För närvarande saknas samlade, aktuella riktlinjer för oxygenbehandling i hemmet. Nationellt vårdprogram för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) innehåller detaljerad information om oxygenbehandling, men det saknas information om andra diagnoser [1]. I Sverige påbörjar över 1500 patienter hembehandling med oxygen varje år, och numera har mer än hälften en annan grundsjukdom än KOL, enligt det nationella kvalitetsregistret Swedevox [2] (Figur 1). I 60 procent av fallen rör det sig om patienter med kronisk hypoxi orsakad av KOL, annan lungsjukdom eller hjärtsvikt. I 40 procent av fallen är behandlingen palliativ med syfte att lindra dyspné vid cancer. Medianåldern vid start av behandling med hemoxygen har successivt ökat i Sverige och är nu 75 år. Behandlingen ges i det egna hemmet, på sjukhem eller på palliativa avdelningar. Vårt syfte är att ge samlade riktlinjer för oxygenbehandling i hemmet utifrån aktuellt vetenskapligt underlag.


Oxygenbehandling i hemmet vid KOL
Förlängd överlevnad är visad vid hemoxygenbehandling av patienter med KOL och svår kronisk hypoxi i vila [3, 4]. I MRC- studien randomiserades 87 patienter med KOL och hypoxi till antingen oxygenbehandling 15 timmar/dygn eller ingen oxygen [4]. Patienter med paO2 7,3 kPa inkluderades. Man följde patienterna upp till fem år och fann en tydlig skillnad i mortalitet. Av de oxygenbehandlade dog 19 av 42 patienter och i kontrollgruppen 30 av 45 patienter. I NOTT-studien randomiserades 203 patienter till oxygen under 24 timmar/dygn eller 12 timmar/dygn [3]. Efter två års behandling var mortaliteten nästan dubbelt så hög i gruppen som erhöll oxygen under 12 timmar. Enligt tidur använde gruppen som randomiserades till 24 timmar/dygn utrustningen under 18 timmar/dygn mot 12 timmar i den andra gruppen. 64 patienter (41 i den nattliga behandlingen och 23 i den kontinuerliga behandlingen) dog under uppföljningstiden, som i medeltal var 19 månader. I en Cox-modell fann man statistiskt signifikant skillnad efter 24 månader, med 41 procents (SE 5,5) mortalitet i nattlig behandling och 22 procents (SE 4,6) i den kontinuerligt behandlade gruppen.
Alltså har kontinuerlig behandling med oxygen i hemmet visats fördubbla överlevnaden och därmed eliminera den ökade dödlighet som den obehandlade, svåra hypoxin annars leder till. Dessa studier publicerades redan 1980 och 1981 på patienter med KOL och kronisk hypoxi. Fortfarande är NOTT-studien och MRC-studien vägledande i alla internationella rekommendationer om indikationen för oxygenterapi i hemmet. Man kan inte ur etisk synpunkt göra liknande studier, då överlevnaden ökade så kraftigt med oxygenbehandling i hemmet jämfört med utan oxygen i MRC-studien. Överlevnaden ökade ytterligare när patienterna ordinerades 24 timmars behandling jämfört med 12 timmars, enligt NOTT-studien.
Vår rekommendation är alltså att använda oxygen så många timmar på dygnet som möjligt, helst 24! En förbättrad livskvalitet med oxygen är visad hos patienter med mobil utrustning [5]. Indikationer för oxygenbehandling i hemmet och evidens för överlevnad presenteras i Fakta 1 och Fakta 2.
I dagens sjukvård med allt kortare vårdtider startas ofta hemoxygenbehandling i samband med en akut exacerbation av KOL. Inom tre månader skall behandlingen omprövas genom en blodgaskontroll på luftandning (minst 20 minuter). Om då paO2 förbättrats och överstiger 7,3 kPa föreligger inte längre indikation för fortsatt oxygenbehandling i hemmet [7].
Utprovning av hemoxygen skall ske genom noggrann information om behandlingsmål, apparaturens skötsel och säkerhetsrisker. Både patient och närstående eller vårdpersonal bör delges information. Utprovning av hemoxygen till en patient i stabilt sjukdomsskede och utan koldioxidretention kan med fördel ske polikliniskt (i dagsjukvård) eller vid ett hembesök. paO2 under oxygenbehandling bör ligga över 8 kPa.
Oxygenbehandling i hemmet ges till de flesta patienterna via en oxygenkoncentrator, som anrikar rummets oxygen till 90–95 procent. De flesta patienterna bör även ha tillgång till mobil utrustning i form av bärbara lättviktstuber (Figur 2). En alternativ behandling är flytande oxygen, som är komprimerad till ungefär –200º i tankar som byts ut av gasbolag med jämna intervall. Den kompletteras med små bärbara »termosar« som patienten kan ta med sig. Det finns ytterligare information om administrationssätt på webbplatsen för nationellt vårdprogram för KOL [1], (nivå 2, punkt 8).
Vid KOL med lindrig hypoxi med paO2 7,3–8,0 kPa har man inte funnit bättre överlevnad med oxygenbehandling än utan [8]. Vid KOL med nattlig hypoxi men utan hypoxi på dagen har man inte funnit bättre överlevnad med oxygen än utan [9, 10]. Det finns därmed ingen indikation för oxygenbehandling i hemmet vid lindrig hypoxi och vid nattlig hypoxi utan hypoxi dagtid.


