I samband med Ädelreformen, då kommunerna övertog huvudmannaskapet för äldreboenden inklusive tidigare landstingsdrivna sjukhem, försvann tillgängligheten till sjukhusens vårdhygieniska expertis för dessa vårdinstanser. Det fanns en intention att äldreomsorg skulle ske under så hemlika förhållanden som möjligt och sjukvård i Hälso- och sjukvårdslagens mening skulle inte bedrivas. De basala hygienrutiner [1] som tillämpades på sjukhus var därmed inte längre självskrivna. Även om majoriteten av personalen fortfarande har formell vård- eller omsorgsutbildning har enhetscheferna inte alltid sjukvårdskompetens [2].Under MRSA-utbrottet i Göteborg i slutet av 1990-talet uppmärksammades riskerna för smittspridning inom särskilda boenden. Det ledde till att hygiensjukskötersketjänster med verksamhet riktad speciellt mot kommunerna skapades i alla Västra Götalands fem sjukvårdsområden [3].


Syfte
Syftet med denna studie var att kartlägga aktuella infektionstillstånd och antibiotikabehandlingar samt förekomst av riskfaktorer för spridning av bakteriella infektioner hos vårdtagare i kommunernas särskilda boenden i hela Västra Götalandsregionen. Genom denna kartläggning kunde vi få ett aktuellt lokalt faktaunderlag inför det fortsatta arbetet med att höja den vårdhygieniska standarden och säkra en rationell antibiotikaanvändning.


Metod
Undersökningen gjordes som en punktprevalensstudie den 17mars 2004 i alla särskilda äldreboenden i Västra Götalandsregionens kommuner. Som särskilt boende räknades alla boendeformer med denna klassifikation i respektive kommun. Äldre med hemtjänst eller hemsjukvård i ordinärt boende inkluderades inte. Formen för särskilt boende varierar kraftigt mellan olika kommuner och terminologin är något diffus [2]. Vid osäkerhet om en enhet skulle inkluderas var kriterierna att vårdtagare inom enheten fick vård och omsorg av gemensam personal och/
eller deltog i minst en gemensam aktivitet dagligen.
Muntlig och skriftlig information om syfte och praktiskt genomförande av studien gavs till berörda chefer i kommuner och primärvård samt medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) och sjuksköterskor i de olika kommunerna, företrädesvis genom personligt besök av hygiensjuksköterska eller hygienläkare. Under studiedagen ifylldes ett registreringsformulär för varje boendeenhet av en sjuksköterska. Formulären insamlades av kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor och vidarebefordrades till studieansvariga hygienläkare och hygiensjuksköterskor i respektive sjukvårdsområde.
Samtliga vårdtagare som var inskrivna på boendet aktuell dag registrerades med kön, födelseår och boendeform. För varje vårdtagare registrerades förekomst av aktuell infektion, pågående antibiotikabehandling, bakterieodling tagen före antibiotikabehandling, plats för infektionsdebut (sjukhus, hemmet eller särskilt boende), förekomst av perifer eller central venkateter eller subkutan venport, förekomst av omläggningskrävande sår, lokalisation av sår, plats för debut av sår (sjukhus, hemmet eller särskilt boende), förekomst av kvarsittande kateter (KAD, kronisk eller tillfällig), indikation för KAD (avflödeshinder eller urinretention, inkontinens, annan), användning av blöjor på grund av urinläckage samt förekomst av PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) eller annan nutritionssond.
Samtliga uppgifter inhämtades av respektive sjuksköterska ur befintlig vårdtagardokumentation utan närmare specificerade definitioner. Bearbetning av data utfördes av studieansvariga hygienläkare och hygiensjuksköterskor. Infektionsdiagnoserna som var skrivna i fritext av rapportör sammanfördes i grupperna hud- och mjukdelsinfektioner, urinvägsinfektioner, luftvägsinfektioner (inkl öroninfektioner), ögoninfektioner och övriga.


Resultat
Totalt besvarades uppgifter om 17477 vårdtagare med ett bortfall på 700 (4 procent). Medelåldern för samtliga vårdtagare var 85 år, medelålder för kvinnor 86 år och män 82 år. 68 procent av vårdtagarna var kvinnor. För de korttidsvårdade var medelåldern lägre, 82 år med andelen kvinnor 55 procent. Sju procent av aktuella vårdtagare hade en korttidsplats.


Antibiotika, infektionsdiagnoser och bakterieodlingar
Av samtliga vårdtagare hade 927 (5 procent) antibiotikabehandling. Därav var andelen kvinnor 63 procent. Indikationer för antibiotikabehandling framgår av Figur 1. Lokalbehandling utgjorde nästan all behandling av ögoninfektioner medan lokalbehandling var sällsynt på övriga indikationer. Betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) stod för 48 procent av all antibiotikabehandling. Flukloxacillin (Heracillin) var det överlägset största preparatet (223 behandlingar, se Figur 2).
Urinvägsinfektioner, hud- och mjukdelsinfektioner och luftvägsinfektioner behandlades med antibiotika enligt Tabell I. Aktuell infektion debuterade i flertalet fall (68 procent) på det särskilda boendet. I 10 procent uppstod infektionen på sjukhus, i 12 procent i hemmet och i 10 procent var plats för debut okänd eller inte angiven. Odlingsfrekvensen före antibiotikabehandling var 34 procent. Odlingsfrekvensen före behandling av urinvägsinfektion (UVI) var 56 procent och före behandling av hud- eller mjukdelsinfektioner 40 procent.


