Sjukdomsbegreppet har under mina 35 år som läkare expanderat. Idag är ordet »riskfaktoranalys« integrerat i det svenska språkbruket och »riskfaktor« i var mans tänkande. Jag har själv medverkat i olika ansträngningar, inte minst i primärvården, att öka medvetenheten om preventionens möjligheter, om värdet av icke-farmakologiska insatser utifrån ett individ- och befolkningsperspektiv.
Kanske har jag inte varit medveten om hur dessa preventiva livsstilsåtgärder ändå varit dörröppnare för en farmakologisk kultur. En kultur som växt fram under senare år och där balansräkningen vad gäller medicinska vinster och samhällskostnader långt ifrån är kartlagd [1]. Har vi redan överskridit rimliga gränser för vad som anses vara sjukt och vad som är friskt? Sjukliggör vi subjektivt friska människor?


Riskfaktorbegreppets expansion
I en allmänläkares avhandling, CRISS-studien [2], undersöktes svenska män avseende riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom vid 37 och 43 års ålder. Riskfaktorerna var rökning, hypertoni, blodfettsrubbning, övervikt och diabetes, vilka kan påverkas av individens levnadsvanor. Ett flertal andra faktorer, tex de psykosociala, ingick inte.
Två tredjedelar av de 43-åriga männen hade en eller flera riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom. Eftersom det var större risk att tex få diagnosen hypertoni vid 43 års ålder om man vid 37 års ålder hade normalt blodtryck, men åt det höga hållet, blev slutsatsen att det är av »stor vikt att man ändrar inriktning från att förebygga sjukdom till att förebygga ökning av risk för sjukdom«.
Först handlade läkares gärning om att behandla sjukdom; sedan om att behandla riskfaktorer för sjukdom, vilka fick egna diagnoser med pampiga nummer enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD – som om dessa riskfaktorer verkligen vore sjukdomar. Nu gäller det att behandla risken att få en riskfaktor för sjukdom! Vilken människosyn finns bakom denna utveckling?


Kunskapens frukt på gott och ont
Om hörnet ligger gentekniken med fullständig information om alla kommande risker. Kommersiella krav från försäkringsbolag och arbetsgivare driver på en utveckling som få enskilda individer kan stå emot. Den svenska Hälso- och sjukvårdslagen ger patienten rätt till fullständig information. Ja, läkaren har en skyldighet att ge denna information, om än anpassad till individens förutsättningar [3].
Vad orkar vi med? Ger ökad kunskap om alla våra riskfaktorer ökad hälsa? Ökar kunskapen i stället vår olycka, vår stressbenägenhet och den sjukdomsframkallande existentiella jakten på något som inte finns – garanterad hälsa? Det blir närmast bibliska paralleller till kunskapens frukt som fördrev människan ur Edens lyckliga oskuldsfullhet, en diskussion i gränslandet mellan filosofi och medicin. Ett brev från en blivande kollega (se nästa sida) visar att vi sjukvårdsanställda inte står ovan problematiken: det djupast mänskliga – att slippa veta något om framtiden.


Medicinens syfte
Medicinens syfte är »att göra gott« [4]. Problemet är ofta att vi som läkare tror att vi gör gott när vi i själva verket skadar. Vi kan inte bara titta på sjukdomar eller risker, som vi hoppas kunna påverka, utan vi måste verkligen se hela människan. Då blir imperativet att upptäcka och informera om risker relativt, ibland kontraindicerat. Detta om hälsa definieras som den subjektiva, intuitiva tryggheten att känna sin kropp och dess signaler.


Ivan Illich provocerade
Ivan Illich [5] provocerade på 1970-talet den etablerade skolmedicinen: Sjukhus är monstruösa. Synen på hälsa som något man kan köpa – och sälja – är grotesk. Det är en förvriden människosyn att bara ta hänsyn till biokemi och »objektiva« mätvärden när man definierar hälsa, sjukdom och lidande. Det är fel att tro att alla patienter med gemensamma biokemiska karakteristika kan och bör behandlas lika. Människor degraderas till hjälplösa objekt, ur stånd att själva ta ansvar för sina liv. Sjukvårdsapparatens risktänkande och sjukliggörande genomsyrar hela samhället, »kulturell iatrogenes«. Varje stor händelse i livet betraktas som en potentiell fara. Allt som subjektivt upplevs är farligt. Nedstämdhet bör skyndsamt medicineras bort, och varje smärta bedövas.


