Under det senaste årtiondet har det i Sverige skett en betydande expansion av antalet nationella kvalitetsregister för specifika behandlingsområden inom sjukvården. Idag finns 57 sådana register, vilka genom omfattande arbete successivt utvecklats vad gäller täckningsgrad och kvalitet på data.
Kompletta register med data från hela landet har medfört nya möjligheter att jämföra sjukvård i olika regioner. I denna artikel analyseras observerade skillnader i fördelning av utförda kranskärlsinterventioner och aortaklaffingrepp mellan länen i Sverige.


Svenska register ger underlag för jämförelse hjärtkirurgi–PCI
Svenska hjärtkirurgiregistret skapades 1992. Det är sedan dess komplett och rikstäckande. Här registreras samtliga utförda hjärtoperationer på för närvarande åtta hjärtkirurgiska centra. Totalt finns uppgifter om närmare 120000 ingrepp. Resultaten redovisas i en årsrapport som är öppen ned på kliniknivå. Korrekta uppgifter om patientens hemort erhålls från folkbokföringen genom personnumret.
Regionala skillnader har under flera år påvisats för kranskärlsoperationer. År 2004 utfördes närmare tre gånger fler ingrepp (>80/100000 invånare) i Västernorrlands, Värmlands och Norrbottens län än i Uppsala och Dalarnas län (30/ 100000 invånare).
På motsvarande sätt registreras i Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret (SCAAR) samtliga perkutana kranskärlsinterventioner (PCI). Även här har regionala skillnader påpekats. Under 2004 utfördes dubbelt så många PCI/100000 invånare i Uppsala-/Örebroregionen som i Västra Götaland.
Helhetsbilden av invasiv behandling vid kranskärlssjukdom i Sverige visar att det år 2004 utfördes mer än tre gånger fler kateterinterventioner (PCI) (16067 patienter) än isolerade kranskärlsoperationer (5139 patienter). Antalet behandlade patienter var 14435 respektive 5090, dvs ett antal patienter genomgick mer än en intervention under året.
Det finns skillnader i indikationer för de två ingreppen. PCI kan utföras akut vid ST-höjningsinfarkt, medan indikationen för koronarkirurgi sällan är ett akut infarktinsjuknande. I den kirurgiska gruppen hade 42 procent genomgått en akut hjärtinfarkt inom 3 månader före operationen, men en akut operation utfördes hos enbart 210 patienter (4 procent).
Jämförelser avseende volymerna i riket av de två metoderna har därför utförts (exkluderande PCI vid ST-höjningsinfarkt). Räknat på detta sätt var de 11518 patienter som behandlades med PCI mer än dubbelt så många som de som kranskärlsopererades.
Åldersstandardisering för varje län beräknades med direkt metod, där standardpopulation var befolkningen i hela landet år 2004, vilken korrigerades för personer i åldersgrupperna 70 år, 70–79 och >80 år [1]. Alltför få patienter var unga, ytterligare subgruppering var därför inte meningsfull. Även för de patienter som genomgått aortaklaffkirurgi under 2002– 2004 gjordes åldersstandardisering, och därefter gjordes beräkning länsvis per 100000 invånare under perioden.
Den länsvisa fördelningen av ingreppen visade en bild med stora skillnader. Beräknat per 100000 invånare behandlades nästan tre gånger fler patienter med PCI i Dalarna (238 patienter) än på Gotland (92 patienter) och i Västra Götaland (88 patienter) (P0,001), och fyra gånger fler patienter kranskärlsopererades i Norrbotten (82 patienter) än i Dalarna (21 patienter) (P0,001) (Figur 1).
Ett mönster kunde skönjas så att i regioner med hög aktiv PCI-verksamhet som Dalarna, Uppsala, Södermanland, Västmanland, Gävleborg, Kalmar och Örebro utfördes en lägre volym kranskärlsoperationer än i Värmland och Norrbotten; totalt fanns ingen signifikant korrelation (Spearman r=–0,32; P=0,15).


Skillnader mellan länen i aortaklaffoperationer
Liknande skillnader som för kranskärlsoperationer kunde påvisas även i fördelningen av aortaklaffopererade patienter. Eftersom klaffingreppen var färre än kranskärlsoperationerna, analyserades ackumulerade uppgifter under de tre åren 2002 till 2004. Samtliga patienter, 18 år eller äldre, som genomgått ett aortaklaffingrepp inkluderades, oavsett om det utfördes en isolerad klaffoperation eller även annan samtidig hjärtkirurgi, tex kranskärlsoperation eller kirurgi för annat klaffvitium, hjärtarytmi, byte av aorta ascendens på grund av aneurysm eller slutning av förmaksseptumdefekt. Totalt aortaklaffopererades 4632 patienter.
Figur 2 visar andelen samtidig klaffkirurgi och kranskärlsoperation bland dem som aortaklaffopererats i olika län (Figur 2). Totalt gjordes samtidig klaffkirurgi och kranskärlsoperation på 37 procent (1725/ 4632) av patienterna. Bland dem som genomgick aortaklaffkirurgi i Skåne utfördes samtidig kranskärlskirurgi hos nästan hälften av patienterna (47 procent) jämfört med 20 procent av patienterna från Dalarna.
Den länsvisa fördelningen av aortaklaffopererade patienter liknar den för kranskärlsoperationer med relativt få ingrepp i länen nära Mälarregionen och i Dalarna och med ökande antal i Skåne, västra och norra Sverige (Figur 3). I Uppsala och Västmanlands län aortaklaffopererades ungefär 10 patienter per 100000 innevånare, vilket kan jämföras med dubbla antalet i Värmlands, Jämtlands, Västernorrlands, Örebro, Norrbottens, Västerbottens och Gotlands län.