Oxygenbehandling i hemmet vid andra sjukdomar än KOL
Vid kronisk hypoxi av andra sjukdomsorsaker än KOL finns ingen visad nytta av hemoxygenbehandling. Konsensus är att hemoxygen sätts in på samma indikationer som vid KOL, till exempel vid pulmonell hypertension med hypoxi [11].
Undantaget från denna regel gäller patienter med hypoxi orsakad av underventilering , exempelvis vid toraxdeformitet eller neuromuskulär sjukdom där respiratorbehandling i hemmet skall ges. Hemrespiratorbehandling leder till en flera gånger bättre överlevnad än hemoxygenbehandling vid kyfoskolios [12]. Vid toraxdeformitet efter tuberkulos ger hemrespiratorbehandling avsevärt bättre överlevnad även om lungsjukdom samtidigt föreligger [L Jäger, pers medd, Karlskrona; 2006]. Endast om hemrespiratorbehandlingen inte leder till ett paO2 över 7,3 kPa finns indikation att lägga till oxygenbehandling till hemrespiratorbehandlingen.


Oxygenbehandling vid lungfibros
Vid lungfibros visar en väl genomförd, randomiserad studie avsaknad av effekt på överlevnaden. Den är inte publicerad, men resultatet finns återgivet i en Cochrane-rapport [13]. Patienterna med lungfibros får ofta en svår hypoxi i avancerade stadier. Då kan oxygen ha en palliativ effekt som gör att patienten kan vistas i hemmet. I American Thoracic Society/European Respiratory Societys riktlinjer rekommenderas oxygentillförsel vid paO2 under 7,3 kPa [14].


Oxygenbehandling vid ansträngning
För patienter med kronisk hypoxi i vila och som uppfyller kriterierna för oxygenbehandling i hemmet rekommenderas alltid mobil oxygenutrustning att användas utanför hemmet för att behandlingen skall bli så kontinuerlig som möjligt. Denna skall utprovas individuellt, och en högre oxygendos vid ansträngning än i vila är ofta indicerad [7].
KOL, lungfibros och andra lungsjukdomar kan i avancerade sjukdomsstadier leda till invalidiserande andfåddhet med hypoxi vid ansträngning utan samtidig hypoxi i vila. Studier av KOL visar att akuteffekten av oxygentillförsel vid ansträngning medför att många patienter får minskad dyspné och/eller förlängd gångsträcka [15]. Däremot är resultaten motsägelsefulla vad gäller långtidseffekt på livskvaliteten och upplevd patientnytta [16]. Vid fysisk träning på sjukvårdsmottagning av KOL-patienter som sjunker i oxygenmättnad under träning till 85–90 procent rekommenderas dock oftast oxygentillskott [17, 18]. Vad gäller lungfibros saknas studier av effekten av oxygen på ansträngningsförmåga eller livskvalitet. Det finns alltså ingen säker evidens för effekt av oxygenbehandling vid isolerad ansträngningsutlöst hypoxi.


