Fortfarande ökar den psykiska ohälsan, och långtidssjukskrivningar och förtidspensioneringar utgör ett samhällsproblem [1]. I Socialstyrelsens folkhälsorapport visas att 25 procent av kvinnorna och 15 procent av männen rapporterade psykisk ohälsa år 2002/2003 [2]. I en populationsstudie gjord av Arbetslivsinstitutet år 2000 visas att drygt en på 15 i populationen 18–64 år befann sig i riskzonen för utbrändhet [3]. Även Folkhälsoinstitutet har uppmärksammat ökningen av den psykiska ohälsan i befolkningen under senare år [4].
Det finns flera faktorer som kan inverka negativt på den psykiska hälsan, tex en trängd ekonomi, brist på makt i arbetslivet, brist på egen tid och stress. Ofta är det flera aspekter i livssituationen som blir överväldigande. Man försöker få vardagen att gå ihop, slits mellan uppgifter på arbetet, ansvar gentemot familjen, men har ändå skuldkänslor över att inte hinna med.
Vi tror att det finns ett behov hos många att få stanna upp och begrunda sitt liv och sin egenmakt (empowerment). Självskattad egenmakt har visat sig fungera som en buffert mot psykisk ohälsa [5]. Spreitzer [6] har arbetat fram en definition av egenmakt som utgår från arbetssituationen, där faktorerna »mening«, tex med arbetslivet, »självbestämmande« över de egna villkoren, »kompetens« och »inflytande« ingår. Andra aspekter av begreppet egenmakt inbegriper faktorer som »makttagande«, »medvetandegörande«, »utveckling« [7], »självkontroll« och »självstyrda handlingar« som överensstämmer med värderingar, motiv och behov [8]. De är alla aspekter som ligger nära de existentialistiska begreppsramarna [9].


Existentialismen som utgångspunkt för Egenmaktsskolan
Existentialismen präglas av tänkare som Søren Kierkegaard och Friedrich Nietzsche och fick sitt definitiva genombrott i den allmänna debatten genom Jean-Paul Sartre och dennes livskamrat Simone de Beauvoir under 1940-talet.
Existentialismen är en filosofisk riktning med sentensen »vi är dömda till frihet« (Sartre) som centralt tema; en sentens som innebär att vi människor, vare sig vi vill det eller inte, har stor frihet. I praktiken betyder det att vi har mer handlingsutrymme, egenmakt och ansvar än vi kanske tror. Existentialismen är också en rörelse som revolterar mot determinism, konventioner och falsk idyll och som förespråkar ett reflekterande. Under senare tid har budskapen från den existentialistiska tanketraditionen integrerats i den existentiella och humanistiska psykologin av idag [10, 11].
Den Egenmaktsskola som vi presenterar här har erbjudits kvinnor anställda inom Stockholms läns landsting som riskerar utbrändhet. I Egenmaktsskolan har de fått möjlighet att i strukturerad form bearbeta fundamentala livsfrågor tillsammans med andra som har samma behov. De teman som har tjänat som diskussionsunderlag är valda utifrån att de berör allmänmänskliga, centrala och eviga livsåskådningsfrågor klädda i en existentialistisk dräkt.
Egenmaktsskolan har inte syftat till att ge fasta råd utan mer till att väcka tankar om hur individen på djupet skall kunna förstå sin livssituation. Det uttalade syftet med Egenmaktsskolan är att genom gruppsamtal kring teman hämtade från den existentialistiska tanketraditionen höja gruppdeltagarnas medvetenhet om de egna problemen som berör frihet och egenmakt samt att pröva ut modellen med Egenmaktsskolan. Förhoppningen är också att egenmakten skall öka och den psykiska ohälsan minska som en effekt av Egenmaktsskolan.


Material och metoder
Egenmaktsskolan, som vi kallar den, är en försöksverksamhet inom Centrum för folkhälsa som tillkom för att på ett konkret sätt försöka åtgärda den brist på egenmakt som är vanlig hos i synnerhet kvinnor som lider av utbrändhet och psykisk ohälsa, tillstånd som ofta leder till sjukskrivning. I en annons i landstingets personaltidning »Sting« erbjöds kvinnor som kände sig håglösa, maktlösa, utbrända eller intresserade av livsåskådningsfrågor att delta i små handledarledda samtalsgrupper.


