Hösten 2005 remitterades en patient till Arbets- och miljömedicin i Stockholm för utredning på grund av oklar blyförgiftning. Patienten hade regelbundet ätit ett flertal ayurvediska naturpreparat.
Ayurveda är en 5000 år gammal tradition av indiskt ursprung. Namnet är sanskrit och kan översättas med »livets vetenskap«. Inom ayurvedisk tradition används en lång rad naturprodukter för att återfå balans och välbefinnande.
Analys visade att ett av de preparat som patienten hade ätit, AYU 69 Shaktiton, hade mycket hög blyhalt. Ytterligare tre fall av blyförgiftning av det aktuella preparatet har inträffat i Sverige. Blyförgiftning av ayurvediska preparat har tidigare rapporterats från flera andra länder [1-4], bla från USA där preparaten även har använts för att öka fertiliteten [1]. Vi vill därför rikta uppmärksamheten mot denna, för Sverige nya, risk.


Exponeringskällor för och hälsoeffekter av bly
Människan har känt till bly i över 6000 år, det var en av de första metaller som vi lärde oss att hantera. Redan under romartiden beskrevs förgiftning [5, 6].
Blyexponering i arbetslivet sker främst i smältverk, mässingsgjuterier, batterifabriker och glasbruk eller vid bearbetning av metall målad med blyhaltig färg. Bly användes som tillsatsmedel i svensk bensin fram till 1994. Utsläppen från industrier minskar gradvis.
Idag är födan den främsta källan för blyexponering för den allmänna befolkningen i Sverige. Vin och livsmedel i blylödda konservburkar kan innehålla höga halter. Sura livsmedel som förvaras i blyglaserad keramik (inhandlad i tex Grekland) kan orsaka blyförgiftning. Flera sådana fall har konstaterats i Sverige på senare år [7-9]. En mer ovanlig orsak till blyförgiftning är konsumtion av viltkött med blyhagel [10]. Bly i vattenledningssystemet är mycket ovanligt i Sverige. Små barn, som gärna stoppar föremål i munnen, kan exponeras för bly i områden med förhöjda blyhalter i marken, tex då blyinnehållande färg har flagnat från väggar, ett viktigt hälsoproblem för barn i USA [7-9, 11].
Oorganiskt bly tas upp genom lungorna och mag–tarmkanalen. I blodet finns nästan allt bly i erytrocyterna, där det främst binds till enzymet (delta)-aminolevulinsyradehydratas (ALAD). Bly lagras i skelettet, vilket kan ge endogen exponering. Bly utsöndras från kroppen främst i urin och feces [7].
Oorganiskt bly kan vid blodblyhalter kring 1,5 µmol/l (genomsnittshalten bland vuxna i svenska befolkningen är cirka 0,15 µmol/l) påverka centrala och perifera nervsystemet med sensoriska symtom i form av tex domningar och stickningar samt påverkan på prestationsförmåga och sinnesstämning. Vid högre blodblyhalter ses kraftnedsättning och balansrubbningar. Nervsystemet hos foster och barn är extra känsligt [7], och blyexponerat arbete är förbjudet för gravida och ammande kvinnor. Det biologiska gränsvärdet (som tillämpas för exponeringskontroll vid blyexponerat arbete) är lägre för kvinnor i fertil ålder än för övriga grupper (kvinnor som fyllt 50 år och alla män).
Blyförgiftningsrelaterad anemi ses oftast vid blodblyhalter kring 3 µmol/l eller mer. Anemin beror främst på rubbad hemoglobinsyntes (hämning av enzymerna ALAD och ferrokelatas), men även på förkortad livslängd hos erytrocyter. Enzymhämningen ger ökad mängd metaboliter i blod och urin (zinkprotoporfyrin i erytrocyter, Ery-ZPP, och aminolevulinsyra i urin, U-ALA) [7, 12]. Ökad halt av U-ALA ses redan vid blodblyhalter på cirka 0,4 µmol/l [7].
Blyförgiftning kan även orsaka gastrointestinala symtom, såsom nedsatt aptit, obehag i epigastriet, obstipation/diarré och, vid blodblyhalter över 3 µmol/l, koliksmärtor. Hög blyexponering kan ge njurpåverkan med både tubulär och glomerulär proteinuri, hypertoni, hyperurikemi (på grund av minskad uratutsöndring) och gikt samt eventuellt njursvikt [7, 13].


