De tre vanligaste maligna hudtumörerna malignt melanom, skivepitelcancer och basaliom har visat en starkt ökande trend i västvärlden de senaste decennierna.
Svenska cancerregistret grundades 1958. Alla cancerfall inrapporteras till cancerregistret, dels av behandlande läkare, dels av patolog/cytolog. Majoriteten av tumörer rapporteras således dubbelt. Detta gäller dock inte basaliom, som anmäls endast via patologen. Anmälningsplikt för basaliom infördes september 2003.


Antalet fall har ökat
Malignt melanom visar en genomsnittlig ökning per år för män på 2,1 procent och för kvinnor på 1,8 procent sett över en 20-årsperiod (1985–2004). 1950 fall av malignt melanom registrerades år 2004 i Sverige, dessutom registrerades 750 in situ-melanom. År 2003 dog i Sverige 401 personer av malignt melanom.
För skivepitelcancer noteras en årlig ökning med 3,2 procent för män och 3,7 procent för kvinnor. År 2004 var antalet registrerade fall av infiltrerande skivepitelcancer 3420 (2028 hos män och 1392 hos kvinnor). År 2003 dog 53 personer i skivepitelcancer från huden [1].
Under 2004 registrerades ca 35800 nya fall av basaliom, majoriteten av basaliomen är lokaliserade till huvudet. Basaliom och skivepitelcancer drabbar huvudsakligen äldre åldrar, medan melanom förekommer i alla åldrar från puberteten och uppåt men är ovanligt hos barn.
Tidig diagnos och behandling är avgörande för prognosen vad gäller melanom och skivepitelcancer. Basaliom sitter ofta i ansiktet, och korrekt handläggning är viktigt för att minska risken för recidiv och missprydande ärrbildningar efter behandling.
En ökande andel patienter behandlas med immunsuppressiv behandling med ökad risk för hudtumörer. Dessa patienter uppvisar ofta multipla hudtumörer och kräver speciell handläggning vad gäller terapi och uppföljning.


Ny logistik för hudtumörer
Det dramatiskt ökande antalet hudtumörfall de senaste decennierna har förändrat den klinska vardagen på många hudmottagningar. Detta illustreras av att malign tumör har blivit den vanligaste diagnosen på hudmottagningen i Helsingborg. Cirka 50 procent av samtliga läkarbesök rör diagnostik, behandling eller kontroll av hudtumörer eller premaligna hudförändringar. Antalet kirurgiska excisioner vid hudmottagningen i Helsingborg har på fem år fördubblats, från 457 år 2000 till 944 år 2005.
De ökande patientströmmarna tydliggör nödvändigheten av säker och kostnadseffektiv handläggning av hudtumörpatienter.


Alla remisser går via hudkliniken
Traditionellt har man i Helsingborg från primärvården remitterat patienter med misstänkt hudtumör till olika specialistkliniker (hud-, öron-, ögon-, kirurgklinik) huvudsakligen på basen av lokalisation, men utan några klara riktlinjer, se Figur 1. För att förenkla och förbättra handläggningen av dessa patienter introducerades 2002 en ny logistik. Alla hudtumörpatienter remitteras primärt till hudkliniken och fördelas efter remissbedömning sedan på tre kliniker; hud-, öron- och ögonklinik, se Figur 2. Till kirurgkliniken vidareremitteras melanom aktuella för sentinel node-biopsi (djupväxt enligt Breslow >1,5 mm). Sentinel node-kirurgi innebär att man opererar bort och undersöker i mikroskop den eller de lymfkörtlar som tar emot lymfdränaget från tumören.
Den nya förenklade logistiken för hudtumörer har många fördelar. Dermatologen är bäst utbildad och utrustad för klinisk preoperativ diagnostik. Sedan ca 10 år tillbaka används dermatoskop rutinmässigt på hudmottagningar för bedömning av pigmenterade hudförändringar, vilket har ökat möjligheten till en säker diagnos. Antalet preoperativa biopsier kan minskas till ett minimum genom en säker klinisk diagnos. Detta illustreras av Fall 1.

Fall 1. En patient sökte husläkare för en mörkpigmenterad, oregelbunden hudförändring. Patienten remitterades till hudmottagningen där man med dermatoskop kunde konstatera att det rörde sig om ett trombotiserat hemangiom, och excision kunde undvikas Figur 3 och 4.
Malignt melanom och infiltrerande skivepitelcancer behandlas alltid med excision. Vid basaliom är i de flesta fall kirurgi att föredra som en säker och kostnadseffektiv behandling med gott kosmetiskt resultat. Många undantag finns dock, såsom multipla/stora ytligt växande tumörer, där man kan välja kryobehandling eller fotodynamisk terapi(PDT) [2], och nodulära basaliom på näsan, som kan behandlas med specialmetod med kyrettage och hård kryobehandling [3]. Det sistnämnda illustreras av Fall 2.

