Giardiasis en differentialdiagnos vid diarréutbrott på förskolor

Giardia intestinalis eller Giardia lamblia är den vanligast förekommande tarmparasiten i svenska diarrématerial [1]. Parasiten, som finns i en infektiös cystform och en sjukdomsframkallande trofozoitform, ger upphov till vattnig, illaluktande diarré (ofta intermittent), uppkördhet i buken, gasbildning och i långdragna fall malabsorption och viktnedgång. Inkubationstiden är vanligen 1–2 veckor. Asymtomatisk infektion förekommer i 15–85 procent av fallen [2, 3]. Parasiten finns över hela världen och är hos oss en välkänd orsak till diarré efter vistelse i S:t Petersburg, en stad med förhållandevis hög Giardia-förekomst i dricksvattnet. Parasiten förekommer också hos vilda och tama djur. Smittspridningen är fekal-oral. Vattenburen smitta, direkt eller indirekt via tex grönsaker som sköljts i förorenat vatten, är vanlig och den relativt låga infektionsdosen gör att person till person smitta framför allt mellan barn förekommer. Infektionsdosen kan vara så låg som 10 cystor.
I Sverige rapporteras årligen 1000–1500 fall, de flesta sporadiska, och cirka 70 procent har förvärvat sjukdomen utomlands. Barn under 5 år svarar för 20–25 procent av fallen www.smittskyddsinstitutet.se. Flera utbrott finns också rapporterade [4-10], framför allt vattenassocierade, både från dricksvatten och bassängbad. Vid det stora Sälen-utbrottet 1987 insjuknade nära 4000 personer med Giardia på grund av avloppsförorenat dricksvatten [10]. Cirka 2500 personer insjuknade i ett stort vattenutbrott i Bergen 2004 [11]. Det är heller inte ovanligt med smitta mellan barn på förskolor, där hygienen kan vara svår att sköta och där miljön följaktligen gynnar spridningen av tarmpatogener [5, 8, 9]. Giardia är vid sidan av norovirus och rotavirus en av de vanligaste tarmsmittorna på förskolan med betydligt större risk för sekundärfall än vid till exempel Salmonella-infektion. Under januari 2006 rapporterades ett ökat antal fall av infektion med Giardia i Stockholms län (Figur 1). Ett par av fallen kunde knytas till två förskolor och tre familjedaghem strax norr om Stockholm, och det visade sig snart att flera av barnen (ålder 1–5 år) och även personal på dessa förskolor haft diarré under varierande tid. I följande rapport ges en beskrivning av utbrottet.

Så började det
Den 2 januari 2006 rapporterades Giardia intestinalis i avföringsprov hos en tvåårig flicka som sedan ett par veckor haft diarré av och till. Hon hade inte varit utomlands de senaste två månaderna. Flickan gick på förskolan A med 17 barn i åldrarna 1–3 år (Tabell I) och 4 personal. Hon behandlades med metronidazol och fick vara hemma från förskolan under den 6 dygn långa behandlingstiden. Smittskyddsenheten i Stockholm kontaktades av föreståndaren, och ett informationsblad om Giardia-infektion på förskola med sedvanliga hygienrutiner (Fakta) lämnades ut samt med uppmaning till ökad uppmärksamhet på eventuella ytterligare diarréfall i gruppen och provtagning vid symtom. Miljö- och hälsoskyddsförvaltningen i kommunen informerades. Föräldrar till indexfallet provtogs med negativt resultat. Ett sjuårigt syskon provtogs först efter två månader och var då positiv för Giardia.
Det framkom snart att flera barn i gruppen haft »magsjuka« i omgångar under senaste veckorna med omväxlande magont, diarré, illamående och kräkningar som dominerande symtom, och provtagning avslöjade fler Giardia-positiva. Samtidigt rapporterade lokalt smittskyddsansvarig läkare i området att även barn på den närliggande deltidsförskolan B haft diarré under en tid och att man även här konstaterat Giardia hos ett par barn. Deltidsförskolan B har en förmiddagsgrupp med 18 barn och en eftermiddagsgrupp med 10 barn, alla i åldrarna 3–5 år, samt 2 personal (Tabell I). De 18 barnen i förmiddagsgruppen vistades alternerande hos 3 dagmammor (familjedaghem C), som också tog hand om ytterligare 9 barn i åldrarna 1–3 år (Tabell I). Det visade sig att en av dagmammorna också haft diarré en längre tid, och provtagning visade Giardia.
Förskolan A och deltidsförskolan B har gemensam föreståndare, men lokalerna ligger någon kilometer från varandra och man har inga gemensamma aktiviteter, ingen gemensam mathantering och ingen gemensam personal. Däremot umgås barnen liksom deras syskon av och till på fritiden, privat eller i samband med olika aktiviteter. Flera syskonpar ingick i barngrupperna.

