Oklar gastrointestinal blödning föreligger hos patienter som trots normalt fynd vid gastro- och koloskopi fortsätter att blöda. Utredningen av dessa patienter har förbättrats tack vare kapselendsokopi [1], som bla förhindrat att patienterna måste genomgå upprepade »negativa« endoskopiska och röntgenologiska undersökningar [2]. Metoden (PillCam SB Capsule) är överlägsen både sk pushenteroskopi och tunntarmsröntgen [3], och i cirka hälften av fallen kan blödningskällan påvisas med denna teknik [4]. Proceduren har utförligen presenterats tidigare i Läkartidningen [5]; även de första erfarenheterna från Södersjukhuset i Stockholm hos 63 patienter har beskrivits [2].
Tumörer i tunntarmen är ovanliga och utgör endast cirka 2,5 procent av all gastrointestinal cancer [6], men troligtvis finns ett mörkertal eftersom dessa patienter tidigare varit svåra att diagnostisera. De initiala symtomen är oftast diffusa, och många patienter söker först sent i förloppet i en bild av genereliserad tumörsjukdom. Gastrointestinal blödning (overt eller ockult) är ett vanligt kliniskt fynd hos denna patientgrupp.
Här redovisas utfallet av tunntarmstumörer hos sammanlagt 216 patienter i Stockholms län, vilka genomgått kapselendoskopi på indikationen oklar gastrointestinal blödning. Vidare presenteras den teknik vi använder vid sk peroperativ enteroskopi.


Material
Totalt 216 patienter (113 kvinnor) undersöktes med kapselendoskopi med frågeställningen oklar gastrointestinal blödning under perioden juni 2003 till och med oktober 2005. Medianåldern var 59 år (9–99 år). Alla var tidigare endoskopiskt (gastro- och koloskopi) noggrant utredda enligt algoritmen som tidigare beskrivits [2]. Totalt 141 patienter (65 procent) hade vid minst ett tillfälle fått blodtransfusioner.


Resultat
Dessa 216 patienter genomgick sammanlagt 228 undersökningar. Tolv undersökningar fick göras om på grund av ofullständig tunntarmspassage (kapseln retinerades i ventrikeln) eller tekniska fel [2]. Hos 83 procent (180 patienter) var undersökningen fullständig, dvs kapseln nådde cekum under inspelningstiden. Transittiden genom tunntarmen var 223 minuter (31–465 minuter). Inga komplikationer inträffade hos patienterna.
Tabell I visar sammanställningen av dessa tumörer. I 18 fall (67 procent) kunde säker histologisk diagnos fastställas. Av dessa genomgick 17 patienter laparotomi, och 1 patient genomgick pushenteroskopi. Bland de 17 opererade bedömdes botande kirurgiskt ingrepp ha genomförts i drygt hälften av fallen (9/17). Av de 27 patienterna med tumör i tunntarmen hade 2 tumör i duodenum, 10 i jejunum, 9 i ileum och 6 på multipla lokalisationer i tunntarmen. Vanligaste fyndet var karcinoid (PAD-verifierade hos 6 patienter och bedömda som trolig karcinoid hos 2 patienter). Av dessa patienter hade 4 multipla karcinoider, från 3 till 7 förändringar.
Två patienter bedömdes vara radikalt opererade, och fyra hade vid laparotomi spridd tumörsjukdom med oment och/eller levermetastaser. Två patienter är för närvarande under utredning av karcinoidsjukdom (en var tidigare opererad för karcinoid i tjocktarmen).
Primära adenokarcinom diagnostiserades hos tre patienter (alla män). Två uppvisade sjukdom med lymfkörtelmetastasering respektive omentöverväxt vid operation. En patient bedömdes vara radikalt resekerad. Gastrointestinala stromacellstumörer, sk GIST, påvisades hos två patienter – båda radikalt resekerade. Hos en ung kvinna med känd familjär adenomatös polypos (FAP) påvisades ett tiotal polyper i tunntarmen, varav en med blödningsstigman (Figur 1). En patient med ett tjugotal polyper genomgick pushenteroskopi, där biopsier från en av de proximala polyperna visade mantelcellslymfom (Figur 2). En patient hade vid operation tunntarmslymfom.
Tre manliga patienter hade metastaser i tunntarmen. Maligna melanom hittades hos två patienter som tidigare hade opererats för maligna melanom i huden. En patient med oklar förändring i tunntarmen genomgick magnetisk resonanstomografi av buken, vilken påvisade hepatocellulär cancer med överväxt mot duodenum. Bland de benigna tumörerna påträffades ett lipom (Figur 3), en hyperplastisk polyp, en pseudopolyp och ett angiolipom. De återstående fyra patienterna har inte blivit opererade.