BMJs temanummer om grundläggande frågor
Även om Illich var extremt individualistisk [6] och inte såg den moderna medicinens odiskutabla nytta och humanitet, återkommer hans tankar ständigt, bla i BMJs temanummer »Too much medicine?« [7]. Inte minst den enorma farmakologiska utvecklingen, sammanblandad med kommersiella drivkrafter, påverkar läkares handlande. Evidensbaserad medicin är bara en aspekt på sjukdom och behandling. Dagens patienter och läkare lever i ett kulturellt sammanhang, som i hög grad styr vad som anses vara lege artis. Hur ska vi få syn på detta?
BMJs temanummer aktualiserar de grundläggande frågorna: Varför pratas det inte mer om skolmedicinens talrika övertramp? Om dess oerhörda potential att oroa och skada människor? Varför uppfattas det som illojalt att ifrågasätta om vi läkare egentligen gör så mycket nytta? Vad har vi läkare för rätt att ha åsikter om hur folk väljer att leva sina liv? Läkare är inte sällan okritiska distributörer av läkemedelsbolagens argument och produkter [8]. Hur ska läkare, inte minst unga, kunna se igenom illusionerna, behandlingsimperativet, och leva upp till Hippokrates´ första bud, »Primum non nocere«?


Exemplet prostataspecifikt antigen
De senaste årens massmediala uppmärksamhet på PSA (prostataspecifikt antigen) har skapat stor oro hos många, inte minst på en allmänläkarmottagning. Hur vi förmedlar risker i en pedagogisk diskussion med patienten styr i hög grad viljan att ta screeningprovet och underordna sig behandlingen. »Informed consent« – för- och nackdelar – är en större bestämmandefaktor för vilka som vill ta provet än familjeanamnes och ålder [9].


Behov av försöksverksamhet
Det behövs nya modeller för hur sceeningprogram (vinster och risker med preventiva insatser) ska presenteras för den enskilde; detta för att vi läkare verkligen ska leva upp till Hälso- och sjukvårdslagens krav på full information till patienten [10]. Då måste också mer än det biologiska värdet styra, bla könsrelaterad uppfattning om hälsan och möjliga sätt att klara livssituationen [11].
Även om de etiska problemen är mindre vid icke-farmakologiska insatser finns de där. Till syvende och sist blir också i befolkningsinriktat arbete uppdragsgivaren den enskilde patienten. Inga folkhälsoaspekter får prioriteras högre än att patientens integritet och autonomi garanteras.
I brevet från den blivande kollegan nedan ges exempel på att så faktiskt blir fallet, eller i varje fall att gränsen till den »hälsomässiga diktaturen« tangeras. Det krävdes en oerhört viljestark person för att matcha vårdens mer eller mindre vetenskapligt belagda rutiner. Det är inte bara över tiden som skolmedicinen ändrar definitioner av vad som är riskfaktorer och behandlingsmål. Även geografiskt varierar gränserna för när sjukdom anses föreligga, tex graviditetsdiabetes.


Informerad patient – grunden är våra egna attityder
Brevet illustrerar också att patientens kunskap och insikt om screeningmetoders konsekvenser spelar stor roll för viljan att genomgå screening eller behandlingsinsatser. Socialstyrelsen har funnit att sjukvården dåligt lever upp till Hälso- och sjukvårdslagens krav på patientinformation [12]. Hälso- och sjukvårdslagens informationskrav är avgörande för en rationell läkemedelsförskrivning till en upplyst patient, och inte minst för följsamheten till behandlingar [13].
Sanningskravet är viktigt, men utan att ljuga lär man sig som doktor att inte i oträngt mål skrämmas med värsta scenariot vad gäller prognos vid etablerad sjukdom. Vid screening och farmakologisk behandling av riskfaktorer är det annorlunda.
En sak är att upplysa och på ett positivt sätt främja en god livsstil för oss alla och därmed få människor att inse att valen de gör i sin vardag kan spela stor roll för deras framtida hälsa; att det är individen själv som i hög utsträckning kan påverka sin hälsa. En annan sak är screening och riskfaktorintervention, där åtgärder i absoluta tal, åtminstone på individnivå, ger en marginell vinst. Här behöver vi läkare följa Hälso- och sjukvårdslagen och få utbildning i pedagogik och handledning.
Hur vi informerar patienten styrs i sista hand av vår egen attityd till icke-farmakologiska åtgärder och läkemedel.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.