Fallbeskrivningar
Fall 1. En 29-årig tidigare frisk man inkom till akutmottagning i augusti 2005 på grund av buksmärtor. En vecka tidigare hade patienten och hans familj varit på semester på Bornholm tillsammans med kamrater, som under resan insjuknat i gastroenterit. Under båtresan hem var det kraftig sjögång, och patienten drabbades av häftiga kräkningar. Efter detta hade patienten ihållande trötthet, nedsatt aptit och efter några dagar tilltagande buksmärtor.
Tillståndet bedömdes initialt som gastrit. Uppföljande gastroskopi var utan anmärkning. En vecka senare sökte patienten åter akut på grund av svår buksmärta. Han hade då ett blodtryck på 100/50 mm Hg, var lätt förvirrad och uppvisade laboratoriemässig hyponatremi (S-Na 123 mmol/l) och hypokalemi (S-K 2,0 mmol/l). Neurologstatus var utan anmärkning.
Initialt misstänktes Mb Addison, och patienten lades in för observation och utredning, men S-kortisol visade sig vara normalt. Under vårdtiden hade patienten övergående anemi med B-Hb som lägst 97 g/l, vilket bedömdes som sekundärt till övervätskning, eftersom han erhållit upprepade dropp med elektrolyttillsatser. Datortomografi av buken var utan anmärkning.
Buksmärtorna avtog, patienten förbättrades och skrevs ut efter fem dagar. Blodprov som tagits under vårdtiden på misstanke om akut intermittent porfyri visade stegrat U-ALA, hämning av Ery-ALAD och förhöjt Ery-porfyrinvärde, vilket sammantaget talade för blyförgiftning. Blyhalten i blod, B-Pb, var kraftigt förhöjd (3,73 µmol/l), och patienten remitterades till arbets- och miljömedicinsk mottagning för utredning och uppföljning.
Patienten hade aldrig rökt och konsumerade mycket sällan alkohol. Han hade varit vegetarian i många år, men hade börjat äta kött. Familjen använde sällan konserver. Ända sedan barnsben hade patienten i perioder haft besvärlig mage med gasbildning, värk och obstipation, och han hade under senare år använt olika kosttillskott mot detta, dock aldrig vulkansand (som kan innehålla bly). Däremot hade han de senaste fem åren regelbundet använt ett flertal ayurvediska naturpreparat, som han köpt via en distributör i södra Sverige.
En litteratursökning visade flera tidigare fall av blyförgiftning orsakad av ayurvediska preparat [1-4], men inga tidigare fall från Sverige. Ett urval av de ayurvediska preparaten skickades för analys av blyinnehåll. Ett av preparaten, AYU 69 Shaktiton, hade en mycket hög blyhalt, motsvarande 8,2 mg bly per tablett (Tabell I).
Patienten hade använt AYU 69 i rekommenderad dos (4 tabletter per dag) periodvis under hösten och vintern 2004– 2005, dagligen under maj till augusti 2005 och därefter flera dagar per vecka fram till slutet av november 2005, totalt minst 800 tabletter. Under hösten–vintern 2005–2006 hade han en kvarvarande trötthet som successivt klingade av.
Hans blodblyhalt har varit sjunkande sedan november 2005 (Figur1). Övriga värden (inklusive B-Hb) har normaliserats, och han har inte haft någon proteinuri.