Utredningen
Eftersom en ansamling av Giardia-fall inträffat i de olika barngrupperna och symtomen föreföll ha pågått under kanske veckor till månader påbörjades en utredning för att så snabbt som möjligt bryta smittspridningen. Tillsammans med lokalt smittskyddsansvarig läkare anordnade smittskyddsenheten ett möte där föräldrar och personal informerades om infektionen, utbrottets omfattning och planerade åtgärder. Redan då stod det klart att även anhöriga till några barn visat sig vara positiva för Giardia. Alla erbjöds delta i en enkätundersökning om symtom, aktuell utlandsvistelse, eventuella smittvägar samt symtom hos anhöriga. Eftersom diarrébesvären hade pågått en tid beslutades om provtagning för Giardia (två avföringsprov) av samtliga barn och personal, oavsett symtom, på de aktuella förskolorna. Anhöriga med diarré samt anhöriga till Giardia-positiva barn provtogs på motsvarande sätt. Alla med diarré och asymtomatiska med positivt avföringsprov för Giardia behandlades med metronidazol, och kontrollprovtagning utfördes tidigast en vecka efter avslutad behandling.

Enkätundersökningen
Av 54 utskickade enkäter till samtliga barn i de tre verksamheterna A, B och C besvarades 45 (83 procent). Av 9 personal besvarade 7 (78 procent) enkäten. Symtomen hos dem som besvarade enkäten framgår av Tabell II. Det var ungefär lika många barn i åldersgruppen 1–2 år, 24 barn, som i åldersgruppen 3–5 år, 21 barn, 25 flickor och 20 pojkar. Samtliga i personalen var kvinnor i åldern 31–58 år. Diarré rapporterades hos 16/45 (36 procent) barn och 5/7 (71 procent) personal. Samtliga insjuknade mellan den 15 november 2005 och den 7 februari 2006 (Figur 2). Av 76 anhöriga till Giardia-positiva barn uppgav 24 (32 procent) att de haft tarmsymtom.
Av de 45 barnen uppgav 8 (18 procent) att de varit utomlands senaste två månaderna: USA, 2 barn, Thailand, 2 barn, Holland, 1 barn, Frankrike, 1 barn, och Kanarieöarna, 2 barn. Av personalen hade 2/7 (29 procent) varit utomlands senaste två månaderna, en i Norge och en i Spanien. Ingen av de riskfaktorer som efterfrågades i enkäten: utlandsresa inom 2 månader före insjuknandet, typ av dricksvatten (kommunalt eller egen brunn), bad i pool, djurkontakter, förtäring av osköljda grönsaker inom 14 dagar före insjuknandet, napp/suga på tumme eller användning av blöjor, innebar någon signifikant risk för insjuknande [Inga Velicko, opubl data; 2006].

Parasitologisk undersökning
Mikroskopisk undersökning av avföringsprov med avseende på parasiter utföll positivt för Giardia hos sammantaget 42/133 (32 procent) provtagna individer, 28/52 (54 procent) förskolebarn, 1/9 (11 procent) personal och 13/72 (18 procent) anhöriga (9 vuxna och 4 syskon ) till Giardia-positiva barn (Tabell I). Av förskolebarnen uppgav 6/28 (21 procent) att de inte hade några symtom över huvud taget och 12/28 (43 procent) att de inte hade diarré. Hos 124/133 (93 procent) individer undersöktes två avföringsprov med avseende på Giardia. I 2/42 (5 procent) kunde parasiten påvisas endast i andra provet.
Molekylärbiologisk typning, med PCR och åtföljande sekvensering [15], av 31 Giardia-prov från individer representerande alla tre förskoleverksamheterna visade att alla isolat hade identiska sekvenser tillhörande subgenotyp A3.
38/41 (93 procent) av de behandlade individerna lämnade 1–6 kontrollprov 1–5 veckor efter avslutad behandling. Inget av proven utföll positivt för Giardia.
Ett knappt tiotal barn lämnade även avföringsprov för odling av bakterier samt virusdiagnostik (PCR för norovirus samt elektronmikroskopi). Hos en treårig flicka påvisades växt av Salmonella. Hon hade två veckor tidigare varit i Sydostasien.