Fall 2. Vid excision av basaliom på näsan blir det oftast nödvändigt med fullhudstransplantation, vilket i de flesta fall ger ett missprydande, nedsänkt ärr (Figur 5). Som en alternativ behandlingsmetod kan man vid nodulära basaliom använda kyrettage, elektrodesickation och hård kryobehandling, vilket rätt genomfört har lika låg recidivrisk som excision men oftast bättre kosmetik (Figur 6 och 7) [3]. På hudmottagningarna finns tillgång till samtliga dessa behandlingsalternativ [4]. Sammantaget gör detta att onödiga excisioner kan undvikas, patienten kan behandlas med bästa metod och många patienter kan färdigbehandlas redan vid första besöket.


Förenklad handläggning av fall
För malignt melanom följer vi södra sjukvårdsregionens vårdprogram [5]. Vi har förenklat för remitterande läkare även här, se flödesschema Figur 8. Alla misstänkta melanom remitteras till hudkliniken för bedömning. Vid kvarstående melanommisstanke excideras tumören inom 2 veckor. De fall som efter PAD- svar blir aktuella för sentinel node-kirurgi (melanomtjocklek enligt Breslow >1,5 mm) remitteras vidare till kirurgkliniken. I övriga fall genomförs den utvidgade excisionen (med 1 eller 2 cm marginal) på hudmottagningen. För huvud–halsmelanom görs den primära och utvidgade excisionen av hud- eller öronläkare. Djupa melanom i huvud–halsområdet (>1,5 mm) remitteras till regionklinik.
På hudmottagningen i Helsingborg finns en för hudkirurgi välutrustad operationssal där både fullhuds- och delhudstransplantation kan utföras. Salen används även av andra specialiteter för polikliniska hudexcisioner, och närheten uppskattas då den möjliggör ett nära interdisciplinärt samarbete. Hudläkare har möjlighet att sätta upp lämpliga patienter direkt för operation av öronläkare. Vi har också en multidisciplinär rond för bedömning och diskussion kring svåra hudtumörfall.
Som en direkt följd av denna förändring har remissflödet till hudkliniken ökat, med ett ökat antal besök på grund av maligna tumörer och deras differentialdiagnoser. För att kompensera det ökade patientflödet har vi minskat drastiskt på antalet kontroller av maligna hudtumörer.
I Figur 9 ser man antalet läkarbesök fördelat på några stora diagnosgrupper på hudmottagningen, Helsingborg, år 1998–2005. Antalet läkarbesök på grund av malign tumör har ökat dramatiskt, samtidigt som antalet kontroller har minskat.

Den nya logistiken har många vinnare:
Allmänläkaren. Enkelt val av remissinstans för hudtumörer – alla remisser till hudkliniken.
Patienten. Säkert och effektivt omhändertagande med utnyttjande av kommunikation över specialitetsgränserna och tillgång till samtliga förekommande behandlingsalternativ.
Specialisterna på sjukhuset. Ökat samarbete ger möjlighet till dialog kring olika patientfall och ökat kunskapsutbyte med gemensamt forum för utveckling av den dermatologiska kirurgin.
Samhället. Denna logistik blir kostnadseffektiv eftersom inte alla förändringar behöver excideras, och i en del fall kan tumören färdigbehandlas redan vid första besöket.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Traditionellt har allmänläkare remitterat hudtumörer till olika specialistkliniker huvudsakligen på basen av lokalisation.



Figur 2. Efter 2002 skickas alla remisser på hudtumörer till hudkliniken för bedömning.



Figur 3. Fall 1: Makroskopisk bild. Oregelbunden mörkpigmenterad tumör som inger misstanke om melanom.



Figur 4. Dermatoskopisk bild med olja. Man ser nu tydligt att det rör sig om ett hemangiom med blodfyllda lakuner.



Figur 5. Postoperativt resultat efter fullhudstransplantation.



Figur 6. Fall 2: Alternativ behandlingsmetod särskilt lämplig vid lågaggressiva, nodulära basaliom på näsan. Efter kyrettage och elektrodesickation görs hård kryobehandling.



Figur 7. Ett år efter behandling med kyrettage och kryo.



Figur 8. Flödesschema för handläggning av malignt melanom vid Helsingborgs lasarett.



Figur 9. Fördelning av några diagnosgrupper 1998-2005 på hudkliniken i Helsingborg. Malign tumör och även nevusbedömningar har ökat dramatiskt. Detta kompenseras delvis av minskat antal kontroller av malign tumör.