Oxygenbehandling vid resor
Vid flygresor bör en noggrann planering göras för patienter med oxygenbehandling i hemmet. Grundregeln är att i en tryckkabin sjunker paO2 med ett par kPa. Patienterna behöver alltså få en högre dos oxygen än den ordinarie vid flygresa [19]. Dosen får bedömas individuellt beroende på hur svår grundsjukdomen är liksom blodgasrubbningens natur med eventuell hyperkapni. British Thoracic Society har rekommenderat [20] oxygenbehandling vid flygresor, men evidensen för rekommendationerna är bristfällig.
Flygbolagen har olika möjligheter att ordna extra oxygen på planet. Patientens läkare skall fylla i intyg till patienten där ordinerad oxygendos, patientens eventuella behov av rullstol på flygplatsen och andra omständigheter skall redovisas [1]. Trots intyg och överenskommelse med flygbolaget kan kaptenen på det aktuella flygplanet neka en patient att komma med om han bedömer att patienten är för sjuk för att flyga.
Vid bilkörning är det viktigt att patienten är väl syresatt och kan använda oxygen. Oxygentuber som används i bilen skall vara väl förankrade i fordonet.


Oxygenbehandling i hemmet vid cancersjukdom
Oxygenbehandling vid cancer är palliativ med syfte att lindra dyspné. Dyspné är ett vanligt och svårt lidande vid terminal cancersjukdom. 70–80 procent av patienter med terminal cancer beskriver dyspné [21, 22]. Dyspné v id cancersjukdom kan ha olika orsaker. Man bör försöka finna orsaken till ökande dyspné hos cancerpatienten och primärt överväga annan behandling än oxygen. Pleuraexsudat kan tappas ut, och eventuellt ges pleurodesbehandling för symtomlindring. Pneumoni eller annan infektion kan döljas av cancersjukdomen. Anemi orsakad av cancer eller cytostatikabehandling kan bidra till dyspné. Lungemboli kan också övervägas vid dyspné hos cancerpatient. Perikardexsudat kan ge hjärtsvikt och dyspné, och perikardvätskan kan tappas ut med symtomlindrande effekt.
Allt fler patienter med terminal cancer ordineras hemoxygen palliativt, enligt andningssviktsregistret Swedevox. I litteraturen finns få och små studier att stödja sig på. I en studie av 38 hospispatienter, varav 36 med lungcancer eller lungmetastaser och transkutan syremättnad mellan 80 procent och 99 procent, fann man att både oxygen och luft reducerade patienternas dyspné [23]. I en annan studie randomiserades 14 patienter med cancer i lungorna och hypoxi (transkutan syremättnad 90 procent) och dyspné till antingen 5 liter oxygen eller 5 liter luft [24]. Man fann en positiv effekt vid oxygenbehandling jämfört med luftbehandling på VAS-skala hos dessa hypoxiska patienter. I en senare studie av 33 cancerpatienter med dyspné men utan hypoxi fann man inga belägg för förbättrat 6-minuters gångtest med oxygen jämfört med luft [25].
Sammanfattningvis är det vetenskapliga underlaget för rekommendation av oxygenbehandling vid avancerad cancer i lungorna begränsat. Vi rekommenderar utifrån tillgängliga data att ordinera oxygenbehandling endast till hypoxiska patienter med dyspné och primär eller sekundär cancer i lungorna under förutsättning att dyspnén minskar med oxygenbehandling.


Oxygenbehandling i hemmet vid hjärtsvikt
Det saknas randomiserade, kontrollerade studier avseende effekt av oxygen vid hjärtsjukdom förutom vid hjärtsvikt och Cheyne–Stokes´ andning. Tre små randomiserade, kontrollerade studier om vardera 12–16 patienter har testat oxygen under arbete på patienter med hjärtsvikt. En studie visade förbättrad arbetskapacitet och minskad dyspné [26], medan de andra studierna inte visade någon förbättring [27, 28].
Cheyne–Stokes´ andning karakteriseras av tidalvolymer först ökar och därefter minskar och sedan övergår i en central apné med en cykellängd på en minut [29]. Fyra randomiserade, kontrollerade studier med behandlingstid från en dag till tre månader visar alla att centrala apneér minskar vid Cheyne–Stokes´ andning [30-33]. Ingen av dessa studier har dock visat någon effekt på överlevnad, dagtrötthet, livskvalitet eller andra symtom. Såväl orsaken till Cheyne–Stokes´ andning som mekanismerna bakom effekterna av oxygen är väsentligen okända.
Vi finner för närvarande ingen indikation för hemoxygenbehandling av patienter med hjärtsvikt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Diagnosfördelning bland patienter som ordinerats hemoxygen 2005, enligt Swedevox [2].




Foto: Torbjörn Gustafson
Figur 2. Man med bärbar lättviktsoxygentub.




Foto: Torbjörn Gustafson




Foto: Torbjörn Gustafson