ADHD svårt att diagnostisera hos vuxna

Glömska, distraherbarhet och svårigheter att hålla reda på saker är symtom som förekommer hos de allra flesta vuxna då och då. Det är först då dessa symtom har förekommit under lång tid (tex minst sex månader), blir mer uttalade och orsakar funktionsnedsättning som man kan misstänka att de är tecken på hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, sk ADHD (attention deficit hyperactivity disorder).
Det är vanligt att personer med uttalade symtom lever relativt kaotiska liv på grund av bristande uppmärksamhet, rastlöshet, humörsvängningar, stresskänslighet, impulsivitet eller bristande förmåga till organisation.
Ett problem har varit att förstå att brister i fungerandet kan handla om ADHD även hos vuxna. På senare tid har man förstått att ADHD är en kronisk störning som för många fortsätter att utgöra ett funktionshinder upp i vuxen ålder, vilket har lett till behovet att utreda misstänkt ADHD hos vuxna. Multimodala stödåtgärder såsom beteendeterapi och farmakologisk behandling kan ge symtomlindring.
Ett nytt screeninginstrument har tagits fram av Världshälsoorganisationen – självrapportskalor, vuxen-ADHD (Adult ADHD Self-Report Scales, ASRS-v1.1) – i syfte att underlätta utredning och upptäckt av vuxna med misstänkt ADHD [1] (Fakta).
Detta instrument är nu översatt till svenska och kan användas av såväl kliniker som forskare. I denna översikt ger vi en kortfattad beskrivning av ADHD hos vuxna och exempel på aktuella användningsområden för ASRS.

Symtombilden hos vuxna
Det har funnits en del kontroverser kring ADHD-diagnosens validitet [2]. Forskning har dock visat stöd för diagnosen [3] genom bla dess höga ärftlighet och data från genetiska och neuropsykologiska studier, hjärnavbildningsstudier och studier kring neurotransmittorer [4].
ADHD räknas som en av de vanligaste störningarna inom barn- och ungdomspsykiatrin med en prevalens på cirka 3–5 procent [5]. Hos minst hälften av alla med ADHD-problematik under barndomen kvarstår symtom och funktionsnedsättning i vuxen ålder [4, 6, 7]. Prevalensen av ADHD hos vuxna har beräknats vara ungefär 4,5 procent, vilket enligt Kessler kan vara en underskattning [8].
Hos vuxna kan man se likartade symtom som hos barn, även om symtomen förändras till att bli mer anpassade till ålder. Den fysiska hyperaktiviteten och impulsiviteten blir mindre uttalad med åren. Snarare än att vara rent fysisk kan hyperaktivitet hos vuxna med ADHD i stället vara mer målinriktad [4], alternativt kan personen uppleva en stark inre rastlöshet. Problem med uppmärksamhet kvarstår ofta [9].
En metaanalys av 33 studier visar att vuxna med ADHD har nedsatt neuropsykologisk funktion, tex när det gäller förmågor såsom minne och uppmärksamhet som tillhör högre hjärnfunktioner, än normala kontroller eller andra psykiatriska grupper [10].
Även om impulsiviteten är mindre uttalad kan den hos vuxna få allvarligare konsekvenser än hos barn. Till exempel har man sett att bilförare med ADHD oftare råkar ut för fler och svårare trafikolyckor än andra [11]. Dessutom har individer med ADHD lägre tolerans för frustration, vilket kan leda till tex humörsvängningar och mindre stabilitet i arbetsliv och sociala relationer.
Vidare uppvisar närmare 80 procent av vuxna individer med ADHD minst en psykiatrisk störning utöver ADHD, tex depression, ångest, missbruk eller personlighetsstörning [7, 8, 12, 13]. Symtom relaterade till ADHD kan ofta misstolkas och tillskrivas tex stress, vilket gör att många patienter går miste om lämplig behandling [14]. Ofta är det dessa symtom som ger de första ledtrådarna till att det skulle kunna handla om ADHD. Dessutom kan exempelvis ångest misstolkas som ADHD.
Svårigheten ligger i att förstå vilket tillstånd som ligger till grund för patientens funktionshinder för att kunna ge en anpassad behandling.

