Läkares säkring av bevis efter sexualbrott viktig del i rättsprocessen

Antalet anmälda sexualbrott i Sverige ökar och har gjort så under flera decennier [1]. Trots detta bedöms mörkertalet vara avsevärt större än antalet polisanmälda sexualbrott, och övergreppen är ett omfattande och till stor del dolt samhällsproblem. Synen på sexualbrott har skärpts genom omfattande förändringar i sexualbrottslagstiftningen 2005 (Brottsbalkens 6:e kapitel) [2, 3]. Bland annat har bestämmelsen om våldtäkt utvidgats genom att kravet på tvång satts lägre och genom att den tidigare straffbestämmelsen om sexuellt utnyttjande kan åberopas som våldtäkt.
Även fall av övergrepp på barn kan åberopas som våldtäkt. För att ytterligare stärka barns möjlighet till upprättelse förlängs preskriptionstiden för flera av övergreppstyperna. Tiden börjar räknas först från den dag barnet fyller 18 år.
I en uppföljning genomförd av Brottsförebyggande rådet, Brå, konstaterades under det första året med ny lagstiftning en ökning i antalet våldtäkter motsvarande minskningen i antalet anmälda fall av sexuellt tvång och utnyttjande [4].

Läkarundersökning central i våldtäktsutredning
I och med skärpningen av sexualbrottslagstiftningen har kravet ökat på åklagaren att i dessa utredningar presentera stödbevisning såsom teknisk bevisning vid rättegångsförhandlingen.
En granskning genomförd under 2007 av Åklagarmyndighetens utvecklingscentrum i Göteborg fastslår att då ord står mot ord räcker det inte med målsägandens uppgifter för fällande dom, om inte den tilltalade erkänt eller speciella omständigheter i fallet föreligger [5]. Det är egentligen också enbart då speciella omständigheter råder som åtal väcks utan att stödbevisning åberopas. Samtidigt konstateras att det är ovanligt med erkända gärningar, att ett stort antal åtal för våldtäkt ogillas och att detta i de flesta fallen beror på bristande bevisning.
I en annan granskning som genomförts av Rikspolisstyrelsen och Åklagarmyndigheten kommenteras att läkarundersökning av målsägande är av central betydelse i en våldtäktsutredning [6]. De fynd eller icke-fynd som görs kan ha direkt avgörande betydelse för att stödja eller avfärda målsägarens berättelse.
Under 2005 noterades en ökning på 36 procent av sexualbrottsärendena på biologienheten vid Statens kriminaltekniska laboratorium, SKL. Ökningen har fortsatt i minskad takt, och under 2007 beräknas totalt omkring 1200 sexualbrottsärenden skickas till SKL [7].
I sexualbrott kan den tekniska bevisningen utgöras av DNA-resultat från analyserade biologiska spår såsom blod, sperma, saliv och vaginalsekret [8, 9]. Spåren tillvaratas på eller i kroppen eller återfinns på klädesplagg, sängkläder, kondomer, sexleksaker eller andra föremål. Analysresultaten binder person till plats eller person till person. Tillsammans med andra tekniska fynd kan i bästa fall även ett troligt händelseförlopp förklaras. Merparten av ärendena utgörs av underkläder och kroppsnära prov tillvaratagna av läkare.

Allt mindre mängd biologiska spår behövs
Till stöd i eftersökningen och verifieringen av tillvaratagna biologiska spår använder SKL indikativa kemiska reagenstest, ljuskällor och mikroskop. DNA i de tillvaratagna spåren frisätts och renas med olika extraktionsmetoder beroende på spårtyp och det bakgrundsmaterial varpå spåret avsatts. För spår som innehåller spermier tillsammans med andra kärnförande celler används utvinningsmetoder som i skilda steg frisätter DNA från respektive celltyp. Därmed möjliggörs analys av spermiernas DNA för sig och övriga cellers DNA för sig.
Mängdbestämning av prov sker med realtidsbaserad PCR; om det är möjligt att tillvarata tillräckligt med DNA följer en multiplex PCR-analys; om inget eller för lite DNA kan tillvaratas avslutas analysen.
Vid DNA-profileringen används forensiska analyskit riktade mot målområden i arvsmassan som uppvisar variation mellan individer. I dagsläget erhålls en DNA-profil genom analys av tio STR-områden (short tandem repeats) och könskromosombestämning, men ytterligare områden analyseras vid behov. DNA-profilen liknas närmast vid en sifferkod och kan bara användas för jämförelse med analysresultat för andra spår eller referensprov som analyserats i samma områden [9].
Teknikerna utvecklas ständigt, vilket medför att man i sexualbrottsärenden successivt tillåtits att analysera en allt mindre mängd biologiska spår från såväl målsägare som misstänkt eller från andra bevismaterial. Till de senare landvinningarna hör Y-kromosomala DNA-analyser som särskiljer manligt DNA i ett kraftigt överskott av kvinnligt DNA, sk low copy number (LCN) som möjliggör analys av mycket små mängder DNA och sk laser micro dissection (LMD) som möjliggör utsortering av exempelvis enskilda spermier på glasutstryk [10-12].

