Få men potentiellt svåra skador efter intravaginal slyngplastik

Personskadereglering AB (Fakta) har en omfattande dokumentation av samtliga bedömda skador inom vården, således ett stort, oselekterat och svårbehandlat material av uppkomna skador. I den sammanställning som presenteras här har angivna skador i samband med intravaginal slyngplastik med prolennät för kvinnlig ansträngningsinkontinens granskats.
Sedan Ulmsten och Petros 1995 publicerade en ny metod för behandling av kvinnlig urininkontinens, TVT (tension-free vaginal tape), har denna snabbt blivit accepterad globalt och är numera den etablerade kirurgiska behandlingen vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor [1, 2].
God överensstämmelse har visats mellan urodynamiskt verifierad ansträngningsinkontinens och anamnes kombinerad med miktionslista [3]. Ingreppet är lätt att utföra. Det kräver inte narkos, kan utföras som dagkirurgi och medför kort sjukskrivningstid jämfört med andra inkontinensoperationer. Om metodiken följs korrekt är komplikationsfrekvensen låg [4-6]. Resultaten är goda – cirka 80 procent av patienterna har ingen ansträngningsinkontinens vid uppföljning efter 5 respektive 7 år [7, 8].
När en ny operationsmetod snabbt introduceras kan andra typer av komplikationer uppträda än de som angivits i tidigare studier. Detta återspeglas ofta i anmälningsfallen till Personskadereglering AB, varför en granskning av dessa fall ansågs motiverad.

Anmälningar till Personskadereglering AB
Under åren 1997–2004 anmäldes till Personskadereglering AB 46 komplikationer vid TVT till bedömning av medicinska rådgivare. Enligt Socialstyrelsens databasregister utfördes 17024 TVT-ingrepp i sluten vård under 1997–2004. Uppgift om antal ingrepp i öppen vård saknas. Kvalitetsregister med uppgifter om komplikationer vid dessa ingrepp saknas. Hur stor del av uppkomna komplikationer som anmäls till Personskadereglering AB vet man därför inte.
De 46 anmälningarna kommer från hela landet. Den nya operationsmetoden används på samtliga typer av sjukvårdsinrättningar. Åldern vid operationstillfället varierade mellan 32 år och 80 år. Den största gruppen (14 patienter) var i åldern 51–55 år. Tidigare utförda gynekologiska operationer framgår av Tabell I.
Samtliga patienter hade klar anamnes på ansträngningsinkontinens. Enligt vad som framkom i journalen hade miktionslista förts av 13 patienter inför operationen, och 19 patienter hade genomgått urodynamisk utredning.

Anmäld skada
Uppdelning har gjorts i peroperativt uppkommen skada och postoperativt diagnostiserad skada. Fördelningen mellan dessa skador var jämn.

Peroperativ skada
De peroperativt uppkomna skadorna framgår av Tabell II.

Blåspunktion (perforation av urinblåsan) (12 fall). I åtta fall avbröts operationen, och slyngan togs bort. Fem av dessa patienter genomgick senare ny TVT utan komplikation. I fyra fall satte man genast en ny slynga, och i tre av dessa fall återfanns del av slyngan i blåsan efter 2–12 månader.

Stor blödning (3 fall). I tre fall inträffade stor blödning, som krävde reoperation med laparotomi.

Fallbeskrivning 1. En 82-årig kvinna, tidigare opererad med uretrocystopexi och för prolaps, laparotomerades fyra timmar efter TVT på grund av misstänkt djup blödning. Ett stort hematom i cavum Retzii utrymdes, och blödande kärl lateralt om blåshalsen på vänster sida omstacks. Dagen efter utfördes ny laparotomi på grund av djup blödning. Bilateral ligatur sattes på arteria iliaca interna. Ytterligare en reoperation gjordes efter 2 dygn då medvetet kvarlämnade bukdukar avlägsnades.

Fallbeskrivning 2. En 52-årig kvinna fick postoperativt tecken på stor retroperitoneal blödning. Reoperation efter 6 timmar avslöjade en stor blödande ven vid sidan av urinröret. Kärlet omstacks. I efterförloppet hade patienten tömningsproblem, vilket ledde till slyngrevision 16 dagar senare.

Fallbeskrivning 3. En 54-årig II-para blödde i samband med TVT relativt kraftigt i anslutning till vänstra stickkanalen. En genomgripande sutur mellan hud och subkutis sattes. Blodtransfusion gavs postoperativt, eftersom Hb sjönk till 63 g/l. Ingen blödning sågs vaginalt. Efter tre dagar sågs sänkningshematom ned mot blygden, patienten svimmade vid toalettbesök, och buken var uppdriven. Patienten laparotomerades. I cavum Retzii till vänster fanns ett hematom på cirka 1 liter. Ingen blödning intraperitonealt eller skada på de stora kärlen sågs, däremot diffusa blödningar preperitonealt och i blåsans övre del. Omstickningar och diatermi stoppade dessa blödningar.