Relativt få hjärtinterventioner i Sverige
Antalet kranskärlsinterventioner per 100000 invånare i Sverige är mindre än hälften av de volymer som rapporterats från USA och även lägre än uppgifter från Norge, men på ungefär samma nivå som i Danmark och Finland (Tabell I).
I Norge finns, i likhet med i Sverige, stora regionala skillnader. I Troms och Finnmarks fylken utfördes fler hjärtoperationer (160/100000) än i Osloregionen (80/100000). I dessa två nordliga fylken utfördes fler kranskärlsoperationer (115/ 100000) än i svenska Norrbotten (80/ 100000).
Högst antal kranskärlsinterventioner i Europa har rapporterats från Tyskland. Betydligt lägre volymer utförs i länder nära Medelhavet. Volymen av utförda hjärtklaffoperationer är relativt lika i de nordiska länderna och flera länder i Europa, förutom Storbritannien som rapporterat få ingrepp.


Många orsaker till regionala skillnader
Mätningar inom sjukvården och jämförelser av antal utförda ingrepp inom olika regioner kan samvariera med faktorer som är svåra att analysera eller som är okända och som därför blir såväl komplexa som osäkra.
Vi har påvisat signifikanta skillnader mellan länen vad gäller volymen patienter som behandlats invasivt för hjärtsjukdom. Dessa skillnader har påvisats under flera år, och våra observationer tycks inte vara slumpmässig variation. Vi vet inte vad som förklaras av varierande klinisk praxis eller om det existerar reell skillnad i sjukdomsförekomst hos befolkningen. Demografiskt var medianåldern sex år lägre i Uppsala län än i Dalarnas, Gävleborgs, Kalmar och Västernorrlands läns (Figur 4). Detta kan vara en förklaring till ett relativt lågt antal kranskärls- och aortaklaffingrepp hos en ung befolkning i Uppsala. Våra beräkningar har ålderskorrigerats för varje län, och åldersskillnader är inte hela förklaringen; tex har Kalmar län en äldre befolkning men ändå inte högst andel ingrepp.
Omfattningen av alternativ kateterbehandling med PCI vid kranskärlssjukdom påverkar storleken på den patientpopulation som opereras. I bla Dalarna och Uppsala finns väl utbyggd PCI-verksamhet, vilket återspeglas i ett lägre antal kranskärlsoperationer. Indikationerna för PCI i landet varierar. Därmed varierar även volymen av vissa procedurer mellan nyetablerade kliniker och kliniker med lång erfarenhet vad gäller behandling av patienter med tex trekärlssjukdom vid huvudstamsstenos, bifurkationsstenoser och andra ingrepp förenade med högre risk.
Det finns väsentliga skillnader i hur patienter selekteras till att genomgå PCI eller kranskärlskirurgi. Ungefär 40 procent av alla PCI-ingrepp görs ad hoc direkt i samband med angiografin. Beslut om hjärtoperation fattas däremot nästan alltid efter diskussion vid en rond då klinisk bild, angiografi, ekokardiografi och risk med ingreppet kan värderas och vägas mot patientens vinst, dvs symtomlindring och överlevnad.

Ischemisk hjärtsjukdom olika över landet. Den ojämna fördelningen i landet av kranskärlsingrepp kan emellertid också bero på regionala skillnader i förekomst av ischemisk hjärtsjukdom. Svenska hjärtkirurgiregistrets statistik över volymen av kranskärlsoperationer korrelerar väl till Socialstyrelsens statistik över skillnader i död i hjärtinfarkt [3]. Regionala skillnader i förekomst av ateroskleros skulle kunna grundas på multipla socioekonomiska bidragande orsaker, tex etnicitet, påverkan av arbetsmiljö, mörkertid, livsstil, kost och rökning. Trots korrektion för olikheter i ålder är incidensen av hjärtinfarkt högre i Norrland än i Stockholm [4]. Till viss del kan detta förklaras av skillnader i förekomst av övervikt och höga blodlipider. Även inom en så geografiskt begränsad yta som Stockholm har stora skillnader i incidens av hjärtinfarkt konstaterats [5, 6].
Mer ovanliga hypoteser om orsaker till regionala skillnader i ischemisk hjärtsjukdom, som dock inte kan värderas utifrån våra registerdata, har framlagts. Konsumtion av kokt kaffe, som varit vanligare i norra Sverige, påverkar blodlipider ogynnsamt och ökar risken för hjärtinfarkt [7]. Grundvattnets hårdhetsgrad, dvs halt av kalcium och magnesium, har diskuterats och även korrelerats till kardiovaskulär risk och hjärtinfarkt, med högre risk i de västra regionerna med mjukare dricksvatten [8].