Växande DNA-register ökar möjligheterna finna gärningsman
Kriminalunderrättelsebaserade DNA-register har funnits i Sverige sedan 1999. En modifierad lagstiftning för provtagning och registrering trädde i kraft 2006 [13-15]. Lagstiftningen medger provtagning av person för DNA-analys redan vid skälig misstanke om brottet har fängelse i straffskalan, med en tillfällig DNA-registerhantering under polisutredningen (»Utredningsregistret«) och med en överföring till »DNA-registret« vid fällande dom med annan påföljd än böter.
Registreringstiden styrs av polisens misstanke- och belastningsregister (MR och BR), och tiden förlängs vid förnyade misstankar om brott eller andra fällande domar. Ett tredje DNA-register utgörs av DNA-profiler från brottsplatsspår i ouppklarade brott.
De utvidgade möjligheterna till provtagning och registrering har inneburit en avsevärd ökning av antalet personer i de svenska DNA-registren. Sammantaget räknas drygt 41000 personposter i DNA-registren i december 2007 mot drygt 6100 vid den nya lagens ikraftträdande. En direkt effekt av att antalet aktiva kriminella som registrerats blivit större är att sannolikheten för en registerträff mot person kraftigt ökat, eftersom DNA-profiler från DNA-spår i ouppklarade brott läggs in och söks.
Effekten av den nya lagstiftningen var momentan, och 2006 noterades en kraftfull ökning av antalet personträffar mot DNA-spår. Utredningsregistret mot DNA-spår (eller omvänt) noterade 5241 träffar, en ökning med 511 procent jämfört med året dessförinnan. Nya DNA-spår mot DNA-registret noterade 508 träffar, en ökning med 78 procent. Parallellt noterades en nedgång (–11 procent) i antalet träffar mellan olika brottsplatsspår (2897 träffar). Prognosen för 2007 visar på motsvarande nivåer. Typen av registerträffar ändras nu successivt från personträff mot gamla DNA-spår till att nya DNA-spår från brottsplats träffar mot redan registrerad person.
I flera fall har personer registrerats för andra brottskategorier än de registerträffar som sedan följer. Exempelvis har provtagningar vid tillgreppsbrott resulterat i DNA-registerträffar mot grova våldtäkter. Ett växande DNA-register kan leda till att överfallsvåldtäkter eller andra sexuella övergrepp med okänd gärningsman klaras upp, även om det initiala skälet till registrering av en persons DNA-profil utgick från en helt annan brottstyp.
Andelen DNA-spår från sexualbrott utgör en liten del av posterna i spårregistret, med omkring 600 DNA-profiler av 17002 spårregisterposter (december 2007). Under 2006 erhölls 69 träffar mellan person och DNA-spår från sexualbrott [7]. Detta är en liten del av det totala antalet personträffar, men träffrekvensen, sett till antalet sexualbrottsrelaterade brottsspår i spårregistret, är relativt hög.

Kompetens och standardiserade rutiner säkerställer kvalitet
Den kriminaltekniska spårsäkringen och provtagningen av sexualbrottsoffer utförs av läkare i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Insatsen utgör underlag för kommande kriminalteknisk undersökning, vars resultat i många fall är direkt avgörande för utredningen av brottet. En grundförutsättning är att spåren säkras vid det första undersökningstillfället, eftersom beständigheten av spår som exempelvis sädesvätska och saliv är relativt kortvarig och som regel inte medger någon förnyad provtagning [8, 16]. Även alkohols och drogers beständighet är tidsbegränsad.
Provtagningen av målsäganden är viktig, eftersom fynd eller icke-fynd kan inverka i brottsrubriceringen [6]. En fullständig kriminalteknisk spårsäkring rekommenderas generellt sett alltid, eftersom en tidig beskrivning av händelseförloppet inte alltid är tydlig på grund av skuldkänslor, chock eller alkohol-/drogpåverkan [8]. En senare ändring av händelseförlopp kan på grund av tidsfaktorn sällan åtföljas av förnyad provtagning.
Det är angeläget att berörd sjukvårdspersonal har nödvändig kompetens och att standardiserade rutiner finns fastlagda för att säkerställa kvaliteten på de moment som genomförs vad gäller både den kriminaltekniska spårsäkringen och dokumentationen kring denna. Standardiserade rutiner för övrig sjukvård och omvårdnad av sexualbrottsoffret är, tillsammans med den dokumentation som utgör underlaget för rättsintyg, likaledes av stor vikt. Det ska inte och får inte vara någon skillnad beroende på var i landet man uppsöker sjukvården efter ett sexuellt övergrepp. Inte heller om man kommer in på egen hand före eller tillsammans med polis efter en brottsanmälan.
En nationell samordning och samsyn i dessa frågor är därför av stor vikt. En tydlig signal från statsmakten och ett viktigt steg i den riktningen är bildandet av »Nationellt kunskapscentrum för mäns våld mot kvinnor«, NCK, med säte i Uppsala [17, 18]. Utfärdandet av rättsintyg, hanteringen kring förfarandet och huvudmannaskapet (RMV, Rättsmedicinalverket) har också styrts upp i och med ny lag, förordning och föreskrift som trädde i kraft i januari 2006 [19-21].