Peroperativ enteroskopi. Av de 17 laparotomierna utfördes 8 på Södersjukhuset. Eftersom nivådiagnostiken av tumörer är osäker vid kapselendoskopi fanns beredskap för sk peroperativ enteroskopi. En enterotomi utfördes mitt på tunntarmen, varefter ett pediatriskt koloskop (Olympus 160) fördes in i tunntarmen (Figur 4). Som framgår av bilden användes ren men osteril teknik, dvs endoskopet kläddes inte in sterilt. En av oss förde därefter in instrumentet först i oral riktning fram till ventrikeln och därefter i distal riktning ut genom ileocekalklaffen. Endoskopisten kunde på detta sätt visualisera hela tunntarmen och förändringar identifierades och inmärktes.
Ofta hittades flera förändringar än vad som var fallet vid den initiala kapselendoskopin, vilket illustreras hos en patient med multipla karcinoider (Figur 5).


Diskussion
I denna sammanställning fann vi frekvensen tunntarmstumörer vara 12,5 procent hos patienter med oklar gastrointestinal blödning, vilka remitterats för kapselendoskopi. Detta innebär att var åttonde kapselundersökning påvisade en tumör i tunntarmen vid denna indikation.
Detta är en av de största studierna som hittills har presenterats, och frekvensen funna tumörer är betydligt högre än vad som tidigare har rapporterats från kapselundersökningar; utfallet har där varit 5–9 procent [7-12]. En anledning till detta torde vara det strikta urvalet av patienter som gjordes hos oss. Patientselektionen skedde utifrån endast en indikation (oklar gastrointestinal blödning). De patienter som undersöktes måste vara noggrant utredda, och vid minsta osäkerhet utfördes en ny gastro- och koloskopi innan kapselundersökningen utfördes (sk second look).
På detta vis fick vi fram ett selekterat urval av patienter, som rimligen torde ha blödningskällan i tunntarmen. En annan anledning till det stora antalet funna tumörer är att det funnits ett »uppdämt behov« av att utföra kapselendoskopi, dvs ett stort antal patienter har under längre tid förblivit odiagnostiserade eftersom metoden endast funnits i bruk sedan juni 2003 i Stockholm.
På Södersjukhuset har vi också etablerat en teknik för peroperativ enteroskopi. Erfarenheterna har varit mycket goda, och den osäkerhet som nivådiagnostiken vid kapselendoskopi innebär har kunnat överbryggas eftersom hela tunntarmen kunnat undersökas ånyo vid operation. När det gäller karcinoidpatienterna har oftast fler tumörer hittats peroperativt än vad som varit fallet vid kapselendoskopin. Den »osterila« tekniken har hittills inte resulterat i några sårinfektioner eller andra postoperativa komplikationer.
Hos patienten med FAP hittades ett tiotal polyper (Figur 1). Förslag finns att övervaka en del av dessa patienter vad gäller förekomst av tunntarmspolyper med hjälp av kapselendoskopi [13]. Primära maligna melanom i mag–tarmkanalen är mycket ovanliga [14]. Däremot är gastrointestinalkanalen den vanligaste lokalisationen för metastaser från primära hudmelanom [14, 15]. Två män som tio respektive tolv år tidigare hade opererats för hudmelanom uppvisade vid kapselendoskopi och efterföljande operation metastaserande melanom i tunntarmen, vilka givit upphov till blodtransfusionskrävande anemi under en längre tid.
Fyra av patienterna med polyper är inte opererade. Skälen till detta har varit olika, inkluderande osäkerhet om fyndet har klinisk relevans, dvs om polypen är orsak till att patienten blöder. Dessa patienter handläggs inte på Södersjukhuset, och deras vidare utredning är inte känd.
I detta material fann vi signifikant fler män än kvinnor med tunntarmstumörer. Dessutom var tumörpatienterna betydligt äldre än övriga patienter som undersökts på indikationen oklar gastrointestinal blödning. Särskilt hög risk att hitta tunntarmstumör fanns hos äldre män, vilket överensstämmer med tidigare studier [16].
Nyligen introducerades det sk dubbelballongenteroskopet (Fujinon) [17]. Med detta instrument är det möjligt att endoskopiskt visualisera hela tunntarmen. Tekniken är svår, och oftast får man gå både den orala och den anala vägen för att få en komplett undersökning. Fördelen med detta instrument är framför allt att biopsitagning kan utföras och att konventionell endoskopisk terapi möjliggörs (polypektomi, elkoagulering av angiodysplasi, dilatation av stenos etc). Detta instrument bör finnas på centra som utför kapselendoskopi, och det torde kunna minska antalet operativa ingrepp i framtiden.
Kapselendoskopi har blivit en rutinmetod vid utredning av patienter med oklar gastrointestinal blödning. Tumörer i tunntarmen är vanliga hos denna patientgrupp, och tidig diagnostik är av yttersta vikt för botande kirurgisk behandling. Verksamheten bygger på ett nära samarbete mellan gastroenterolog och kirurg.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.






Figur 4. Peroperativ enteroskopi med endoskopet infört osterilt via en enterotomi mitt på tunntarmen.





Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).