Diskussion
Även om utlandsförvärvad smitta med Giardia fortfarande är vanligast i Sverige visar det beskrivna utbrottet vikten av att alltid ha denna parasit i åtanke vid utbrott av diarré, framför allt inom förskoleverksamhet men även på andra institutioner och i synnerhet när en optimal personlig hygien kan vara svår att upprätthålla. Den kliniska bilden är inte alltid så alarmerande, och symtomens intermittenta karaktär kan göra att besvären pågår under lång tid innan diagnosen misstänks och provtagning utförs. Hos barn kan symtombilden med diarré och viktminskning ibland förväxlas med födoämnesintolerans och fördröja diagnostiken. Infektionen kan pågå i veckor till månader om inte adekvat behandling ges. Det är därför viktigt att ha denna behandlingsbara infektion i åtanke vid alla fall med långdragen diarré, oavsett aktuell utlandsvistelse! Det är också viktigt att poängtera att man vid misstanke om giardiasis ska analysera upprepade avföringsprov om det första visar sig vara negativt. Flera undersökningar har visat att man missar diagnosen i cirka 25 procent av fallen om man tar bara ett prov jämfört med två prov [12-14]. I vår undersökning var 5 procent positiva bara i andra provet.
Trots en omfattande utredning kunde någon säker smittväg inte fastställas. De insjuknade hade bara gemensamma måltider inom den egna förskolegruppen, drack bara kommunalt vatten, och ett antal efterfrågade riskfaktorer för Giardia-smitta, inklusive bad i pool, visade inte någon signifikant risk för insjuknande [Inga Velicko, Stockholm, opubl data; 2006]. Inom gruppen fanns dock flera som varit utomlands de senaste två månaderna. Mest troligt är att smittan förts in på någon av förskoleverksamheterna av ett barn med diarré och att sedan sekundärspridning från person till person skett, inte bara inom förskolorna eftersom många av familjerna också hade gemensamma aktiviteter under »fritiden«. Eftersom många barn hade haft magbesvär av varierande karaktär av och till under lång tid var det svårt att säkert säga när infektionen introducerats, även om epidemikurvan (Figur 2) talar för att det troligast skett under november månad.
Med molekylärbiologiska metoder kan Giardia intestinalis uppdelas i sju olika genotyper (A–G), varav A och B kan infektera människor och djur, medan övriga genotyper är värdspecifika och återfinns endast i vissa djurgrupper. Undersökning av isolat från samtliga förskoleverksamheter visade en gemensam subgenotyp, A3, vilket innebär att fallen kan vara kopplade till varandra. Något säkert samband kan dock inte fastställas då det inte är kartlagt hur vanlig denna subgenotyp är bland humana Giardia-isolat i Sverige. Smitta från djur kan inte uteslutas men förefaller mindre trolig då en pågående studie hittills inte påvisat subgenotyp A3 hos något svenskt djur [Marianne Lebbad, opubl data; 2006].
Molekylärbiologisk typning av Giardia är idag ett närmast okänt fält i Sverige, men i takt med att metoder med högre upplösning utvecklas, ökar dess betydelse både för att utreda potentiella smittkällor i samband med utbrott och för att utreda risken för zoonotisk smitta.
Giardiasis hos barn behandlas vanligen med metronidazol i dosen 25–40 mg/kg/dygn, fördelat på två doser under sex dygn. Till vuxna ges oftare tinidazol i engångsdos 2 g, vilket har jämförbar effekt. För daghemsbarn kan kontrollprov ett par veckor efter avslutad behandling vara motiverat liksom för vuxna som inte blivit helt besvärsfria. Alla patienterna i det beskrivna utbrottet blev symtomfria och lämnade negativa kontrollprov efter avslutad behandling. I vissa undersökningar uppges att cirka 5 –10 procent inte svarar på aktuell behandling eller får recidiv [16]. Huruvida man återsmittats är dock oklart.
Giardia-infektion klassas som allmänfarlig sjukdom i Smittskyddslagen och är anmälningspliktig och smittspårningspliktig (SFS 2004:168). Behandlande läkare är skyldig att ge förhållningsregler i syfte att hindra smittspridning, och smittspårningen syftar till att undersöka vem eller vad som kan ha överfört smittan och om andra personer kan ha smittats. Smittspårningen utförs av behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften.
Om ett fall av Giardia uppträder på förskola bör föreståndaren få skriftliga hygienråd och informeras om ökad uppmärksamhet på barn med diarré i gruppen så att provtagning utförs. Man bör vid misstanke om Giardia analysera minst två avföringsprov eftersom diagnosen kan missas i upp till 25 procent med bara ett prov jämfört med två. Provtagning utförs även på den sjukes familjemedlemmar. Om flera fall konstateras och utbrottet drar ut över tiden bör man överväga att provta hela förskolegruppen inklusive personal liksom anhöriga till alla med positivt prov. Alla med positivt prov behandlas med metronidazol och bör vara symtomfria minst två dygn före återgång till förskolan. Med denna strategi och i gott samarbete med förskola, föräldrar och lokala vårdcentraler kunde smittspridningen i detta utbrott snabbt begränsas. Att under ett utbrott av giardiasis på förskola behandla hela barngruppen utan föregående provtagning, som ibland har förespråkats, är inte att rekommendera. Behandlingen har biverkningar, andra förklaringar till symtomen kan missas och smittspårningen blir svårare att genomföra.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Antal inhemska fall av giardiasis i Sverige och Stockholms län 2005 tom januari 2006.

Figur 2. Insjuknandevecka hos 26 förskolebarn och 6 personal under ett utbrott av giardiasis. Turkosa rutor markerar symtomatiska Giardia-positiva personer, lila rutor symtomatiska Giardia-negativa personer.