En alltför stor förbrukning av antibiotika har ansetts vara en bidragande orsak till den ökning av bakterieresistens som noterats under de senaste årtiondena. År 1995 bildades en nationell STRAMA-grupp i Sverige med målsättning att bevara möjligheten till en effektiv antibiotikabehandling. STRAMA står för »Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens« http://www.strama.org . STRAMA är organiserat som ett nätverk bestående av lokala grupper på landstingsnivå samt en nationell samordningsgrupp.
Förskrivningen av antibiotika i öppenvård utgör 90 procent av den totala antibiotikaanvändningen i Sverige. Läkare i primärvården förskriver cirka 60 procent av alla antibiotikarecept. Ungefär 70 procent av dessa recept förskrivs för behandling vid luftvägsinfektioner, 20 procent vid urinvägsinfektioner och 10 procent vid hud- och mjukdelsinfektioner [1]. Mellan åren 1995 och 2004 minskade antibiotikaförbrukningen i Sverige i öppenvård från 15,9 till 13,3 DDD/1000 invånare och dag och så mycket som närmare 50 procent i åldersgruppen 0–4 år (Apoteket AB, Xplain, Öppenvårdsförskrivning). För att bedöma om antibiotika används adekvat räcker dock inte Apotekets statistik. När Apotekets årliga diagnos- och receptundersökningar lades ned initierade STRAMA en diagnos- och förskrivningsstudie som genomfördes år 2000 och upprepades år 2002 [1].
Hudinfektion är den näst vanligaste infektionen hos barn efter luftvägsinfektioner [2]. Det finns dock få publicerade studier som studerat frekvensen hudinfektioner och deras behandling i primärvård [3-8]. Syftet med denna artikel är att beskriva hur patienter med hud- och mjukdelsinfektioner handläggs hos allmänläkare i Sverige.


Metod
Under en vecka i november år 2000 samt 2002 genomfördes en prospektiv diagnos- och receptundersökning i fem landsting. Alla läkare vid 155 vårdcentraler år 2000 och 144 vårdcentraler år 2002 ombads att fylla i en blankett för varje patient som sökte med symtom på infektion. Totalt registrerades 11512 besök och 7198 förskrivna antibiotikarecept under de båda åren. Blanketten skulle fyllas i oavsett om patienten fick antibiotika utskrivet eller inte. Läkarna fick fylla i ålder, kön, symtomlängd, vilka diagnostiska tester som använts samt eventuellt förskrivna antibiotika och behandlingstidens längd. Olika diagnosalternativ fanns angivna på blanketten. För hud- och mjukdelsinfektioner fanns år 2000 diagnosalternativen erysipelas, infekterat bensår, sårinfektion (inklusive böld, abscess, impetigo) samt annan mjukdelsinfektion. Under år 2002 särskildes diagnosen impetigo som ett eget alternativ. Alternativet böld, abscess, sårinfektion och impetigo benämns i denna studie sårinfektion/impetigo.
Data analyserades i SPSS version 14.0. (chi)2-test användes i de statistiska beräkningarna.


Resultat
Totalt under de båda åren registrerades hud- och mjukdelsinfektioner hos 1132 av 11512 besök, vilket motsvarade 10 procent av alla patienter som sökte med infektionssymtom. Det var ingen signifikant skillnad i antalet patienter mellan åren. Antibiotikaförskrivningen för hudinfektioner uppgick till 13 procent av alla antibiotikarecept registrerade i studien. En ökning sågs mellan år 2000 och 2002 men denna var inte signifikant.
Av Tabell I framgår att impetigo och sårinfektioner var vanligt i låg ålder medan bensår och erysipelas dominerade hos äldre. En större andel av de äldre patienternas infektionssjukdomar var hudinfektioner (P0,001). I Tabell II presenteras de olika typer av antibiotika som förskrevs vid de olika diagnoserna. Det vanligaste preparatet var isoxazolylpenicillin följt av penicillin V och klindamycin. Behandlingstiden var allmänt tio dagar. Förutom att äldre patienter hade proportionellt fler hudinfektioner förskrevs antibiotika oftare till denna grupp patienter jämfört med de yngsta barnen (P=0,001).
Diagnostiska test användes sällan. C-reaktivt protein (CRP) togs vid 10 procent av besöken. Strep A-test användes hos 2 procent, huvudsakligen vid impetigo. Bakterieodlingar togs från 4 procent av patienterna, oftast vid bensår.