Fall 2. En 30-årig kvinna, sambo med fall 1. Patienten kallades till undersökning, eftersom även hon ätit ayurvediska preparat. Hon använde alkohol mycket sparsamt, rökte sporadiskt och åt ofta vegetariskt. Sommaren 2005 hade hon genomgått abort. I efterförloppet hade hon känt tilltagande trötthet, nedstämdhet, mindre stresstålighet och försämrat balanssinne vid yogaövningar. Hon hade sökt psykiatriska öppenvården utan att få hjälp.
Patienten hade ätit olika ayurvediska preparat i flera omgångar sedan år 2000, totalt ett tiotal kurer om cirka två månader, oftast 2 tabletter per dag. Hon använde AYU 69 i en eller två kurer mellan januari och december 2004, bla för att bekämpa symtomen! Därefter använde hon AYU 69 under maj–juli 2005, troligen ur ovan nämnda burk med mycket hög blyhalt. Under senhösten och vintern 2005–2006 förbättrades hon sakta.
Provtagning i december 2005 (på grund av sambons förhöjda B-Pb-värde) visade en blodblyhalt på 2,42 µmol/l, med sjunkande värden under våren 2006 (Figur 1). Ingen proteinuri förelåg. Neurologstatus i januari 2006 var utan anmärkning.

Fall 3. En 58-årig tidigare frisk kvinna, som aldrig rökt och med måttlig alkoholkonsumtion. Senhösten 2003 sökte hon läkare för tilltagande symtom: trötthet, minnes- och koncentrationssvårigheter, ljud- och ljuskänslighet, balansproblem, nedstämdhet, ångest, tidigt uppvaknande och svårigheter att somna om. Hon fick behandling med sömnpreparat. Hon hade även gastrointestinala besvär i form av magknip, förstoppning, gaser och ibland diarré med slemmig, mörk avföring. Patienten hade också »värk i hela kroppen« (särskilt armar, axlar, nacke, huvud, rygg, ben, fötter och tår). Hon uppfattade sig vara svårt sjuk med »dödskänsla«.
Patienten bedömdes ha »stressrelaterad utmattningsreaktion«. Hon sökte upprepade gånger sjukvården. B-Hb, som i september 2003 var 147 g/l, hade i augusti 2004 sjunkit till 102 g/l. Anemiutredning resulterade i diagnosen »ospecificerad järnbristanemi« (benmärgen undersöktes inte). Hon hade varit sjukskriven helt eller delvis sedan januari 2004.
Under perioden november 2003 till september 2005 åt patienten upp till 4 tabletter per dag av preparatet AYU 69, sammanlagt cirka 2000 stycken. Hon slutade inta tabletterna, eftersom försäljaren (naturterapeut) fått besked att preparatet innehöll bly. Ett blodprov taget i mitten av december 2005 visade en blyhalt på 2,49 (my)mol/l.
Patienten har följts vid yrkes- och miljömedicinsk klinik. Blodblyhalten sjönk till en början relativt snabbt (Figur 1) för att under senvåren 2006 tendera till att plana ut. Symtomen har gradvis klingat av.

Fall 4. En 63-årig kvinna, som aldrig rökt och med måttlig alkoholkonsumtion. År 1996 gjordes en bentäthetsmätning en passant, vilken visade »begynnande osteoporos«; patienten fick då östrogen en tid med god effekt. År 2005 gjordes en ny bentäthetsmätning, som visade försämring. Patienten fick därför bisfosfonater, men slutade med dessa på grund av hudförändringar. Hon fick av en bekant höra att AYU 69 var »benstärkande«. Hon åt därför sammanlagt 240 tabletter under perioden juli till september 2005.
Patienten har alltid haft god kondition och tränat regelbundet, men i augusti 2005 märkte hon att konditionen blivit sämre. Hon fick också molvärk till höger i ländryggen. I december 2005 fick hon höra att AYU 69 innehöll bly. I slutet av månaden uppmättes blyhalten i blodet till 2,1 (my)mol/l. Hon brukade ha B-Hb cirka 160 g/l, nu var värdet 147 g/l.
Patienten har följts vid yrkes- och miljömedicinsk klinik. Blodblyhalten har sjunkit (Figur 1), B-Hb stigit och konditionen gradvis förbättrats.


