Akut leversvikt är ett allvarligt tillstånd som i vissa fall kräver akut levertransplantation. Tillståndet karakteriseras av en snabb försämring av leverns syntesförmåga (utan tidigare känd leversjukdom), som i praktiken utvärderas med mätning av koagulationsfaktorer (international normalized ratio, INR), associerad med utveckling av hepatisk encefalopati inom åtta veckor från sjukdomsdebuten [1-4].
Akut leversvikt är inte en sjukdom utan ett syndrom där svårighetsgraden beror på hur svår levercellsskadan är (Fakta I). Patienter med akut leversvikt kan vara svårt sjuka – med encefalopati, cirkulationsrubbningar, njursvikt och koma – eller ha asymtomatisk, svår koagulopati. Trots det kan leverskadan i många fall läka spontant.
Dödsorsaker hos patienter med akut leversvikt är bla utveckling av hjärnödem, med ischemi och inklämning som följd vid mycket snabbt förlopp, samt utveckling av sepsis och multiorgansvikt vid ett något mer utdraget förlopp [4]. Prognosen vid akut leversvikt varierar mycket och är beroende av bla orsak, ålder och komagrad [2, 5].
Etiologin bakom akut leversvikt varierar i olika delar av världen. I USA och England är paracetamolintoxikation och idiosynkratiska läkemedelsreaktioner de vanligaste orsakerna. Enligt en nyligen publicerad prospektiv studie från USA hade 17 procent av patienterna akut leversvikt av oklar genes [2]. Informationen om etiologin till akut leversvikt i Skandinavien har hittills varit begränsad till patienter som blivit uppsatta på »urgent-lista« för levertransplantation, vilket innebär att de har absolut prioritet för ABO-kompatibel donator inom 72 timmar [6]. I denna studie fanns det mindre än 100 vuxna patienter från Sverige [6]. Den visade bla att 43 procent av de patienter som i Skandinavien blev uppsatta på urgent-listan på grund av fulminant leversvikt hade leversvikt av oklar genes [6]. Det är en utmaning för en kliniker att redan i ett tidigt skede kunna identifiera de patienter med akut leversvikt som troligen inte kan klara sig utan levertransplantation.


Ny svensk studie
I en nyligen genomförd retrospektiv studie inom SILK (Svensk intermedicinsk leverklubb) gjordes en sökning i diagnosregister efter patienter med akut leversvikt 1994–2003 vid universitetssjukhusen i Sverige [7]. Patienter med akut debut av leversjukdom, med INR ≥1,5 och utan tidigare känd leversjukdom analyserades. Patienter med akut försämring av en kronisk leversjukdom (»acute-on-chronic«) och patienter med alkoholhepatit exkluderades.


Etiologi
Totalt 279 patienter med medianålder 47 år (interkvartilavstånd, IQR, 30–59 år) uppfyllde inklusionskriterierna under tioårsperioden 1994 till 2003. Majoriteten av patienterna var kvinnor (61 procent).
Figur 1 visar etiologin. Hos 118 av 279 patienter (42 procent) orsakades den akuta leversvikten av paracetamolintoxikation, vilket därmed utgjorde den vanligaste orsaken. Bland 58 av dessa 118 patienter togs överdosen i suicidsyfte, medan 29 patienter enligt egen uppgift oavsiktligt intoxikerat sig.
Hos 25 procent av patienterna kunde man vid journalgenomgången inte klarlägga anledningen till paracetamolförgiftningen. Av alla patienter med paracetamolförgiftning fick 95 procent behandling med acetylcystein.
Den näst vanligaste orsaken (hos totalt 42 patienter, 15 procent) var icke-dosberoende, idiosynkratiska läkemedelsreaktioner. I nio fall var det vanligaste enskilda läkemedlet disulfiram (Antabus). Ett stort antal andra läkemedel misstänktes vara orsaken till den akuta leversvikten (Figur 1).
Den tredje vanligaste kända etiologin var ischemisk hepatit (23 fall, 8 procent). Det fanns totalt elva fall av hepatit B, åtta fall av hepatit A och dessutom ett flertal sällsynta orsaker såsom autoimmun hepatit, Budd–Chiaris syndrom, malignitet, svampförgiftning och Wilsons sjukdom mfl. I sammanlagt 11 procent av fallen kunde orsaken till leversvikten inte klarläggas.