Diskussion
I enlighet med en liknande diagnos- och receptundersökning från Finland [4] har vi i denna studie funnit att ungefär 10 procent av läkarbesöken på grund av infektionssymtom i primärvård utgörs av patienter med hud- eller mjukdelsinfektioner. Högre frekvens har rapporterats i översiktsartiklar i hudtidskrifter [3, 6-8]. I vår studie var hud- och mjukdelsinfektioner vanligare hos äldre infektionspatienter och de hade också andra diagnoser än vad barnen hade. Bland barn var diagnoserna impetigo och annan mjukdelsinfektion vanligare och hos de äldre erysipelas och bensår. Det är möjligt att tidpunkten på året [november] delvis kan förklara den lägre frekvensen hos barn, då dessa oftare har hudinfektioner under sommarhalvåret. Oberoende av diagnos ordinerades majoriteten antibiotika. Äldre patienter förskrevs antibiotika oftare än de yngre barnen. Diagnoserna ställdes ofta på kliniska kriterier med få diagnostiska hjälpmedel. Sårodlingar bör användas oftare, speciellt i fall med svårläkta sår med tanke på den ökade förekomsten av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i samhället.
Resultatet av studien måste tolkas med viss försiktighet. Flera av diagnoserna var vaga, vilket försvårar analysen av resultaten. Den valda diagnosen kan även ha använts för att motivera antibiotikaförskrivningen. Diagnoserna har inte validerats, men relationerna mellan diagnosgrupperna var stabila mellan de två registreringsperioderna. Någon bedömning av vilka patienter som inkluderats har inte kunnat göras, men den år 2000 registrerade antibiotikaförskrivningen i studien stämde väl överens med den som registrerades på apoteket samma vecka som studien utfördes [1]. Många patienter med hud- och mjukdelsinfektioner omhändertas i primärvården av distriktssköterskor men registreringen här gällde bara läkarbesök. Resultatet av studien speglar därför inte antalet patienter med hud- och mjukdelsinfektioner i primärvård. Det kan också vara en förklaring till den relativt höga andel av patienter som förskrevs antibiotika. Det är ju ofta först inför beslut om antibiotikaförskrivning som läkarbesök blir aktuellt.
Hos barn var den vanligast förekommande diagnosen sårinfektion inklusive impetigo [9]. Patienter med diagnosen impetigo förskrevs antibiotika i stor omfattning. Detta hade sannolikt sin grund i den pågående spridningen av en klon av Staphylococcus aureus resistent mot fusidinsyra [10]. Som följd av detta rekommenderas för närvarande inte enbart avtvättning och noggrann hygien vid större lesioner utan mixtur cefalosporin till barn och isoxazolylpenicillin till vuxna [11]. Det är väl känt att isoxazolylpenicillin i mixtur har en bitter smak, vilket är grunden för att cefalosporiner rekommenderades som ett alternativ vid behandling av impetigo hos barn [12]. Mupirocin (Bactroban), som används mycket i bland annat USA, har här i landet reserverats för behandling av MRSA. Vid mindre lesioner av impetigo rekommenderas enbart tvål och vatten samt noggrann handhygien. Någon övertygande dokumenterad effekt av väteperoxid (Microcid) vid impetigo finns inte [11].
Erysipelas förekom hos 20 procent av patienterna över 65 år som diagnostiserats med hudinfektion. Rekommenderad behandling är i första hand penicillin V, som i denna studie förskrevs till knappt hälften av patienterna [13]. Erysipelas orsakas till skillnad från impetigo av (beta)-hemolytiska streptokocker grupp A i övervägande delen av fallen. Samtidig förekomst av till exempel Staphylococcus aureus i en sårodling motiverar inte ett byte till isoxazolylpenicillin.


Kirurgi
En del av hudinfektionerna som ses i primärvården bör primärt åtgärdas kirurgiskt. Opereras ett nageltrång eller dräneras en abscess blir ofta antibiotika onödigt. Att skriva ut ett antibiotikarecept kan gå fortare för stunden men får inte ersätta en nödvändig kirurgisk åtgärd.
Majoriteten av patienterna som registrerades med diagnosen infekterat bensår fick antibiotika. Att avgöra om det tillstött en infektion hos patienten med bensår är inte lätt eftersom de klassiska infektionstecknen värme, smärta, rodnad och sekretion finns i varierande omfattning hos alla patienter med långdragna sår. Ett odlingssvar kan inte heller vägleda då bensår alltid är koloniserade med bakterier. I stället krävs en klinisk bedömning av förloppet för att kunna avgöra om bensårspatienten har ådragit sig en antibiotikakrävande infektion. Infektionstecken som tilltar hastigt trots adekvat grundbehandling (till exempel kompressionsbehandling av venösa sår) kan vara indikation för antibiotika [14]. En sådan bedömning är inte möjlig utan en strukturerad och dokumenterad uppföljning av ansvarig sjuksköterska med bland annat mätning av såret och strukturerad anamnes. Det är viktigt att läkaren i dessa situationer inte bara expedierar beställningsrecept utan tar aktiv ställning genom systematiska frågor och kritisk granskning. Sammanfattningsvis då det gäller behandling av bensår finns det nog en övertro på antibiotikans effekt.
Behandlingstidens längd vid hudinfektioner var nästan alltid tio dagar. Tio dagar är en ofta använd behandlingstid i studier och har därför kommit att rekommenderas. I en av översiktsartiklarna angående hudbehandling har man ifrågasatt detta [15]. Några studier för att undersöka kortare behandlingstid har inte utförts. Man kan dock se en påtaglig läkning redan efter fem dagar hos de patienter som haft ett återbesök vid denna tidpunkt.
Sammanfattningsvis har vi visat att hudinfektioner är en vanlig orsak till besök och antibiotikaförskrivning hos allmänläkare och att patienter med hudinfektioner erhåller antibiotika i hög utsträckning. Endast hälften av patienterna med diagnosen erysipelas behandlades enligt rekommendationer med penicillin V. Förvånande få studier har publicerats rörande hudinfektioner i primärvård, varför det är angeläget med ytterligare arbeten för att belysa detta område.

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Om tabellerna är svårläsliga hänvisar vi till den nedladdningsbara pdf:n.