Kraven har ökat på kvalitetsuppföljning inom hälso- och sjukvården. På nationell, regional och lokal nivå bedrivs ett omfattande utvecklingsarbete för att kunna mäta, utvärdera och förbättra vårdens processer och resultat. De ökade kraven gäller även läkemedelsområdet, som genom 1990-talets stora kostnadsökningar och snabba inflöde av nya läkemedel kommit i särskilt fokus.
I en separat artikel har vi beskrivit det europeiska samarbete som pågår kring validering och klassificering av kvalitetsindikatorer inom läkemedelsområdet [1]. I denna artikel presenteras vilka kvalitetsindikatorer för läkemedel som idag används i Sverige, i de nationella kvalitetsregistren och lokalt av olika specialistföreningar och läkemedelskommittéer.


Varför fokusera på läkemedel?
En god hälso- och sjukvård skall enligt Hälso- och sjukvårdslagen vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och förmedlad i rimlig tid. För att mäta i vilken grad sjukvården uppfyller dessa krav behövs kvalitetsindikatorer. Dessa kan definieras som »mått som speglar kvaliteten och kan användas som underlag för verksamhetsutveckling samt för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens och omsorgens kvalitet« [2].
Läkemedel är den kanske viktigaste produktionsfaktorn i sjukvården, och det är därför viktigt att utarbeta kvalitetsindikatorer inom läkemedelsområdet. Givetvis bör läkemedelsanvändningen i första hand följas upp integrerat med vårdens övriga processer och resultat. Det finns dock flera argument för att ägna särskilt intresse åt kvalitetsindikatorer för uppföljning av läkemedelsförskrivningen:
Ordinationsföljsamhet (compliance). Ett förskrivet läkemedel är inte samma sak som ett uthämtat eller konsumerat läkemedel [3]. Den läkemedelsförskrivning som finns noterad i journalen kan utgöra ett bra kvalitetsmått på förskrivaren men inte nödvändigtvis på patientens behandling.
Dos–effekt. De flesta läkemedel uppvisar ett dos–effektsamband. För vissa läkemedel är det terapeutiska intervallet mellan minsta effektiva dos och den dos som ger biverkningar snävt. Att enbart mäta läkemedelsexposition genom att mäta om läkemedlet är ordinerat är för trubbigt. För att ge ett bra mått på kvalitet i läkemedelsbehandlingen krävs mer specifik information om huruvida behandlingen ligger inom rekommenderat dosintervall och måldoser har uppnåtts.
Interaktioner och polyfarmaci. Läkemedel kan interagera med varandra, vilket kan leda till utebliven eller potentierad effekt. Merparten av alla sjukdomsspecifika kvalitetsindikatorer mäter ordinerat läkemedel vid en diagnos. Kunskaperna är begränsade om nyttan och effekterna av samtidig behandling med flera olika läkemedel.
Biverkningar. Biverkningar av läkemedel utgör ett stort problem inom sjukvården. De flesta av dem är farmakologiska och därför teoretiskt åtgärdbara med nuvarande kunskap [4].
Tillgång till data. Möjligheterna till uppföljning är större inom läkemedelsområdet än inom andra områden i vården. Sverige var ett pionjärland med den individbaserade forskningsdatabasen i Jämtland och har en lång historik av att producera läkemedelsstatistik [5, 6]. Genom tillkomsten av det nya läkemedelsregistret hos Socialstyrelsen ges unika möjligheter till uppföljning på individnivå.


Kvalitetsindikatorer kan vara av olika typer
Kvalitetsindikatorer för läkemedel kan, utifrån mängden kliniska data de innehåller, delas in i läkemedels-, sjukdoms- (diagnos-) och patientspecifika indikatorer [1, 7, 8]. Läkemedelsspecifika indikatorer fokuserar på läkemedlen, utan information om diagnos eller andra patientkarakteristika än ålder och kön. Sjukdomsspecifika indikatorer omfattar information om läkemedel kopplad till en diagnos eller förskrivningsorsak. Patientspecifika indikatorer omfattar information om läkemedel kopplad till klinisk information om specifika patienter, tex sjukdomens svårighetsgrad eller komorbiditet.
De olika typerna av indikatorer kan illustreras av en trappa (Figur 1) [8]. Högre trappsteg illustrerar ökad grad av klinisk information, vilket ökar sannolikheten för att hälso- och sjukvårdspersonalen skall anse indikatorn utgöra ett bra mått på kvalitet. Dessvärre indikerar högre trappsteg också större svårighet att finna valida data inom rutinsjukvården. Både patient- och diagnosspecifika indikatorer är svåra att mäta och finns i praktiken bara tillgängliga i lokala journaldatasystem och i vissa kvalitetsregister. Brister i journalföring och datasystem gör till och med att denna information ibland inte alls står att finna.
Kvalitetsindikatorer kan även indelas i struktur-, process- eller resultatmått beroende på vilken aspekt av vården som undersöks [9, 10]. Eftersom förskrivningen är en process är de flesta kvalitetsindikatorer för uppföljning av förskrivningen processmått. Dessa anses ha flera fördelar framför resultatmåtten [9, 11]:
De är lättare att mäta och ger mindre utrymme för oklarheter vad gäller definition.
De är lätta att tolka och behöver inte korrigeras för patientsammansättning (case-mix).
De har högre sensitivitet än resultatmåtten, dvs nödvändigt antal mätningar för att med säkerhet upptäcka undermålig kvalitet är lägre än för resultatmått.
De ger direkt anvisning om vad som behöver förbättras.