Omläggningskrävande sår
Totala antalet vårdtagare med omläggningskrävande sår var 1403, motsvarande 8 procent av alla vårdtagare. Lokalisation enligt Tabell II. Av vårdtagare i korttidsboenden hade 12 procent omläggningskrävande sår. Såren hade uppstått på det särskilda boendet i 60 procent av fallen, i hemmet i 20 procent, på sjukhus i 13 procent och i resterande fall fanns inte säkra uppgifter. Av vårdtagare med omläggningskrävande sår behandlades 22 procent med antibiotika för hud- eller mjukdelsinfektion. Totala antalet hud- eller mjukdelsinfektioner som antibiotikabehandlades var 334, motsvarande 2 procent av samtliga vårdtagare. Av dessa hade 87 procent omläggningskrävande sår.


Blöjor eller kateter à demeure (KAD)
11793 vårdtagare (67 procent) uppgavs bära blöja på grund av urinläckage. Bland kvinnor var det 74 procent och bland män 55 procent. Totala antalet KAD-användare var 1389 (8 procent), varav 91 procent hade kronisk KAD. Bland de kroniska KAD-bärarna dominerade männen med 68 procent medan könsfördelningen vid tillfällig KAD-användning var mera jämn med 52 procent kvinnor. Dominerande indikation för KAD var avflödeshinder eller urinretention (74 procent). Endast 12 procent hade indikationen inkontinens.


Venkatetrar och PEG
Förekomsten av venkatetrar var låg, under 1 procent. Inom varje sjukvårdsområde fanns enstaka vårdtagare med såväl central venkateter och subkutan venport som perifer venkateter. Nutrition via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller annan gastrisk sond förekom hos totalt 161 personer, motsvarande knappt 1 procent.


Diskussion
Västra Götalandsregionen omfattar både små och mellanstora kommuner samt en storstad. Invånarantalet 1,5 miljoner motsvarar 17 procent av landets befolkning [4]. I oktober 2003 bodde 110900 ålderspensionärer permanent i särskilda boendeformer inom regionen [5]. Studiepopulationens storlek och regionens kommunsammansättning gör det troligt att studiens resultat är representativa för situationen i Sveriges kommunala boenden.
Fem procent (927) av studiepopulationen behandlades med antibiotika, vilket är samma resultat som i en studie från särskilda boenden i Uppsala län 2000 [6] och i studier från äldreboenden i Norge 2002 och 2003 [7]. Förskrivningen av antibiotika i öppenvård stiger med åldern och ökar markant från 65 år och uppåt. I Västra Götalandsregionen var förskrivningen 2004 till åldersgruppen 85 år och äldre 44,4 DDD/1000 inv/dag [8].
Urinvägsinfektioner utgjorde i denna studie indikation för antibiotikabehandling i 37 procent av fallen. I Uppsalastudien var motsvarande andel 62 procent och i Norgestudierna 49–53 procent [6, 7]. Odlingsfrekvensen var 56 procent. I en incidensstudie från äldreboenden i Kronoberg hade odling utförts i 30 procent och i en studie från äldreboenden i Skaraborg i 30–72 procent av fallen [9, 10].
UVI-behandlingen dominerades av trimetoprim (36 procent) följt av fluorokinoloner (26 procent) och pivmecillinam (23 procent). I Sant-studien (Särskilda boendens antibiotikaanvändning) dominerade fluorokinoloner med 28 procent följt av trimetoprim (25 procent) och pivmecillinam (23 procent) [11].
Det finns risker för såväl överbehandling av asymtomatisk bakteriuri som felbehandling i avsaknad av aktuell odling. Colibakterier uppvisar idag upp till 15 procents resistens mot trimetoprim [12]. Såväl nationella som lokala läkemedelsrekommendationer föreskriver användning av fluorokinoloner enbart vid övre urinvägsinfektion eller komplicerade cystiter varför en andel på 26 procent förefaller för hög. Nitrofurantoin är ett av de läkemedel som rekommenderas istället [13]. Det lokala resistensmönstret måste också beaktas i aktuella läkemedelsrekommendationer.