Blödning som orsakade smärta (2 fall). Vid utredningen av smärta diagnostiserades relativt små lokala hematom, som sannolikt tryckt på nerver och givit symtomen. I ett fall kvarstod relativt uttalade besvär.

Blödning som primärt behandlades med exspektans (5 fall). Symtom på blödning uppträdde strax efter operationen, men man avvaktade med omedelbar behandling. Exspektans räckte i ett fall. I fyra fall återkom patienterna med infekterade hematom efter 4–40 dagar. Då utfördes punktion av hematomen i två fall och spoldroppsbehandling i två fall.

Nervskada (1 fall).
Fallbeskrivning. En 53-årig III-para fick omedelbart efter TVT smärta och svaghet i höger ben. Inga tecken på blödning, men neurologutredning påvisade förlamning orsakad av skada på nervus obturatorius dexter. Förbättringen gick långsamt, och patienten fick kvarstående, uttalade men.

Tarmskada (3 fall).
Fallbeskrivning 1. En 74-årig kvinna, tidigare hysterektomerad, fick strax efter TVT smärtor ned till höger i buken. På natten efter operationen tömde sig misstänkt tunntarmsinnehåll genom hudincisionen på höger sida. Explorativ laparotomi avslöjade att TVT-slyngan passerat bakom symfysen in i bukhålan och gått igenom distala ileum. Nätet i bukhålan klipptes, och tunntarmsresektion utfördes. Sårruptur ledde till reoperation 9 dygn senare.

Fallbeskrivning 2. Hos en 69-årig kvinna sattes slyngan om vid TVT på grund av blåsperforation. Första dygnet efter operationen var patienten trött – nästan somnolent. På den andra postoperativa dagen noterades peritonitstatus, varför reoperation utfördes. Man fann då att slyngan perforerat tarmen på två ställen. Tarmsuturer sattes.

Fallbeskrivning 3. En 51-årig kvinna, tidigare opererad för appendicit och extrauterin graviditet, fick redan 10 minuter efter avslutad TVT smärtor i höger sida, bradykardi och blodtrycksfall. Omedelbar cystoskopi visade normala fynd. Patientens tillstånd försämrades, och lätt peritonitbild tillstötte, varför man på den andra postoperativa dagen gjorde en explorativ laparotomi. Man fann då att TVT-slyngan passerat tarmen på två ställen. Tunntarmsresektion utfördes.

Uretraskada (1 fall).
Fallbeskrivning. Hos en 35-årig I-para visade cystoskopi under TVT att slyngan perforerat urinröret och skadat blåsan. Slyngan togs bort, suturer sattes och KAD-behandling gavs under 3 dygn.

Postoperativ skada
Mönstret vid de postoperativt diagnostiserade skadorna är mer varierande (Tabell III). Fyra av dessa 23 fall ingår även i gruppen peroperativ skada: tre med blåsperforation och ett med blödning.

Defektläkning i vaginal incision (2 fall). I ett fall ledde besvärande granulationsvävnad i den vaginala incisionen till revision.

Fallbeskrivning. En 43-årig kvinna inkom 10 dagar efter TVT med blödning från den vaginala incisionen. Blödningen uppskattades till 500 ml. Tamponad stoppade blödningen. Efter två dagar tillstötte ny ytlig blödning, uppskattningsvis 100 ml; reoperation med suturering vaginalt utfördes då. Suprapubisk KAD krävdes under 2 månader.

Främmande kropp i urinblåsan (1 fall).
Fallbeskrivning. Hos en 47-årig kvinna perforerades blåsan två gånger under TVT. Slyngan byttes, och vid operationens avslutande låg den rätt. Efterförloppet komplicerades av recidiverande urinvägsinfektioner. Vid cystoskopi efter 6 månader fann man ett plasthölje från en slynga i blåsan. Detta avlägsnades.

Mjukdelsinfektion (1 fall). Hos ett fall avbröts själva operationen på grund av ärrvävnad i slidan; inom operationsområdet utvecklades dock en abscess, som fick tömmas två gånger.