Nedan sammanfattas vilka kvalitetsindikatorer för läkemedel som har tagits fram och som idag används av myndigheter, specialistföreningar och läkemedelskommittéer i Sverige. Sammanställningen omfattar inte resultatmått, som utgör mått på effekterna av läkemedelsbehandling i kombination med livsstilsåtgärder och annan terapi (tex andel patienter med blodtryck 140/90 mm Hg eller andel diabetespatienter med HbA1c 6,5).


Läkemedel i nationella kvalitetsregister
Kvalitetsindikatorer för användning inom hälso- och sjukvården i Sverige utvecklas av flera professionella organisationer på nationell, regional och lokal nivå [9, 12]. Socialstyrelsen utarbetade för några år sedan ett 60-tal övergripande kvalitetsindikatorer för kvalitetsuppföljning av centrala verksamheter i hälso- och sjukvården [13, 14].
Endast tre av de föreslagna indikatorerna fokuserar på läkemedel: andel hjärtinfarktpatienter behandlade med trombolys på hjärtintensivvårdsavdelning (HIA), andel hjärtinfarktpatienter behandlade med statiner vid utskrivning och andel patienter med bröstcancer som får medicinsk tilläggsbehandling efter bröstcanceroperation [14]. Ingen av dem innehåller uppgift om enskilt läkemedel.
Socialstyrelsen har också stött professionen och Sveriges Kommuner och Landsting vid uppbyggnaden av de för närvarande 57 sjukdomsspecifika nationella kvalitetsregistren. Dessa register innehåller individbundna data om diagnos, medicinska åtgärder och resultat [15]. Endast ett fåtal av dem innehåller kvalitetsindikatorer för läkemedel. Några exempel presenteras i Tabell 1. I de flesta fallen är indikatorerna formulerade som andelen patienter som får behandling med en viss läkemedelsgrupp. Ett generellt problem är även att kvalitetsregistren endast täcker vissa somatiska diagnoser och bygger på frivillig inrapportering. Inom vissa områden, tex primärvård, psykiatri och tandvård, saknas nationella kvalitetsregister [15]. Ett antal lokala kvalitetsregister finns dock ute i landet.


Socialstyrelsens äldreindikatorer
För något år sedan utarbetade en arbetsgrupp vid Socialstyrelsen ett förslag till läkemedels- och sjukdomsspecifika indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Indikatorerna baseras på internationellt publicerade konsensusdokument och på svenska rekommendationer från bla Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU [20].
Socialstyrelsens läkemedelsspecifika indikatorer beskriver kvaliteten med avseende på val av preparat, behandlingsregim, dosering och läkemedelskombinationer. Några indikatorer mäter andelen patienter som behandlas med läkemedel som bör undvikas (tex långverkande bensodiazepiner och antikolinerga läkemedel) eller vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation (tex NSAID, neuroleptika och protonpumpshämmare). Andra mäter förekomsten av olämplig regim (tex andelen individer som använder sömnmedel varje kväll under mer än en månad utan omprövning) eller olämplig dosering (tex haloperidol i en dygnsdos >2 mg eller citalopram i en dygnsdos >40 mg). Det finns även några indikatorer för kombinationer och polyfarmaci (tex andelen individer som använder tre eller fler psykofarmaka) samt förekomsten av läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse.
De sjukdomsspecifika indikatorerna beskriver förekomst av rationell, irrationell och olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid elva av de vanligaste diagnoserna hos äldre: hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom/angina pectoris, hjärtsvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, typ 2-diabetes, gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), ulkussjukdom, urinvägsinfektion, artros, demens, depression och sömnstörning [20].