Andelen hud- och mjukdelsinfektioner hög
Av indikationer för antibiotikabehandling var det en anmärkningsvärt hög andel hud- och mjukdelsinfektioner, 36 procent, jämfört med studierna från Uppsala län (23,5 procent) och Norge (23–27 procent) [6, 7]. I studierna från äldreboenden i Kronoberg [9] och Skaraborg [10] samt Sant-studien [11], som omfattade sex- respektive tremånadersperioder, utgjorde hud- och mjukdelsinfektioner 11–15 procent [9-11]. Merparten (87 procent) av vårdtagare som behandlades för hud- eller mjukdelsinfektioner hade sår. Överbehandling grundad på förhoppning om sårläkning snarare än klinisk infektionsbild kan vara en förklaring. Långa behandlingstider vid kroniska sår kan bidra till att ge en falskt hög andel antibiotikabehandlade individer i en punktprevalensundersökning.
Odling hade utförts före behandling av hud- och mjukdelsinfektioner i 40 procent av fallen. I incidensstudien från Skaraborg var odling gjord i 44 procent [10].
Åtta procent av vårdtagarna hade sår. Av vårdtagare med sår behandlades 22 procent med antibiotika under indikation hud- eller mjukdelsinfektion. Sårlokalisation och jämförelser med prevalens av trycksår respektive kroniska ben- och fotsår från flera svenska studier [6, 14, 15] talar för att merparten av vårdtagarnas sår var kroniska. I studier från Skaraborg har prevalensen infekterade ben- eller fotsår varit cirka 4 procent [16]. En viss överbehandling av förmodad sårinfektion är därför sannolik. Att ställa diagnos på infektion utgående från ett kroniskt sår i avsaknad av uppenbar cellulit eller erysipelas är en grannlaga uppgift [17]. Antibiotikavalet vid behandling av hud- och mjukdelsinfektioner bör i allmänhet riktas mot de vanligaste patogenerna, Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes, varför man kan ifrågasätta värdet av sårodlingar i det enskilda fallet. Dessa fyller dock en viktig funktion genom att påvisa eventuell förekomst av resistenta bakterier, framför allt MRSA.
Merparten av hud- eller mjukdelsinfektionerna behandlades med penicilliner. Att fluorokinoloner användes i 5 procent kan ifrågasättas. Dessa antibiotika kan möjligen motiveras vid en kombinationsbehandling av exempelvis djup infektion i en diabetesfot eller annan djup infektion som orsakas av verifierad gramnegativ bakterie, vilket är relativt ovanligt [17].
Att luftvägsinfektioner behandlades med tetracyklinpreparat i 47 procent av fallen visar på dålig följsamhet till gällande behandlingsrekommendationer och/eller möjligen felbehandling av luftvägsviroser.
Användning av blöja på grund av urinläckage (67 procent) var hög, ställd i relation till prevalensen urinkontinens hos åldersgruppen över 80 år som är rapporterad till 37,2 procent i en oselekterad grupp [18]. I Uppsalastudien uppgavs urininkontinens föreligga hos 61 procent [6]. I dessa åldersgrupper är urininkontinens oftast relaterad till andra sjukdomar och en generell nedsättning av hälsotillståndet. En individanpassad utredning bör därför göras. Inkontinenscentrum i Västra Götalands län har tagit fram ett vårdprogram för detta [19].
Vårdhygieniska aspekter på utbredd blöjanvändning är inte studerade. Man kan fråga sig om en eventuell »blöjflora« av bakterier kan predisponera för urinvägsinfektion. Å andra sidan kanske en högabsorberande blöja ger en torr »underlivsmiljö« som är bättre än fuktiga underkläder. Det är välkänt att förekomsten av asymtomatisk bakteriuri är hög i en ålderspopulation inom särskilda boendeformer [20].


Positiv trend för KAD
Åtta procent var KAD-bärare i denna studie vilket är likvärdigt med Uppsalastudien [6]. Indikationen var huvudsakligen avflödeshinder eller urinretention. Den numera låga användningen av KAD på inkontinensindikation (12 procent) är positiv. Behandling av symtomgivande urinvägsinfektion hos KAD-bärare bör alltid föregås av odling. En överbehandling av asymtomatisk bakteriuri förekommer sannolikt hos patienter med symtom orsakade av andra icke-infektiösa tillstånd.
Nutritionssond eller PEG och venkatetrar förekom i mycket liten omfattning. Från en synpunkt är detta gynnsamt. Å andra sidan kan det innebära att erfarenhet saknas när sådana behov uppstår. Det bör alltså beaktas vid nyordination eller utskrivning av patient till särskilt boende att noggranna hygienriktlinjer utformas, lämpade för den miljö det särskilda boendet utgör.
Denna studie visar att merparten av infektioner som kräver antibiotikabehandling, samt sår som kräver omläggning, uppkommer i det särskilda boendet. Förekomsten av omläggningskrävande sår och KAD samt antibiotikaanvändningen är av sådan omfattning att äldreboenden från vårdhygienisk synpunkt uppfattas som en vårdmiljö likvärdig sjukhus. För att förhindra smittspridning bör den vårdhygieniska standarden vara densamma som på sjukhusen, vilket innebär att arbetsgivaren måste tillhandahålla utrustning och ge personalen förutsättningar för att kunna tillämpa basala hygienrutiner.
*
Studien har genomförts med projektmedel från nationella STRAMA-gruppen (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Indikation för antibiotikabehandling.



Figur 2. Antibiotikaval.