Symtomen svårtolkade inom primärvården
Såväl allmänläkare som specialister inom många andra områden bör uppmärksammas på att en viss typ av symtom kan vara tecken på ADHD [15, 16]. Många vuxna med ADHD söker primärvård eller vuxenpsykiatri på grund av ångest, depression, sömnsvårigheter, utmattningstillstånd eller relationssvårigheter, men utan att man inom vården uppmärksammar de underliggande svårigheterna.
Patienterna kan många gånger uppfattas antingen som svårmotiverade, eftersom de glömmer att ta sin medicin, kommer försent till besöken eller uteblir på grund av bristande planeringsförmåga och tidsuppfattning, eller som »terapiresistenta«, eftersom de inte svarar på behandling på förväntat sätt.
En retrospektiv studie av medicinska journaler [15] inom primärvården i USA visar att allmänläkare har svårt att känna igen ADHD-symtom hos vuxna patienter och därmed svårt att ställa diagnosen. Ändå hade många av de patienter som slutligen fick ADHD-diagnos vid tidigare tillfällen berättat för sjukvårdspersonalen om sina ADHD-symtom. Behandlingen blev på så vis fördröjd.
ADHD är ett tillstånd som obehandlat kan leda till svåra konsekvenser med utveckling av missbruk och kriminalitet samt med pålagringar av psykiatrisk samsjuklighet, sjukskrivning och arbetslöshet. Det är därför av största vikt att så tidigt som möjligt identifiera svårigheterna för att kunna sätta in behandling och andra stödinsatser.
Den behandling som finns är pedagogisk, psykologisk och farmakologisk, där låga doser centralstimulantia är förstahandsmedel. Ofta behövs en kombination av olika insatser för att få ett gott resultat.

Nytt screeninginstrument – utveckling av ASRS v1.1
ASRS utvecklades av WHO ur behovet av att ha ett mått som snabbt skulle ge en screening i både kliniska och forskningsmässiga sammanhang [1] (Fakta). ASRS är ett värdefullt instrument, eftersom det ger möjlighet till internationella jämförelser och samordning av kunskap. ASRS ingår i en stor undersökning [18], som för närvarande inkluderar 28 länder. Syftet är att få fram data om prevalens och faktorer som har samband med psykisk ohälsa.
ASRS har hittills översatts till 12 språk, varav svenska är det första nordiska språket. Därför kan kliniker i Sverige använda ASRS även på andra språk för vissa icke-svensktalande patienter; dock finns inga översättningar till de främsta invandrarspråken i Sverige.
ASRS överensstämmer med kriterierna i den amerikanska psykiatriklassifikationen DSM-IV [19] och fångar hur ADHD-symtomen uttrycks hos vuxna. Symtomen skattas på en 5-gradig skala med avseende på hur ofta de har inträffat under de senaste sex månaderna (0=aldrig, 1=sällan, 2=ibland, 3=ofta, 4=mycket ofta).
ASRS finns i två versioner: den korta (ADHD-ASRS Screener v1.1), som endast inkluderar 6 symtom, och den långa symtom-checklistan (ADHD-ASRS Symptoms Checklist v1.1), som omfattar ytterligare 12 symtom; totalt samtliga 18 symtom ur DSM-IV.
Symtomchecklistan på 18 frågor har kliniskt värde, eftersom den ger en indikation på hur stor symtombelastningen är, dvs både antal och typ av symtom som patienten lider av. Man får också en indikation på hur ofta symtomen förekommer och därmed en fingervisning om funktionsnedsättning. Totalpoängen sträcker sig mellan 0 och 72. Precis som i DSM-IV handlar 9 påståenden om subtypen »ouppmärksamhet« (fråga 1–4, 7–11) och 9 påståenden om subtypen »hyperaktivitet/impulsivitet« (fråga 5, 6, 12–18). Vid mer än 17 poäng i någon av dessa två subtyper är det sannolikt att personen uppfyller diagnoskriterierna, och vid mer än 24 poäng är det mycket sannolikt.
En nyligen publicerad tysk studie visade att höga ASRS-poäng var relaterade till en likartad genetisk sårbarhet hos vuxna som man tidigare sett hos barn med ADHD [20].
En kalibreringsstudie [1] som genomfördes i USA visade att symtomen i det korta screeninginstrumentet överensstämde mycket väl med den kliniskt ställda diagnosen. Dessa 6 symtom visade bättre överensstämmelse med diagnos än den långa versionen. Detta är viktigt, eftersom ett frågeformulär med 18 påståenden i vissa sammanhang kan vara för långt. För att få en positiv screening krävs att 4 svar av 6 hamnar inom de områden som är skuggade. Det går bra att administrera frågeformuläret oskuggat.

ASRS nu tillgängligt på svenska
Den svenska översättningen genomfördes enligt WHOs riktlinjer och rekommenderad procedur, inklusive pilotintervjuer, av författarna tillsammans med en expertpanel. Målet var att få ett konceptuellt likvärdigt instrument som är kulturellt anpassat. En officiell svensk version finns att ladda ned på http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/asrs.php
Både den korta och den långa versionen av ASRS får användas obegränsat så länge det anges att WHO har upphovsrätten.
ASRS används i en rad pågående svenska forskningsstudier och kliniska studier som undersöker neuropsykologiska funktioner, framför allt vid institutionen för psykologi vid Uppsala universitet, och i en rikstäckande kohortstudie från samma institution i samarbete med Karolinska institutet i Stockholm. ASRS, i såväl kort som lång version, används inom en ADHD-studie på Norrtäljeanstalten.
Dessa insatser kommer inom kort att ge mer detaljerad information. ASRS har också använts vid normeringen av ett nytt datoriserat test för aktivitets- och uppmärksamhetsreglering (QbTest-Plus [quantified behaviour test]) vid avdelningen för psykologi, Karlstads universitet.
Det skulle även vara mycket värdefullt med en svensk studie, där ASRS valideras mot kliniskt ställda diagnoser. Oss veterligen pågår för närvarande ingen sådan valideringsstudie.

