En studie från Storbritannien visade 1998 att de flesta patienter som tas in på intensivvårdsavdelning (IVA) vårdats suboptimalt dagarna före intagningen på IVA. I studien korrelerade den suboptimala vården före intensivvård starkt med ökad mortalitet [1].
Denna studie initierade en diskussion om hur patienter i potentiellt behov av intensivvård ska kunna identifieras tidigare och huruvida tidigare identifiering leder till bättre prognos. Det har i ett flertal studier visats att patienter som lagts in på IVA eller som drabbats av cirkulationsstillestånd haft dokumenterad svikt av vitala funktioner under flera timmar dessförinnan [2-6] och att denna svikt skulle ha kunnat behandlas; prognosen skulle därmed potentiellt ha kunnat förbättras.


Internationella erfarenheter
En metod som prövats för tidigare identifiering av dessa patienter och som introducerats i större omfattning är etablerandet av »Medical emergency teams« (MET) i Australien och »Outreach services« (OS) i Storbritannien; på svenska kallas metoden mobil intensivvårdsgrupp (MIG). Dessa team kan bestå av läkare och/eller sjuksköterskor från intensivvårdsavdelning.
I Australien har ett flertal studier genomförts, vilka visat att etablerandet av sådana grupper har lett till minskat antal hjärtstoppslarm och intensivvårdsdagar efter hjärtstopp och intressant nog sänkt total sjukhusmortalitet [7-11]. Även i Storbritannien har man funnit minskad mortalitet; här konkluderar man att tidig identifiering av patienter med svår sjukdom är viktig [2, 12].
Det finns olika skattningsskalor som har använts som hjälp vid identifiering av patienter som ska bedömas av MIG. I Australien har man en sk MET-skala [11], som ska leda till kontakt med MIG om minst en av ett flertal parametrar faller utanför ett givet område (Fakta 1). I Storbritannien har man använt sammansatta skalor, tex »modified early warning score« (MEWS), med sex parametrar som poängsätts, varefter poängen summeras (Tabell I) [2, 13, 14].
I samband med introduktion av MIG-metoden är information och utbildning riktad till vårdavdelningspersonal av fundamental betydelse. Ett välstrukturerat utbildningsprogram med namnet Alert (Acute life-threatening events, recognition and treatment) har utvecklats i Storbritannien för just detta syfte. Alert är en endagskurs som omfattar basal teoretisk utbildning i bedömning av en akut sjuk patient och identifiering av organsvikt. Dessutom ingår simulerade praktiska övningar i omhändertagande av akut svårt sjuka patienter.

Mot denna bakgrund beslutade vi under 2003 att starta en MIG-verksamhet vid Universitetssjukhuset i Lund. Syftet med projektet är att minska dels antal hjärtstopp, dels sjukhusmortalitet genom att tidigare på vårdavdelningen identifiera den kritiskt sjuka patienten.
En annan viktig målsättning är att tidigarelägga etiska diskussioner om vårdnivå. På så sätt ökar förutsättningarna för att den diskussionen kan ske i samråd med patient och anhöriga och att oönskad hjärt–lungräddning och intensivvård kan undvikas.
I denna artikel beskriver vi hur vi gått till väga och våra tidiga erfarenheter.


Införande av MIG vid Universitetssjukhuset i Lund
Efter beslutet att starta MIG-verksamhet bildades en arbetsgrupp med sjuksköterskor och läkare från både IVA och den medicinska akutvårdsavdelningen (MAVA), den avdelning från vilken flest patienter togs in akut till IVA.
Med Alert-utbildningen som förebild fick alla sjuksköterskor på avdelningen en endagsutbildning om tidig identifiering av svikt i vitala funktioner. Som en del av kursen introducerades MEWS-skala (Tabell I), och alla sjuksköterskor på avdelningen fick poängskalan som lathund i fickformat.
Inledningsvis informerades läkarna på MAVA vid klinikmöten. Därefter startades MIG-verksamheten som en dygnetruntservice i ett pilotprojekt i samarbete mellan intensivvårdsavdelningen och medicinska akutvårdsavdelningen.
Efter att vid ett par tillfällen ha poängbedömt alla patienter på MAVA enligt MEWS-skalan beslutades att MIG-kontakt skulle tas vid MEWS-poäng >6 eller om man av annan orsak kände allvarlig oro för patientens tillstånd. Denna kontakt kunde tas direkt av sjuksköterska på medicinska akutvårdsavdelningen, men då skulle ansvarig läkare vid den medicinska akutvårdsavdelningen samtidigt kontaktas.
Innan verksamheten startades utformades en blankett för uppföljning av de patienter som bedömts av MIG. Denna blankett använde vi sedan för att utvärdera resursåtgång och sjukdomsgrad hos patienterna. På blanketten registrerades också vårdbehov, bedömt i samråd mellan patientansvarig läkare och sjuksköterska och MIG, enligt en 4-gradig (0–3) skala (Fakta 2) och åtgärdsbeslut som en av 6 tänkbara åtgärder (Fakta 3).