35 kvinnor deltog
Ett 60-tal kvinnor svarade på annonsen, och 38 kvinnor kom slutligen att delta. Tre personer avbröt kursen i förtid. Deltagarnas ålder varierade mellan 39 och 62 år. Medelåldern var 54 år. De flesta var sjuksköterskor, många med specialistutbild-ning, eller mentalskötare.
Sex grupper hölls under hösten 2004 och våren 2005. Grupperna, med cirka sex deltagare i varje, träffades under nio veckor, inklusive en träff för utvärdering, 1,5–2 timmar per gång. Två bisittare satt med i gruppen för att presentera dagens tema, i viss mån för att styra och hjälpa gruppen framåt och för att sammanfatta träffarna.
Varje pass inleddes med en miniföreläsning kring veckans tema, som skulle tjäna som incitament för gruppdeltagarna. Incitamentet kunde också utgöras av en text skriven av någon av de existentialistiska tänkarna som belyste någon livsåskådningsfråga.


Åtta teman
De åtta teman som diskuterades under träffarna var »Vi är dömda till frihet«, »Existensen föregår essensen«, »Ond tro, självbedrägeri och pladder«, »Immanens, meningslöshet och leda«, »Transcendens, ansvar och mening«, »Ångest och skuld«, »Makten, egenmakten och den Andre« samt »Tillit, kärlek och livsmod«. Centralt var att reflektera kring vår existens, frihet och hur vi själva skapar våra liv.
Det kan vara svårt att i folkhälsosammanhang slå fast samband mellan ett hälsoprogram och dess effekter, beroende på den stora komplexitet som oftast råder när man antar ett kausalt samband mellan en intervention med sammansatta ingredienser och resultatet av verksamheten. För utvärderingen av Egenmaktsskolan valdes en brett upplagd metod med flera utvärderingssätt, i enlighet med tanken om triangulering [12], och olika personer ansvarade för de fyra delstudierna.


Fyra delstudier
Studie 1 bestod av en sammanfattande analys av samtalen i de sex grupperna. Studie 2 speglade deltagarnas åsikter om Egenmaktsskolan direkt efter kursens slut, utifrån den enkät de då besvarade. I studie 3, som avsåg djupintervjuer cirka fem månader efter det att kursen avslutats, undersöktes bla hur deltagarna såg på kursens betydelse för deras egen utveckling. I studie 4 användes flera självskattningsinstrument för att mäta olika aspekter av tänkbara förändringar. Dessa var egenmakt enligt Spreitzer [6, 13], kvinnors egenmakt som bestod av 59 nyskapade frågor avsedda att mäta egenmakt i ett allmänt perspektiv men med fokus på svenska kvinnors vardag, generell psykisk hälsa enligt General Health Questionnaire (GHQ) [14], utbrändhet enligt Maslach Burnout Inventory (MBI) [15], känsla av sammanhang (KASAM) [16] och självbild enligt Structural Analysis of Social Behaviour (SASB) [17]. Självskattningarna gjordes före deltagande i Egenmaktsskolan (förmätning), direkt efter (eftermätning 1) och sju månader efter förmätningen (eftermätning 2). Ensidiga t-test gjordes mellan förmätning och eftermätning 1 respektive mellan förmätning och eftermätning 2. 35 av deltagarna deltog i utvärderingen.


Resultat
Egenmaktsskolan i sin helhet fick medelbetyget 4,3 av 5 i enkätutvärderingen (studie 2), vilket innebär att förväntningarna på kursen i stort sett infriades. Majoriteten av deltagarna upplevde Egenmaktsskolan som givande: »Man tog sig tid att reflektera och prata om filosofi mm som det aldrig blir tid för eller finns forum för nuförtiden.« Flera upplevde att de fick möjlighet att ventilera sina problem och blev bekräftade av gruppen genom att flera deltagare befann sig i samma livssituation: »Man fick ta del av andras åsikter och se att det man tycker inte är så fel.«
Många av deltagarna hade dock önskat sig antingen fler kurstillfällen eller längre tid per gång, dvs en fördjupning: »Det har varit som att skrapa på ytan.« Flera ansåg att man borde ha haft möjlighet att gå Egenmaktsskolan i början av sin yrkeskarriär: »Man öppnar Pandoras ask för sent.« De förändringar hos kvinnorna som beskrevs i djupintervjuerna (studie 3) var bla att de efter kursen tyckte sig ha börjat leva mer reflekterat, utgå från sig själva i större utsträckning, lära sig att välja sina strider och inse att de måste ta större ansvar för sina liv i fortsättningen.


Kvinnornas dilemman, arbetsgivaren och demokratibristen
Det är i synnerhet några aspekter som är framträdande i såväl studie 1 som studie 3. Det handlar om de ständiga dilemman som dessa kvinnor brottas med. Tanken på den totala friheten för egen del hejdas ofta av dess baksida, såsom förpliktelser mot andra och ekonomiska begränsningar. Det är emellertid i själva benämnandet av dessa dilemman som det finns en framkomlig väg att hitta en balans mellan ytterligheterna.
Något annat som genomsyrade diskussionerna var kritik av Stockholms läns landsting som arbetsgivare. Organisationen ansågs vara till förfång för personalens egenmakt, exempelvis genom att skenbart verka för demokrati men ändå hindra åsikter att komma fram, tex i samband med ständiga omorganiseringar. Ordet »skendemokrati« hördes ofta under gruppsamtalen (studie 1). Dessutom ansågs brist på »ställtid« [18] och alltför snäva tidsramar påverka såväl patienter som anställda negativt.