Prognos
De flesta patienter, dvs 173 (63 procent), överlevde utan levertransplantation. Sammanlagt 52 patienter blev uppsatta på urgent-lista, och av dessa genomgick 39 (75 procent) levertransplantation. Medianväntetid från det att patienterna blev uppsatta på väntelistan tills levertransplantation utfördes var två dagar (IQR 1–4 dagar).
Sammanlagt 13 patienter togs bort från urgent-listan; av dessa förbättrades sex patienter och behövde inte transplanteras, medan sju på väntelistan avled. Av dem på väntelistan som avled blev tre för sjuka för levertransplantation, och i fyra fall blev inget organ tillgängligt i tid.
Figur 2 visar prognosen relaterad till etiologin. Hos patienter med paracetamolintoxikation var överlevnaden utan levertransplantation 82 procent, medan endast sex (5 procent) genomgick transplantation och 15 (13 procent) avled utan transplantation. Ingen patient med ischemisk hepatit tranplanterades, beroende på bla hög ålder och dåligt allmäntillstånd.
Dödligheten var högst hos patienter med ischemisk hepatit – 65 procent. Det är något oklart varför patienter med ischemisk hepatit hade så dålig prognos, förutom att de var gamla och ofta hade generell kärlsjukdom. Totalt transplanterades 52 procent av patienterna med oklar genes och 21 procent av dem med idiosynkratisk läkemedelsreaktion.


Handläggning: tre specialiteter involverade
Handläggningen av patienter med akut leversvikt bör vara individuell och utgå från patientens kliniska tillstånd. Omhändertagandet av dessa patienter ska ske i samråd med en erfaren kliniker. Akutjourer i internmedicin, kirurgjourer och specialister i infektionsmedicin, som alla kan komma i kontakt med patienter med akut leversvikt, bör ta kontakt med i första hand medicinska gastroenterologer/hepatologer, som i sin tur tar kontakt med intensivvårdsläkare och transplantationskirurger. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset och på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge finns det leverjour som är tillgänglig dygnet runt, bla för att kunna vara till stöd för läkare i hela landet.
Om en patienten har betydande leverencefalopati och/eller sviktande njurfunktion bör man ta ställning till intensivvård, och intensivvårdsläkare bör informeras om patienten och i möjligaste mån träffa patienten tillsammans med hepatolog och transplantationskirurg. Med dessa tre specialiteter involverade bör man inte tappa tempo i utredningen, och eventuella andra konsulter kan sedan kontaktas vid behov.


Undersökning, provtagning, prognostiska kriterier
De prov som i de flesta fallen bör tas vid ankomst (om det inte finns en uppenbar orsak, som paracetamolförgiftning) räknas upp i Fakta 2. Vid misstanke om levervenstromboser (Budd– Chiaris syndrom) bör undersökning med ultraljud och doppler av levervenerna göras och i vissa fall datortomografiundersökning av buken för att utesluta malignitet [4].
I slutet av 1980-talet rapporterade hepatologer från King´s College Hospital i London prognostiska kriterier avseende indikationer för levertransplantation [8] (Fakta 3). Dessa kriterier var tänkta att förutsäga prognosen vid akut leversvikt och används fortfarande [3-5, 8, 9]. Kriterierna har blivit validerade [9] och har visat sig ha ganska bra träffsäkerhet. Kriterierna kan dock inte tillräckligt säkert förutsäga vilka som kommer att dö utan transplantation (positivt prediktivt värde) och inte heller vilka som kommer att klara sig utan transplantation (negativt prediktivt värde) [1, 3, 5, 8, 9]. I bästa fall kan de fungera som en vägledning för en erfaren kliniker.