Färdig provtagningssats ger bättre spårsäkring
Färdigställda provtagningssatser utgör en central del i den kvalitativa synen på tillvaratagande och hantering av bevis och referensprov. Färdigställda provtagningssatser möjliggör en lättstyrd standardisering av de moment som ska genomföras. Dessutom underlättas förfarandet, eftersom provtagningsinstruktioner och allt nödvändigt material medföljer. Eventuella ändringar av innehåll eller provtagningsrutiner når också alla användare.
Tidigare utvärderingar har med tydlighet visat att användandet av färdigställda provtagningssatser förbättrar den kriminaltekniska spårsäkringen efter sexualbrott [16]. Avvikelser och brister är betydligt vanligare när spår tillvaratas med annat än en färdigställd provtagningssats.
En majoritet av sexualbrottsundersökningarna på SKL utgörs av material som tillvaratagits med Nordkrims »Provtagningssats efter sexualbrott«, av många sedan starten kallat för Rape-kit, http://www.nordkrim.se. Provtagningssatsen har funnits tillgänglig i knappt 15 år, och den togs initialt fram av rättsläkare innan Nordkrim övertog den kommersiella hanteringen.
Under 2006 levererades knappt 2000 provtagningssatser, och 2007 ökade leveranserna med 17 procent till drygt 2300 (Figur 1). Två markanta ökningar noterades under den gångna 10-årsperioden. Den första, 1998, sätts i samband med den förenklade provtagningssats som då lanserades. Den andra, 2005, sätts i samband med förändrad sexualbrottslagstiftning.
Mer än 9 av 10 provtagningssatser levereras till polismyndigheterna, resten direkt till sjukvården. I många län står polisen för alla inköp. I enstaka län, exempelvis Blekinge och Västerbotten, stod under 2006 sjukvården för alla inköp av provtagningssatsen.
SKL ansvarar för de provtagningsinstruktioner och åtgärdskalendrar som medföljer provtagningssatsen samt bistår vid förändringsarbetet av sakinnehållet. Instruktioner för provtagning och spårsäkring finns tillgängliga direkt från SKL eller på Internet, http://www.skl.polisen.se. Delar av provtagningsmaterialet finns dock normalt inte tillgängligt inom sjukvården, och SKL rekommenderar därför att spårsäkrandet i första hand genomförs med en provtagningssats.

Provtagningssatsen har förbättrats under åren
En modifierad version av provtagningssatsen lanserades hösten 2007 [22] (Fakta 1). Den senaste genomgripande revisionen genomfördes för 10 år sedan, varefter endast smärre justeringar genomförts [8, 9, 16].
En av de mer genomgripande förändringar som genomförts är att referensprov i form av ryckta huvud- och pubeshår utgår. Skälen till att momenten tas bort är att hårmaterialet mycket sällan används till avsedd morfologisk undersökning och att tillvaratagandet i många fall upplevs som negativt av både den som tillvaratar håren och den som undersöks.
En annan förändring är att tillvaratagande av lösa hår på kroppen eller vid pubeskamning nu kan ske med en adhesiv plastfolie (Figur 2). Adhesiva folier används vid tillvaratagande av spår inom en rad olika kriminaltekniska discipliner, tex krutstänk, textila fibrer, skospår och fingeravtryck.
Folien innebär en säker förvaring och säkerställer också att håret vid säkringstillfället inte vandrar iväg på grund av statisk elektricitet, exempelvis till den undersökande läkarens handskar, och sedan av misstags slängs. Dessutom underlättas den kriminaltekniska undersökningen, eftersom foliens transparens tillåter undersökning efter DNA-värdiga rötter utan att håret behöver frisättas. I många fall är kamning av pubesregionen inte heller möjlig på grund av rakning. I dessa fall kan folien användas för att »tejpa av« pubesregionen för att tillvarata lösa hår och hårfragment. Folien kan också användas för att tillvarata andra små främmande föremål som anträffas vid läkarundersökningen.
En ytterligare förändring är att momentet nagelskrap, som tidigare genomförts med trästickor, nu genomförs med spetsiga bomullstops som fuktas med fysiologisk koksaltlösning. Förändringen innebär dessutom att provtagningen för nagelskrap (målsägande) kan ske med samma provtagningsunderlag som för fingertvätt (av misstänkt). Själva provtagningsmomenten är dock något olika för de två provtyperna, vilket framgår av provtagningsinstruktionerna.
Provtagningssatsen har tillförts ytterligare provtagningsmaterial för spårsäkring omkring kroppshåligheterna. Detta för att underlätta att proven tas vid den generella provtagningen och att de inte sammanförs med prov från kroppshåligheterna.
För att underlätta provtagningsförfarandet för torra besudlingar på kroppsytan medföljer engångspipetter med steril koksaltlösning. I många fall syns inte besudlingar, såsom efter slickningar eller kyssar på kroppsytan, varför en dialog måste föras med målsäganden eller medföljande polis för att säkerställa tillvaratagandet.
EDTA-röret avsett för blod till DNA-analys har försetts med ett unikt prov-ID för polisens och SKLs hantering. Streckkoden får inte täckas av annan etikett, men ska kompletteras med uppgift på namn och personnummer.
Provtagningsinstruktionerna har modifierats för att beskriva de genomförda förändringarna. Information till undersökande läkare och mottagande polis har också gåtts igenom och totalreviderats. Informationen till läkaren har förts samman med provtagningsinstruktionerna, kroppsmallar och övrig information inne i provtagningssatsen. Informationen till mottagande polis anges separat på provtagningssatsens framsida.