Exempel på användning av ASRS inom klinisk verksamhet
Sverige saknar idag nationella riktlinjer för hur en neuropsykiatrisk utredning av vuxna med misstanke om ADHD ska gå till. En arbetsgrupp inom det svenska ADHD-nätverket har nyligen gett ut en rapport som dels beskriver utredningsförfarandet vid olika specialiserade enheter, dels ger förslag på utredningsmetodik som kan användas inom den psykiatriska öppenvården [21].
Nedan följer en beskrivning av den utredningsmodell som för närvarande är aktuell inom neuropsykiatriska enheten för vuxna, Psykiatri Karolinska i Stockholm.
Utredningen sker i team, med läkare och psykolog. I förekommande fall ingår bedömning av arbetsterapeut. En noggrann anamnes avseende utvecklingshistoria och beteende från förlossning och fram till dags datum inhämtas från patienten själv, och i möjligaste mån från anhöriga, genom klinisk intervju och frågeformulär. Områden som belyses är tex utveckling av motorik, uppmärksamhet, aktivitetsgrad, kognitiv utveckling, social kompetens och eventuella psykiska symtom. En förutsättning för att ställa diagnos enligt DSM-IV är att vissa symtom på ADHD förekommit redan före 7 års ålder [19]. Aktuella symtom inventeras, och funktionsförmågan bedöms. ASRS i lång version ingår som ett instrument för att skatta symtombelastningen av ADHD.
I den neuropsykiatriska utredningen ingår dessutom somatisk undersökning inklusive rutinblodstatus och drogscreening av urinen. Vid riktade frågeställningar kan det bli aktuellt med ytterligare undersökningar som MRT-skalle, EEG och/eller EKG. Tidigare journaler rekvireras och gås igenom. Om psykiatrisk komorbiditet framkommer görs en kartläggande intervju.
Psykologen genomför en neuropsykologisk utredning, vilken bla innefattar intelligenstest och bedömning av exekutiva funktioner. Bedömningen syftar till att kartlägga patientens styrkor och svagheter och kan sägas vara ett sätt att länka hjärnans funktioner till beteendet. Därutöver kan teamets arbetsterapeut vid behov göra en funktionsbedömning av patienten.
De olika delmomenten av utredningen vägs samman och utmynnar i eventuell diagnos och behandlingsrekommendationer, vilka redovisas muntligt och skriftligt tillsammans med patienten och eventuella anhöriga. I de flesta fall följer ett överlänkningsmöte till vilket aktuella vårdgrannar bjuds in, tex öppenvårdspsykiatri, husläkare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen Rehabilitering och/eller kommunens biståndsbedömare. Där diskuteras uppföljande insatser tillsammans med vårdgrannar, patient och eventuella anhöriga.
I de fall där det blir aktuellt att läkemedelsbehandla patient med ADHD på enheten används ASRS i den långa versionen som ett effektmått genom att följa totalpoängen under behandlingens gång.
ASRS ingår även som ett uppföljningsinstrument i vuxendelen av BUSA (behandlingsuppföljning av svår AD/HD), som är ett nationellt kvalitetsregister för ADHD.

Värdefullt instrument för både utredning och forskning
Även om det finns mycket man inte fullt förstår om ADHD, tex dess etiologi, finns det mycket forskning som pekar på att personer som uppfyller de diagnostiska kriterierna har svårigheter som kan leda till allvarliga konsekvenser såväl för individen och familjen som för samhället, som bekostar resurser av olika slag inklusive sjukvård.
Därför är det viktigt att man gör en klinisk utredning av ADHD så att personer med denna problematik har möjlighet att bli hjälpta på bästa sätt. ASRS är ett värdefullt instrument som med fördel kan användas i screening- och utredningssyfte. Dock kan ASRS aldrig användas som enda kriterium för ADHD-diagnos, utan är tänkt att vara till stöd i diagnos- eller symtomuppföljningsprocessen. ASRS ger endast symtombilden under de senaste sex månaderna, och det ger ingen information om problematiken under barndomen, som är ett viktigt diagnoskriterium.
ASRS är även betydelsefullt som ett instrument som kan användas i storskaliga forskningsstudier för att kunna erhålla viktig information om ADHD-problematik hos vuxna.
I Sverige används ASRS som screening inom den kliniska verksamheten och inom forskning. Det återstår dock att validera instrumentet mot klinisk diagnos innan ASRS kan få en bredare spridning som ett vedertaget screeninginstrument på läkarmottagningar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.