Förvånande skillnader vad gäller klaffoperationer. Med viss förvåning konstaterade vi skillnader i landet vad gäller klaffoperationer. Intuitivt tycker vi att hjärtklaffsjukdom borde ha slumpmässig jämn prevalens och inte på samma sätt som kranskärlssjukdom påverkas av livsstil och yttre faktorer.
Vägen fram till utförd hjärtklaffoperation kan vara en komplicerad kedja av händelser. Patienten måste söka för sina symtom, primärvården ta emot, korrekt diagnos ställas, graden av hemodynamisk påverkan fastställas, remissvägar fungera och kardiologisk utvärdering och angiografi utföras inom rimlig tid. Acceptans till hjärtkirurgi sker efter vägning av indikation mot eventuella kontraindikationer, och operationen måste utföras innan patienten avlider i sitt vitium.
Patienter kan i olika delar av landet ha olika symtomtrösklar för att söka vid tex andfåddhet.
Även tät aortastenos kan initialt orsaka ringa symtom, men eftersom risken för plötslig död är hög bör patienten snarast remitteras till kirurgi [9].

Olika beslutsprocesser vid olika kliniker. Förutom regionala skillnader i befolkningen torde variationer i sjukvårdens struktur, behandlingstraditioner, följsamhet till riktlinjer och omfattning vad avser ekokardiografi kunna påverka patientflödet till de toraxkirurgiska klinikerna.
Vid jämförelser mellan olika länder tillkommer, förutom skillnader i diagnostik och behandlingstradition, faktorer som varierande etiologi, tex förekomst av infektioner och reumatisk feber.
Ytterligare en svårvärderad komponent är volymen samtidig kranskärlskirurgi hos dem som skall genomgå klaffoperation. Vid Universitetssjukhuset i Lund revaskulariserar man medvetet aktivt vid hjärtklaffoperationer. Hos en patient som skall klaffopereras kan det ibland finnas gränssignifikanta koronarförträngningar, där kirurgen kan vara mer eller mindre liberal med att addera ett kranskärlsingrepp till den planerade klaffoperationen.
Det finns även patienter där huvudindikationen för operationen är symtomgivande kranskärlssjukdom, men där utredningen visar gränsvärden för aortaklaffens funktion. Å ena sidan kan klaffen fungera under okänt antal ytterligare år, å andra sidan innebär en andra hjärtoperation en högre operationsrisk. Konsensus saknas om hur en sådan patient säkrast skall handläggas.
Data i registret antyder att det vid dessa beslutsprocesser kan finnas skillnader mellan de toraxkirurgiska klinikerna, eftersom andelen kombinationsingrepp varierar.


Summering
Vi har konstaterat betydande länsvisa skillnader vad gäller volymerna av kranskärlsinterventioner men även av aortaklaffoperationer. I några, men inte alla, län balanseras stor volym PCI mot lägre antal kranskärlsoperationer, vilket talar för att indikationer för dessa ingrepp kan variera. Åldersskillnad är en sannolik förklaring till ett lägre antal ingrepp i Uppsala- och Stockholmsregionerna.
Aortaklaffoperationerna korrelerade till fördelningen av utförda kranskärlsoperationer, vilket skulle kunna stödja en hypotes att förträngning av aortaklaff och kranskärl sker parallellt och kan ha liknande etiologi hos vissa patienter.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Patienter per 100000 invånare i Sveriges län som under år 2004 behandlats med kranskärlskirurgi och/eller perkutan kranskärlsintervention (PCI). Ålderskorrektion har utförts, och akut perkutan kranskärlsintervention (PCI) vid hjärtinfarkt har inte tagits med. Länen har sorterats efter ökande antal kranskärlsoperationer.



Figur 2. Länsfördelning med procentuell andel samtidig kranskärls- och klaffkirurgi hos 4632 aortaklaffopererade patienter under 2002 till 2004.



Figur 3. Ålderskorrigerad länsfördelning per 100 000 invånare av 4 632 patienter som genomgått aortaklaffkirurgi under perioden 2002 till 2004.



Figur 4. Medianåldern hos befolkningen i Sveriges 21 län år 2004. Figur 3. Ålderskorrigerad länsfördelning per 100000 invånare av 4632 patienter som genomgått aortaklaffkirurgi under perioden 2002 till 2004.



Om tabellen är svårläst rekommenderas nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).