Åtgärdskalender underlättar dokumentationen
Åtgärdskalendern ska fyllas i och signeras vid läkarundersökningen och sedan följa brottsutredningen. Dokumentet är betydelsefullt i ett rättskedjeperspektiv och utgör grundunderlag i brottsutredningen, och det syftar till att klargöra vilka spårprov som tillvaratagits eller inte.
En genomgång av dokumentationen i inskickade åtgärdskalendrar har gjorts för att utvärdera dokumentationen kring den kriminaltekniska spårsäkringen [23]. Studien baserades på 50 åtgärdskalendrar; 43 från kvinnliga målsägare och 7 från manliga misstänkta. Genomgången fokuserade på följande punkter: information om legalt samlag eller inte (kvinnor), generell spårsäkring eller inte, namn och personnummer på undersökt person, signatur av undersökande läkare samt signatur av mottagande polisman. Genomgången visade på flera fall av bristande dokumentation (Fakta 2).
Åtgärdskalendrarna har vid modifieringen ändrats i syfte att underlätta dokumentationen. Fälten för signaturer av undersökande läkare och mottagande polis har flyttats till framsidan för att tydliggöra att signeringen faktiskt ska utföras. Frågor kring övergreppet, relevanta för den tekniska undersökningen, har tillförts. Målet i ett rättskedjeperspektiv är att alla uppgifter ska fyllas i, och signaturerna från läkare och mottagande polis utgör kvittens på bevismaterialshanteringen.

Sjukvårdens insats mycket viktig
Sjukvårdens insats vid undersökning av våldtäktsoffer är mycket viktig för brottets uppklaring. Spårbeständigheten är en begränsande faktor, och för den kriminaltekniska spårsäkringen utgör det första undersökningstillfället i praktiken det enda möjliga tillfället att tillvarata eventuella spår.
Spårsäkring och provtagning bör alltid genomföras på generell grund och kompletteras med ytterligare spårsäkring beroende på vad som hänt under övergreppet. De kompletterande momenten säkerställs genom informationsutbyte mellan provtagande läkare, målsägande och i förekommande fall medföljande polis.
Insatsen genomförs kvalitativt sett bättre om färdigställda och standardiserade provtagningssatser används. Det svenska kitet »Provtagningssats efter sexualbrott« har under 2007 modifierats och användandet förenklats ytterligare. Åtgärdskalendrarna och informationen till läkare och polis har i samband med detta uppdaterats och lagts tillgängliga på Internet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
NCK har på uppdrag av regeringen utarbetat en nationell handbok för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp samt en tillhörande guide med anvisningar. Uppdraget redovisades till regeringen den 14 februari 2008. Ett samarbete mellan NCK och SKL syftar till att guiden på sikt medföljer varje provtagningssats.

Figur 1. Leveranser av provtagningssatser 1997–2007. Data: Nordkrim.]

Foto: Statens kriminaltekniska laboratorium

Figur 2. Den modifierade provtagningssatsen har bla tillförts adhesiva plastfolier för förbättra förutsättningarna för att ta tillvara, hantera och undersöka lösa hår.

Foto: Statens kriminaltekniska laboratorium

Foto: Statens kriminaltekniska laboratorium

Foto: Statens kriminaltekniska laboratorium