Progredierande koagulopati – ett observandum
I den genomförda studien kartlades etiologi och prognos hos patienter med akut leversvikt i vårt land. I studien inkluderades alla patienter med akut leversvikt på de olika universitetssjukhusen under tio år i Sverige. Totalt saknade 39 procent av patienterna tecken på encefalopati vid ankomst till sjukhus. Utveckling av hepatisk encefalopati är ett sent tecken i förloppet av akut leversvikt. Det är därför viktigt för en kliniker att känna igen den allvarliga sjukdomsbild som progredierande koagulopati representerar redan i ett tidigt skede.
Om svår koagulopati föreligger är det således av stor betydelse att inte vänta på encefalopati innan man kontaktar ett transplantationscentrum. Detta är särskilt viktigt vid ogynnsam utveckling, dvs progredierande koagulopati, samtidig ikterus och stigande kreatinin (Fakta 4).
Eftersom INR är en av de viktigaste prognostiska markörerna vid akut leversvikt är det av största vikt att inte ge plasma (som påverkar INR-värdet) annat än vid tecken på blödning eller då beslutet om levertransplantation har fattats. Det bör dock påpekas att tillförsel av plasma kan vara nödvändig inför olika ingrepp på IVA. Vid blödningar kan man ge färskfrusen plasma, och följande INR-värde kan bedömas utgående från detta faktum.


Oklar genes och olagliga droger
Andelen patienter med akut leversvikt av oklar genes i vår studie motsvarar observationerna i både prospektiva (17 procent) och retrospektiva (15 procent) studier från USA [2, 10]. Bland patienterna med oklar genes kan olagliga droger, såsom amfetamin, kokain eller ecstasy, vara en underliggande förklaring; alla dessa droger kan nämligen ge akut leversvikt [1]. Dessa orsaker fanns i sällsynta fall bland våra patienter, men i många fall hade ingen narkotikascreening av urinen genomförts.
Hos 42 procent orsakades den akuta leversvikten av paracetamolintoxikation, medan denna etiologi fanns hos endast 17 procent av de patienter som var uppsatta på urgent-listan i de skandinaviska länderna [6]. Dessa patienter hade generellt god prognos utan levertransplantation, och endast 5 procent genomgick sådan. Paracetamol är den vanligaste etiologin till akut leversvikt, inte bara i Sverige utan också i Danmark, England och USA [1-3, 7-9].
Bland patienterna med oklar genes överlevde endast 29 procent utan levertransplantation, och 52 procent blev transplanterade. Andelen som genomgick transplantation var stor även bland patienter med idiosynkratisk läkemedelsreaktion (21 procent).


Konklusion
Sammanfattningsvis är paracetamolförgiftning den vanligaste etiologin bland oselekterade patienter med akut leversvikt i Sverige, men dessa patienter har samtidigt den bästa prognosen utan levertransplantation jämfört med andra orsaker.
Den primära utredningen är viktig. Behandling med acetylcystein vid paracetamolförgiftning har visat sig vara av stort värde, och även om acetylcysteinets betydelse inte har bevisats vid andra orsaker till akut leversvikt används det vid de flesta transplantationscentra även vid andra etiologier. En pågående placebokontrollerad, randomiserad studie i USA kommer förhoppningsvis inom kort att klargöra dess betydelse vid icke-paracetamolinducerad akut leversvikt.
Eftersom prognosen varierar avsevärt beroende på etiologin har den basala utredningen betydelse för den initiala handläggningen, då det i vissa fall finns specifik behandling. Leversvikt orsakad av autoimmun hepatit kan svara på kortisonbehandling, och Budd–Chiaris syndrom kan i vissa fall behandlas framgångsrikt med transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).
Dock får diagnostiken [11] aldrig försena insättandet av potentiellt livräddande åtgärder eller kontakt med levertransplantationscentrum. Patienter med akut leversvikt och svår encefalopati bör vårdas inom intensivvården, och erfarna intensivvårdsläkare har en mycket viktig roll vid behandling av dessa patienter. Samarbete mellan hepatologer, intensivvårdsläkare och transplantationskirurger är av stort värde för att handläggningen ska bli optimal.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.