MKR och SFAM
Medicinska kvalitetsrådet (MKR) lade 1993 fram förslag till kvalitetsindikatorer för elva specialiteter inom hälso- och sjukvården: allmänmedicin, internmedicin, geriatrik, pediatrik, psykiatri, medicinsk radiologi, anestesi och intensivvård, kirurgi, ortopedi, gynekologi och obstetrik samt oftalmologi [21]. Indikatorerna var avsedda att tjäna som handledning för praktiska åtgärder på klinik- och vårdcentralsnivå samt att användas vid extern medicinsk revision. Genom MKRs försorg skapades en bra grund för kvalitetsarbetet inom berörda specialiteter. Det är dock bara ett litet antal av de indikatorer som togs fram som fortfarande används. Av det stora antalet indikatorer som föreslogs av MKR är det enbart ett fåtal som omfattar läkemedel. Dessa redovisas i Tabell II.
För att möta behovet inom läkemedelsområdet utarbetade en arbetsgrupp 1999 ett förslag till kvalitetsindikatorer för uppföljning av läkemedelsförskrivning och -hantering [22]. I rapporten föreslås tre generella indikatorer med fokus på läkemedelsanvändning (förskrivning), läkemedelshantering (entydiga läkemedelsordinationer) och läkemedelsbiverkningar/biverkningsrapportering samt ett kvalitetsbokslut. Läkemedelsanvändningen föreslås analyseras med hjälp av den sk DU90 %-metoden, som bygger på antalet läkemedel som utgör 90 procent av den förskrivna volymen och följsamheten till den lokala läkemedelskommitténs rekommendationer inom detta segment [8]. Kvaliteten i läkemedelshanteringen mäts i form av andelen entydigt givna ordinationer (procent) [23] och biverkningsrapporteringen som antal biverkningsrapporter samt hur stor del av dessa som utgjorts av biverkningar av typ A, dvs förstärkt farmakologisk effekt.
Ett värdefullt arbete har även bedrivits av kvalitetsrådet inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM.Q), som har tagit fram en uppsättning evidensbaserade kvalitetsindikatorer för uppföljning av tillgänglighet/prioritering, information/ delaktighet och följsamhet till vårdprogram/rekommendationer för fyra akuta och sex kroniska diagnoser (bla astma, diabetes, hjärtsvikt och nedre urinvägsinfektion hos kvinnor) [24]. Dessa indikatorer är i första hand avsedda att vara ett hjälpmedel när den enskilde läkaren eller vårdcentralen vill granska sina egna resultat. Indikatorerna kan också utgöra underlag i en medicinsk kvalitetsrevision (extern granskning) [24]. Endast ett fåtal av de föreslagna indikatorerna omfattar läkemedel (Tabell III). Några av dem har använts i interventioner som syftat till att öka kvaliteten i läkemedelsanvändningen [25].


Läkemedelskommittéernas ribbor och kloka råd
De flesta av landets läkemedelskommittéer (LK) formulerar mått för att följa upp läkemedelsförskrivningen. Avsikten med dessa indikatorer är inte att mäta enbart kvalitet utan även hur resurserna används och effekterna av olika insatser. LKs indikatorer används dock i ökad utsträckning i det lokala kvalitetsarbetet, och de förtjänar därför att diskuteras här.
Det kan upplevas som förvirrande vad som är råd/budord (som inte alltid är uppföljningsbara), vad som är mått/indikatorer och vad som är mål. Kommittéernas indikatorer har olika namn, tex ribbor i Södermanland och terapeutiska kvoter i Halland. De flesta kommittéer har formulerat tydliga mål, tex att minst 80 procent av statinförskrivningen skall utgöras av simvastatin. Läkemedelskommittéernas indikatorer 2005 presenteras i Tabell IV. Gemensamt för dem att de är läkemedelsspecifika och bygger på den statistik som rutinmässigt samlas in av Apoteket AB vid receptexpedition. Merparten av indikatorerna mäter en nivå på användningen av en viss läkemedelsgrupp eller ett specifikt läkemedels andel av förskrivningen inom en läkemedelsgrupp.