Projektet startades i oktober 2003 och löpte initialt som ett 6-månaders pilotprojekt. I denna artikel redovisas erfarenheterna av dessa 6 månader.
Under dessa månader togs kontakt med MIG angående 27 patienter: 18 män och 9 kvinnor med en medelålder på 63 år (22–86 år). En övervägande del av kontakterna togs under jourtid. Poängvärdet enligt MEWS-skalan hade vid kontakt ett medelvärde på 5,1.
Totalt 44 procent av patienterna togs till IVA, och poängmedelvärdet hos dessa patienter var 5,5. Två av dem var patienter som återintogs till IVA inom 24 timmar efter utskrivning.
Den vanligaste orsaken till att kontakt togs var respiratoriska problem. Det bedömda vårdbehovet finns beskrivet i Tabell II.
Tidsåtgången för varje bedömning av MIG var i genomsnitt 28 minuter, med den kortast noterade tiden på 10 minuter och den längsta på 90 minuter. Sammanlagt 9 av patienterna hade behov av återbesök av MIG.
Antalet hjärtstoppslarm/månad på den medicinska akutvårdsavdelningen under 21 månader var 2,0/månad innan MIG etablerades; under 15 månader efter projektets start var antalet hjärtstoppslarm 1,1/månad, dvs nästan en halvering (P0,05).
I en enkätundersökning på den medicinska akutvårdsavdelningen framkom signaler om att projektet var av betydelse även för sjuksköterskornas arbetsmiljö, eftersom det uppfattades som en trygghet att ha ett väletablerat samarbete med IVA.


Diskussion
Vi har i detta arbete beskrivit hur MIG etablerats på Universitetssjukhuset i Lund. Att projektet var begränsat till en avdelning gjorde att arbetsbelastningen inte ökade påtagligt, även om MIG var i funktion dygnet runt hela veckan. Den tid som ägnades den enskilde MIG-patienten vägdes dessutom upp av att inblandad personal redan kände patienten då patienten anlände till IVA.
Att den största delen av kontakterna togs under jourtid bekräftar att det är viktigt att redan från början erbjuda dygnetruntservice.

Antalet registrerade MIG-konsultationer på den medicinska akutvårdsavdelningen kan tyckas lågt, och under inkörningsperioden skedde även en del konsultationer på den medicinska akutvårdsavdelningen av IVA-jour på gammalt vanligt vis och utan att dokumentationsblankett för MIG-bedömning fylldes i. Det sanna antalet patienter som bedömts inför potentiell IVA-vård har således varit högre än det antal som vi kunnat följa upp och redovisa här. Detta påverkar emellertid inte vår övergripande bedömning av projektet.
Dokumentationen av alla patientbedömningar har lett till att vi fått en bättre uppfattning av hur många bedömningar av kritiskt sjuka patienter som görs och hur stor andel av dessa patienter som tas till IVA.
Projektet har också bidragit till att diskussioner om behandlingsinskränkningar tas på ett tidigare stadium. Vid vår uppföljning 15 månader efter projektstarten fann vi att antalet hjärtstoppslarm på den medicinska akutvårdsavdelningen hade sjunkit. Ett fynd som är väl i linje med tidigare nämnda erfarenheter från Australien och Storbritannien.

Ett intressant fynd är att medelpatienten överfördes till IVA redan vid en MEWS-poäng på 5,5, medan medelvärdet för samtliga patienter som bedömdes var 5,1. Detta trots att nivån för kontakt med MIG var satt till >6 poäng. Den medicinska akutvårdsavdelningen har monitorerade vårdplatser samt högre personaltäthet och personal med högre akutsjukvårdskompetens än vanliga vårdavdelningar. Detta talar dels för att kontaktnivån även på en monitorerad avdelning nog bör sättas lägre än >6, dels för att det är viktigt att inte binda kriterierna för kontakt alltför mycket vid poängsystem, utan att allmän oro för patientens tillstånd alltid kan vara skäl till MIG-kontakt oavsett poängsumma. Däremot är poängsystem ett utmärkt sätt att objektivera känslan av att en patient är svårt sjuk eller att följa en utveckling, exempelvis successiv försämring. I Storbritannien är det vanligt att nivån för MIG-kontakt sätts till 4 på vanliga vårdavdelningar.
En något oväntad positiv effekt var uppgifterna från den medicinska akutvårdsavdelningen om att projektet bidragit till bättre arbetsmiljö genom ökat samarbete med och lättare tillgång till MIG och intensivvården. Dessutom har kontinuerlig kompetensöverföring kommit till stånd i samband med att kontakterna utvecklats och fördjupats.
Våra erfarenheter av att starta MIG-verksamhet är mycket positiva, och pilotprojektet permanentades efter 6 månader. Det har sedan successivt utvecklats och omfattar nu en stor del av sjukhuset. Även då vår IVA-jour kontaktas för bedömningar av patienter som kommer från avdelningar där sjuksköterskorna inte genomgått Alert-kurser och där ingen överenskommelse angående MIG-verksamhet ännu gjorts går MIG dit för bedömning, och samma blankett används för att dokumentera kontakten och lämna behandlingsförslag.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.








Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).