Diskussion
AYU 69 Shaktiton är ett växtpreparat, som huvudsakligen består av vildsparrisrot (Asparagus recemosus). Enligt information på den svenska distributörens hemsida (i oktober 2005; inte längre tillgänglig) ska AYU 69 bla »…vitalisera…vid stress och mental ansträngning genom subtil näring till hjärnan och nervsystemet« samt vara »lämplig även vid hormonella störningar under klimakteriet«. Preparatet är tillverkat i Nepal. Den svenska distributören har en egen receptur, som använts länge.
Den svenska distributören uppger att man tidigare testat preparatet för tungmetaller, utan att finna annat än spår. Det är oklart hur länge det i Sverige saluförda preparatet innehållit höga blyhalter.
AYU 69 hade en blyhalt på 8,2 mg bly per tablett. Rekommenderad dos på 4 tabletter per dag ger ett blyintag som är mer än 130 gånger högre än det av FAO/WHO rekommenderade maximala tolerabla intaget för vuxna om 25 µg bly/kg kroppsvikt per vecka [14]. Det är en dos som snabbt ger höga blodblyhalter. Av Figur 1 framgår att alla fyra fallen haft B-Pb på minst 3 µmol/l när de slutade äta AYU 69. Halveringstiden för bly i erytrocyterna är cirka 1 månad [13], men blodblyhalterna för de beskrivna fallen sjönk långsammare än så. Detta skulle kunna förklaras av att det skett en upplagring av bly i skelettet, vilket ger en endogen blyexponering vid remodellering av skelettet. Blyomsättningen här är långsam; halveringstiden i trabekulärt ben är cirka 1 år, i kortikalt ben flera decennier [7].
Vi informerade Livsmedelsverket, Läkemedelsverket och den svenska distributören om analysresultaten i början av december 2005, vilket ledde till att försäljningen stoppades. Eftersom det i marknadsföringen av AYU 69 fanns sk hälsopåståenden, var det Läkemedelsverkets ansvar att agera. Försäljningen strider mot Läkemedelslagen, eftersom AYU 69 inte är ett godkänt läkemedel eller naturläkemedel och avsett att användas i medicinskt syfte. Vad gäller ayurvediska preparat som saluförs utan hälsopåståenden ansvarar de lokala miljökontoren för tillsynen.
Livsmedelsverket har nyligen inlett uppföljande analyser av metallinnehåll i ayurvediska preparat. Av Tabell I, som redovisar analyser som gjorts inom ramen för de aktuella patientutredningarna, framgår att även vissa andra ayurvediska preparat, förutom AYU 69, kan innebära en kraftig ökning av blyintaget (cirka 200 µg/vecka). Källan till blykontaminationen är okänd.
Blyförgiftning är idag ovanlig i Sverige. Men det finns ibland skäl att överväga möjligheten; odiagnostiserat kan tillståndet orsaka mycket lidande. Trötthet, anemi (med basofil punktering) och gastrointestinala obehag är vanligt, men debutsymtomen är ospecifika, och det kan därför ta lång tid till korrekt diagnos. Vid denna kombination av symtom finns skäl att efterfråga intag av hälsokostpreparat och dryck ur glaserad keramik. I sådana fall bör blyhalten i blod bestämmas, lämpligen genom kontakt med arbets-/yrkes- och miljömedicinsk enhet. Vid förhöjd blodblyhalt bör fortsatt handläggning ske vid sådan enhet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Preparatet AYU 69 Shaktiton orsakade de aktuella fallen av blyförgiftning.



Figur 1. Blodblykoncentration (B-Pb) över tid. Dag 0 betecknar exponeringsstopp, dvs den dag då intaget av naturpreparatet AYU 69 upphörde. Streckad linje markerar »normalområdets« övre gräns.