskan arbetar även med skolhälsovård kan hon i princip följa barnen från späd ålder ända upp till 15 respektive 20 års ålder, något som dock långt ifrån alltid fungerar i praktiken.
När det gäller de riktlinjer som styr arbetet inom barnhälsovården har vi funnit att dessa är olika utformade. De danska förordningarna är i högre grad än de svenska och norska utformade som ramlagar. Även om syfte och mål är tydliga, är vägen dit betydligt mera oklart beskriven. I samtliga länder lämnar riktlinjerna utrymme för egna tolkningar, om än i större utsträckning i Danmark. Effekten av detta är svår att överskåda. Å ena sidan kan man tänka sig att ett system som inte är så stelbent ökar möjligheterna att finna lösningar som passar lokala och individuella behov. Å andra sidan kan man nog förutsätta att detta ställer betydligt högre krav på resurser och engagemang från personalens sida.
Inom den danska barnhälsovården är sköterskans ansvarsområde och arbetsuppgifter oklart definierade. Däremot finns noga beskrivet när den allmänt praktiserande läkaren skall träffa barnet och vilka kontroller som då skall göras. I Sverige och Norge har fokus lagts mer på sköterskans roll. I dessa båda länders riktlinjer är det lätt att utläsa när sköterskan skall träffa barnet, vilka kontroller som då skall göras och vilken information som skall ges. I de norska riktlinjerna är det däremot betydligt svårare att utläsa när läkarundersökningar skall göras.
I praktiken blir dessa skillnader väldigt tydliga. Läkaren spelar klart huvudrollen i den danska barnhälsovården, medan dennes roll är mindre framträdande i såväl Sverige som Norge. Från läkarsynpunkt medför den danska modellen flera fördelar. Ofta följer samma läkare en hel familj under många år. Detta innebär stor kontinuitet och goda möjligheter att bilda sig en uppfattning om hur familjen mår och fungerar. I Sverige och Norge är det sällan samma läkare som genomför alla undersökningar på barnet, och det är ofta inte heller den läkare man går till om barnet blir sjukt. Den stora roll som sköterskan spelar i såväl den svenska som den norska barnhälsovården kan också ha många fördelar. Det är samma sköterska som träffar föräldrar och barn relativt ofta, och under en längre period. Detta ger tillfälle att skapa förtroende och goda kontakter. De olika delar som ingår i barnhälsovården är också till stor del traditionella sköterskeuppgifter.


Vilket land har det bästa systemet?
Vilket land har då det bästa systemet när det gäller den förebyggande hälsovården för barn och unga? Ja, den frågan är naturligtvis svår att svara på, särskilt som vi inte känner till några aktuella jämförande undersökningar av kvaliteten i barnhälsovården i de tre skandinaviska länderna.
I Sverige har det nyligen påbörjats ett arbete för att få fram gemensamma kvalitetsindikatorer för barnhälsovården, med målet att skapa ett enhetligt, nationellt kvalitetsregister [16]. Av samma publikation framgår att det pågår ett arbete med att ta fram kvalitetsindikatorer för att mäta och värdera vårdkvaliteten inom den nordiska hälso- och sjukvården, men att endast två indikatorer berör barn, nämligen låg födelsevikt och rökning hos modern.
I den senaste utgåvan av den officiella nordiska hälsostatistiken finns en särskild sektion om barns hälsa [12]. Den är skriven av två norska författare, och den avslutas med en rekommendation om ett formaliserat samarbete mellan de nordiska länderna för att på sikt få fram jämförbara data när det gäller barns hälsa. Flertalet av de data som nu presenteras är relevanta främst när det gäller jämförelser av mödrahälsovården respektive skolhälsovården. Bland de variabler som möjligen kan ses som mått på barnhälsovårdens arbete kan noteras att Sverige ligger väl till när det gäller amning och barnolycksfall. Däremot finns inga anmärkningsvärda skillnader mellan länderna vad gäller hur stor andel av barnen som vaccineras i enlighet med gällande program.
Frågan är också vilket sätt att organisera verksamheten som ger bäst förutsättningar att tackla dagens utmaningar: Att främja amning och motverka rökning, att identifiera barn som far illa samt att motverka övervikt och beteendeproblem. Här beror svaret på vilken personalkategori vi tror är bäst lämpad att ta itu med problematiken. Har läkarkontinuiteten stor betydelse bör det danska systemet ha fördelar, men om kontinuiteten på sköterskesidan är viktigare bör de norska och svenska modellerna vara att föredra. Om områdesansvaret, för såväl läkare som sköterska, bedöms vara av vikt bör rimligen den svenska modellen vara bäst.
Slutligen kan man spekulera i om det är kommunen eller landstinget som har bäst förutsättningar för att ha ansvaret för barnhälsovården. Den förstnämnda lösningen möjliggör nära och täta kontakter med socialtjänst och förskola, medan den sistnämnda i stället ger möjlighet att optimera samarbetet med den övriga hälso- och sjukvården. Oavsett vilken huvudman som ansvarar för barnhälsovården krävs naturligtvis ett gott samarbete mellan huvudmännen. Här kan de svenska försöken med familjecentraler, där företrädare för mödrahälsovård, barnhälsovård, förskola och socialtjänst arbetar under samma tak, visa sig vara ett efterföljansvärt initiativ.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.