Mening och inflytande
I studie 4 beskrivs resultaten från de självskattningsinstrument som användes. Egenmakt mättes med Spreitzers skala, där variablerna »mening«, »kompetens«, »självständighet« och »inflytande« ingår [6, 13] (Figur 1). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan mättillfällena på instrumentet som mäter egenmakt hos deltagarna i Egenmaktsskolan. I stort sett har ingen utveckling skett avseende faktorerna »mening med arbetet« och »inflytande på arbetsplatsen«.


Egenmakt och försakelse
Från den nyskapade enkäten om kvinnors egenmakt har två huvuddimensioner framkommit på basis av vardera 15 variabler, vilka benämns »egenmakt« och »försakelse«. Egenmakt avser i det här fallet individens egenmakt i vardagssammanhang. Försakelse är i detta sammanhang egenmaktens motsats och inbegriper sådant som att känna sig utnyttjad på arbetet, att inte ha någon egen tid, att ständigt sätta andra i första hand etc. I Figur 2 lyfts skillnaderna mellan mätomgångarna fram. Skillnaden mellan förmätningen och eftermätning 1 var signifikant för variabeln »egenmakt«, men inte för variabeln »försakelse«. Däremot var skillnaderna mellan förmätningen och eftermätning 2 statistiskt signifikanta för båda variablerna.


Generell psykisk ohälsa
Av de instrument som användes inom studie 4 är GHQ-instrumentet, som mäter generell psykisk ohälsa [14], det som uppvisade de största skillnaderna mellan mätomgångarna för variablerna »somatisering«, »ångest och sömnsvårigheter«, »social dysfunktion« och »allvarlig depression« (Figur 3). Deltagarna har skattat färre symtom enligt alla dimensioner av GHQ vid mätningarna efter Egenmaktsskolan än innan den startade. Skillnaderna är statistiskt signifikanta för alla variabler mellan förmätningen och eftermätning 1, liksom mellan förmätningen och eftermätning 2.


Utbrändhet och känsla av sammanhang
Utbrändhet mättes med Maslach Burnout Inventory (MBI) och består bla av delskalorna »emotionell utmattning«, »depersonalisering« och »personlig arbetstillfredsställelse« [15] (Figur 4). När det gäller de tre dimensioner som beskriver utbrändhet enligt MBI fanns inga signifikanta skillnader mellan mätomgångarna, vare sig mellan förmätningen och eftermätning 1 eller mellan förmätningen och eftermätning 2.
Vad gäller KASAM-skalan, som mäter känsla av sammanhang i livet med variablerna »begriplighet«, »hanterbarhet« och »meningsfullhet« [16], fanns däremot differenser som gick i en positiv riktning mellan de tre mättillfällena (Figur 5). Mellan förmätningen och eftermätning 1 fanns signifikanta skillnader på delskalorna »begriplighet«, »meningsfullhet« och KASAMs totalskala. Dessa skillnader var också signifikanta mellan förmätningen och eftermätning 2. Det var således endast variabeln »hanterbarhet« som inte förändrades över tid.


Självbilden
SASB mäter självbild avseende klustren »impulsivitet«, »accepterar sig själv«, »tycker om sig själv«, »tar hand om sig själv«, »kontrollerar sig själv«, »anklagar sig själv«, »avskyr sig själv« och »försummar sig själv« [17] (Figur 6).
Vad gäller deltagarnas självbild fanns signifikanta skillnader mellan förmätningen och eftermätning 2. Skillnaderna gäller klustren »tycker om sig själv och accepterar sig själv«, där deltagarna skattade högre efter än före Egenmaktsskolan, samtidigt som de angav lägre värden på klustren «anklagar sig själv« och »försummar sig själv«. Man kan således notera en mer positiv självbild hos deltagarna efter Egenmaktsskolan parallellt med en mindre negativ självbild.