Dagens kvalitetsindikatorer räcker inte
I likhet med andra kvalitetsindikatorer måste även de inom läkemedelsområdet ha relevans (fokusera på stora läkemedelsgrupper, resurskrävande terapiområden eller iakttagna praxisskillnader), god mätbarhet, tolkningsbarhet/entydighet och vara möjliga att påverka [2, 9, 13, 41]. De måste också uppfylla grundläggande krav på validitet, dvs man måste säkerställa att indikatorn mäter vad den avses mäta [1]. Det innebär att den registrerade läkemedelsanvändningen i så hög grad som möjligt bör motsvara den faktiska användningen (intern validitet) samtidigt som indikatorn utgör ett bra mått på kvalitet och ger en god bild av den kliniska verkligheten (extern validitet) [1].
Tyvärr är validiteten för de indikatorer som idag används sällan dokumenterad. Man kan diskutera vilka av ovan nämnda mått som är kvalitetsindikatorer. Flera av de mått som idag används inom verksamhetsuppföljning i sjukvården runt om i landet är enklare markörer/nyckeltal för jämförelser mellan enheter samt rena mått på kostnader och volymer. Det är inte alltid som dessa uppfyller kraven för att kallas en kvalitetsindikator. Ofta används dock begreppen kvalitetsindikator, indikator och kvalitetsmått synonymt i Sverige, vilket kan orsaka viss förvirring.
Ett komplett kvalitetsarbete förutsätter samtidigt arbete med både läkemedels-, sjukdoms- och patientspecifika indikatorer. Tyvärr har de register och indikatorer som idag används i Sverige sina begränsningar. De nationella kvalitetsregistren ger värdefull information om kvaliteten i behandlingen av en viss sjukdom, men de ger ingen uppfattning om indikationsglidning och läkemedelsförskrivning på icke godkända indikationer. Registren innehåller sällan tillräckligt specifik information, vilket behövs för att utvärdera kvaliteten i läkemedelsbehandlingen. Flera register innehåller endast uppgift om läkemedelsgrupp (inte enskild substans). Ofta saknas även dosering, behandlingstid och annan samtidig behandling. Eftersom de baseras på förskrivningsdata saknar de även information om huruvida patienterna hämtat ut läkemedlen och tagit dem på det sätt de ordinerats.
Läkemedelskommittéernas indikatorer bygger på information om uthämtade recept. De är lätta att tillämpa med data som finns tillgängliga i rutinsjukvården och som har varit till nytta för att fokusera på vissa problemområden. De flesta av indikatorerna är dock i trubbigaste laget, och det är tveksamt i vilken grad de mäter kvaliteten i förskrivningen och inte enbart kostnadseffektiva läkemedelsval. Många av kommittéernas indikatorer utgörs av kvoter mellan olika behandlingsalternativ. Dessa är lätta att använda för jämförelser över tid och mellan olika vårdenheter, och de kan användas vid databortfall förutsatt att det inte finns anledning att misstänka att bortfallet är ojämnt fördelat mellan de olika läkemedlen. Kvoter kan dock ge en skev bild av verkligheten vid små volymer och när diagnosprofilen skiljer sig åt mellan de läkemedel som anges i täljaren och nämnaren. De är också svåra att tolka, eftersom de inte mäter hur den totala volymen utvecklas och om de förändringar som sker i kvotens värde beror på förändringar i täljaren eller nämnaren.
I flera län i Sverige används idag läkemedelsspecifika indikatorer som kvoter och följsamhet till läkemedelskommittéernas rekommendationslistor kopplat till ekonomiska incitament [42]. Utvecklingen drivs från USA och Storbritannien, där ersättningar till sjukhus och primärvårdsinrättningar i allt högre grad är prestationsbaserade även avseende läkemedel. Allmänhetens tillgång till förskrivningsdata har ännu inte diskuterats, men erfarenheter från andra områden visar att denna debatt kan komma. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen har nyligen kommit överens om en nationell strategi för att öppna den svenska vården för insyn och jämförelse [43]. Utvecklingen kan bidra till förbättrad vård men väcker vissa farhågor. De kvalitetsindikatorer för läkemedel som används i Sverige idag kan med fördel användas för återkoppling och benchmarking och ligga till grund för lokala kvalitetsbokslut, men få av dem har en sådan validitet och tolkningsbarhet att de kan kopplas till ekonomiska incitament eller göras tillgängliga för öppna redovisningar.


Konklusion
Kvalitetsindikatorer kan utgöra ett värdefullt verktyg för professionellt lärande och bidra till en utveckling av vården, men det är viktigt att vi mäter vad vi tror oss mäta och vad som verkligen har betydelse för kvaliteten. Med tanke på de kvalitetsbrister och ekonomiska värden som står på spel bör ökad uppmärksamhet riktas mot att utveckla mått på god kvalitet inom läkemedelsområdet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Olika typer av kvalitetsindikatorer för uppföljning av förskrivningen [8].









Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).