För knappt tio år sedan rapporterade Asahara och medarbetare [1] att det finns cirkulerande endoteliala progenitorstamceller (EPC), att dessa aktiveras och söker upp eller sugs upp till ischemiskt myokard och där deltar i nybildning av blodkärl. År 2001 rapporterades att isolerade humana EPC injicerade på råtta i samband med hjärtinfarkt stimulerade revaskularisering av vänster kammare och minskade derangeringen av densamma högst signifikant [2]. Samma år rapporterade också Orlic och medarbetare att direktinjektion av EPC i infarcerat myokard eller mobilisering av bemärgsstamceller ledde till markant minskad infarkt och att detta var associerat med att det bildades små kardiomyocyter i infarktområdet [3-5].


Säker behandling och förbättrad vänsterkammarfunktion
Dessa rapporter om experiment på möss och råttor tillämpades snabbt i kliniska studier, där antingen derivat av autolog benmärg injicerades intrakoronart eller vita blodkroppar mobiliserades från benmärgen med i första hand G-CSF (granulocyte colony stimulating factor), som är en beprövad medicin för detta ändamål i samband med benmärgstransplantation för hematologiska åkommor. Hypotesen var att akut ST-höjningshjärtinfarkt trots perkutan koronarintervention (PCI), i likhet med de experimentella modellerna, ger en myokardskada, med försämrad vänsterkammarfunktion som på sikt kan leda till hjärtsvikt.
En rad icke-dubbelblinda, kontrollerade studier har publicerats, där resultaten i princip varit att vänsterkammarfunktionen förbättras av behandling och att behandlingen är säker. Allvarliga biverkningar har inte rapporterats i ökad utsträckning jämfört med hos icke-randomiserade kontrollgrupper.
Dubbelblinda, placebokontrollerade studier har också rapporterats det senaste året. För intrakoronar tillförsel av benmärgsderivat har fyra studier rapporterats och för G-CSF-stimulering två studier [6-11]. Gemensamt och oväntat för dessa studier är att det i kontrollgruppen under observationstiden (3–18 månader) inte sker någon signifikant försämring av vänsterkammarfunktionen mätt som vänsterkammardimension eller som ejektionsfraktion. Medelejektionsfraktionen i de studerade grupperna har legat omkring 50 procent.


Diskrepans mellan djurförsök och kliniska studier
Således kan man konstatera att det föreligger en diskrepans mellan den gravt störda hjärtfunktion som studerats i djurförsök och den som studerats i kliniska studier. Marginella, signifikanta förbättringar av vänsterkammardimension eller ejektionsfraktion har rapporterats. Studierna har varit designade med denna typ av effektmått och inte med kliniska effektmått, som tex förbättrad fysisk prestationsförmåga, livskvalitet, sjukvårdskonsumtion eller mortalitet.
Under den tid som dessa kliniska undersökningar pågått har fyra experimentella rapporter med avancerad teknik inte kunnat påvisa någon evidens för att hematopoetiska stamceller kan ge upphov till kardiomyocyter och indikerat att de tidigare rapporterade observationerna att hematopoetiska stamceller kan bilda kardiomyocyter sannolikt är felaktiga och beror på bristande metodologi [12-15]. I sällsynta fall kan det ske en fusion av en invandrad hematopoetisk cell och en kardiomyocyt in situ.


Stamcellsbehandling – missvisande begrepp
Mekanismen för en eventuell terapeutisk effekt i de kliniska studierna är därför oklar. Det har spekulerats över om de tillförda cellerna kanske kan ge upphov till cytokiner som förbättrar hjärtfunktionen med ökad angiogenes och/eller om de tillförda cellerna påverkar själva läkningsförloppet och den där involverade inflammatoriska processen och apoptosen.
För de senare möjligheterna talar att begreppet stamcellsbehandling egentligen är missvisande. Av de tillförda cellerna är endast någon procent eller mindre av stamcellskaraktär. Det stora flertalet celler som tillförs är i första hand leukocyter och i andra hand monocyter, som väl kan tänkas påverka den inflammatoriska processen, som involverar såväl läkning som angiogenes.


Fortsatt forskning på två fronter
Medan de två studierna med G-CSF-behandling varit helt negativa har intrakoronar infusion av benmärgsderivat givit en viss förbättring av vänsterkammarfunktionen i åtminstone två studier. Sannolikt kommer denna forskning att fortgå dels med dubbelblinda, placebokontrollerade studier på en mer relevant patientgrupp, dvs patienter med klart sänkt ejektionsfraktion, dels med studier med mer specifika derivat av benmärgsceller som syftar till att klargöra såväl mekanismerna för en terapeutisk effekt som graden av en terapeutisk effekt och dess kliniska nytta. Jämsides med sådana studier sker en intensiv preklinisk utveckling i syfte att skapa hjärtvävnad från embryonala stamceller, som påvisats kunna differentiera till slående kardiomyocyter.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.