Diskussion
Resultaten av mätningarna före och efter Egenmaktsskolan tyder på att deltagarna uppnått vissa förbättringar i termer av lägre skattad psykisk ohälsa samtidigt som den självskattade egenmakten förstärktes. Likaså skattades känslan av sammanhang högre efter Egenmaktsskolan, med undantag för faktorn hanterbarhet.
Den positiva självbilden förbättrades och den negativa självbilden blev mindre uttalad, vilket också stöds av resultaten från studie 2 och 3. Analyserna gav emellertid inga signifikanta skillnader över tid på de skalor som mäter utbrändhet och empowerment (Spreitzer). Dessa har en stark koppling till situationen på arbetsplatsen. En möjlig förklaring till att det inte blev någon förändring på dessa skalor är att kvinnornas faktiska arbetsförhållanden inte förändrades till det bättre över tid, även om kvinnorna upplevde sig ha gjort det enligt de andra mätinstrumenten.


Tydliga långsiktiga effekter
De förbättrade värdena efter insatsen med Egenmaktsskolan var förväntade. Det är vanligt att man får en förbättring efter insatser med den här typen av verksamhet, men vi förväntade oss att den förhöjda effekten skulle klinga av vid eftermätning 2.
Effekterna blev emellertid ännu tydligare vid den sista mätningen. För att förstå de positiva effekterna i utvärderingen kan man tänka sig flera förklaringar. Innehållet i kursen kan ha lockat fram ett reflekterande över hur man själv förhåller sig till olika livsfrågor, vilket resulterat i nya förhållningssätt. Den förhöjda egenmakten och den förbättrade psykiska hälsan kan också delvis förklaras av de generella faktorer som förekom i Egenmaktsskolan, såsom empati, intresse och värme från andra deltagare i gruppen och bisittarna [19].
En alternativ förklaring kan vara att deltagarna var selekterade och särskilt motiverade att delta och samtala om livsåskådningsfrågor. Förändringarna mellan mätomgångarna kan också tänkas bero på att deltagarna fick gå kursen gratis och dessutom en liten slant för besväret att fylla i formulären. De kan också ha haft en önskan om att vara ett stöd för Egenmaktsskolan, som de upplevt som en positiv idé som bör uppmuntras i fortsättningen.
Man kan alltså tänka sig att en viss tacksamhet kunde påverka resultatet i en positiv riktning. Det som talar emot detta är att det inte skedde någon förbättring på de instrument som mäter utbrändhet och empowerment (Spreitzer). Man kan naturligtvis också fråga sig varför förändringarna efter Egenmaktsskolan inte var ännu större än de var. Ett svar på detta är att det inte är realistiskt att förvänta sig större förändringar, i tex psykisk hälsa, med en så pass liten och kortvarig insats.


Konklusion
Resultatet av utvärderingen talar för att Egenmaktsskolan, i den form den haft under försöksperioden, kan fungera som en medvetandehöjande och stärkande åtgärd för personer i riskzonen för utbrändhet. Samtal om livsåskådningsfrågor och tid för reflektion över livet är en bristvara idag. Det är framför allt i tider av kris som frågor om den enskildes unika förhållande till sina livsvillkor uppstår [20] – men måste man hamna i en kris för att börja reflektera över viktiga livsfrågor? frågar vi oss. Flera av de deltagande kvinnorna såg Egenmaktsskolans potential som intervention för att stärka folkhälsan. Några framhöll vikten av en mer långsiktig Egenmaktsskola, vilket man i folkhälsosammanhang brukar benämna vidmakthållande.
Fynden från de senaste folkhälsorapporterna [1, 2, 4] visar att forskningen kring egenmaktsbegreppet i förhållande till psykisk ohälsa/hälsa har en framtid. Forskningen kring psykisk ohälsa och egenmakt skulle också kunna utvidgas till att fokusera på den enskildes resurser i form av exempelvis härdighet (hardiness), motståndskraft (resilience) och bemästring (coping). Vi anser dessutom att det specifika instrument som beskriver egenmakt hos svenska kvinnor i deras vardag bör vidareutvecklas och genomgå en psykometrisk undersökning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Förändring över tid avseende egenmakt mätt med Spreitzers instrument. Respektive eftermätning har jämförts med förmätningen. Inga signifikanta skillnader fanns mellan förmätning och eftermätning.



Figur 2. Förändring över tid avseende kvinnors egenmakt (* P0,05, ** P0,01). Respektive eftermätning har jämförts med förmätningen.



Figur 3. Förändring över tid avseende psykisk ohälsa mätt med GHQ (** P0,01). Respektive eftermätning har jämförts med förmätningen.



Figur 4.Förändring över tid avseende utbrändhet mätt med Maslach Burnout Inventory, MBI. Respektive eftermätning har jämförts med förmätningen. Inga signifikanta skillnader fanns mellan förmätning och eftermätning.



Figur 5. Förändring över tid avseende känsla av sammanhang, KASAM (* P0,05). Respektive eftermätning har jämförts med förmätningen.



Figur 6.Förändring över tid avseende självbild enligt SASB (* P0,05, ** P0,01). Respektive eftermätning har jämförts med förmätningen.