Osteit (1 fall).
Fallbeskrivning. En 70-årig IV-para sökte akut 2 dagar efter TVT, eftersom hon sedan operationen haft smärta nedåt vänster ben. Smärtan satt nu även vid blygdbenet, och patienten hade svårt att få med vänster ben vid gång. Abdominell ultraljudsundersökning visade inga tecken på hematom. En antibiotikakur påbörjades på misstanke om subperiosteal blödning och infektion. Knappt 2 månader efter TVT visade datortomografi och skintigrafi osteomyelitförändringar. Punktion av området utfördes, men odlingen var negativ. Patienten remitterades till infektionsklinik för långtidsbehandling med antibiotika.

Residualurin/tömningsproblem (7 fall). Urinretention ledde i två fall till behandling med suprapubisk KAD i 7 respektive 22 dagar postoperativt. En patient behandlades först med KAD under 3 veckor och sedan med suprapubisk KAD under 3 månader fram till reoperation med klyvning av TVT-slyngan. I ett annat fall måste patienten efter KAD-behandling övergå till självtappning. En annan patient fick utföra självtappning i 3 månader fram till reoperation med klyvning av TVT-slyngan.

Slyngperforation (6 fall) – 4 fall med stenbildning. I fyra fall hade slyngan perforerat in i blåsan och givit trängningar, recidiverande urinvägsinfektioner och även blåsstenar i två av fallen. Detta orsakade patienterna stora bekymmer innan diagnosen ställdes vid cystoskopi. Därefter togs slyngan bort helt eller delvis.

Fallbeskrivning 1. Hos en 48-årig III-para fick ny slynga sättas efter blåspunktion vid TVT. Recidiverande urinvägsinfektioner postoperativt visade sig orsakas av slyngperforation med stenbildning. Drygt 1 år senare genomgick patienten transuretral extraktion av slyngan och transuretral cystolitektomi.

Fallbeskrivning 2. En 43-årig II-para, som tidigare genomgått cystopexi med klistring, fick TVT utförd i narkos, eftersom spinalanalgesin inte fungerade optimalt. Redan efter 1 år tillkom besvär med recidiverande urinvägsinfektioner. Vid cystoskopi efter 4 år avslöjades slyngperforation och stenbildning. Slyngan satt ovanligt högt upp; den klipptes, och delar togs bort vid cystoskopi.

Smärta (5 fall). Oklar smärta i buken postoperativt ledde till att TVT-slyngan eller delar av den togs bort i tre fall. I två fall var smärtan av övergående art.

Behandling av den uppkomna skadan
De operativa åtgärder som krävdes framgår av Tabell IV. Reoperation med större ingrepp utfördes i 26 fall, varav laparotomi krävdes i sex fall. Utrymning av hematom utfördes i fyra fall. Efter en för patienten ofta lång och svår tid med blåstömningssvårigheter, värk eller upprepade urinvägsinfektioner tillgreps delning av TVT-slyngan i sex fall och borttagning av slyngan i åtta fall.
Övriga åtgärder av urinblåsan var KAD-behandling i elva fall, suprapubisk KAD i fyra fall och självtappning i två fall.
Av Tabell V framgår hur snart en reoperation krävdes. Denna utfördes inom 1 dygn i fyra fall, inom 7 dygn i fyra fall samt inom 1 månad i fem fall. Av de reoperationskrävande komplikationerna var 20 åtgärdade inom 6 månader. I ett fall dröjde det 4 år innan komplikationen diagnostiserades och åtgärdades.

Diskussion
Intravaginal slyngplastik med prolennät (TVT) har lanserats som – och också visat sig vara – ett relativt enkelt ingrepp vid ansträngningsinkontinens. Operationen kan utföras inom dagkirurgi och även på äldre patienter [9]. Av de granskade 46 anmälningarna av komplikationer hade ingreppet i en del fall medfört uttalade problem för den drabbade patienten.
Vid introduktion av nya metoder gäller att instruktionerna följs korrekt och att operationens utförande kontrolleras noga under en inlärningsperiod [5, 6]. Innan TVT utförs bör noggrann anamnes tas så att tidigare utförd operation i området kan beaktas [10, 11]. Klar indikation för operationen bör föreligga. Det är viktigt att angiven teknik efterföljs och att man är observant även under det postoperativa förloppet.
Vår sammanställning visar att alla kända komplikationer vid operativa ingrepp, såsom blödningar, hematom, infektioner, nervskador och perforationer av tarm och blåsa, förekommer också vid TVT. I flera fall har de operativa komplikationerna medfört reoperation eller annan fysisk skada som förlängt det postoperativa förloppet.
De anmälda komplikationerna till Personskadereglering AB visar sig överensstämma väl med dem som framkommit i internationella studier. Någon frekvenssiffra kan inte anges enligt tidigare diskussion, utan de siffror som anges är tagna från litteraturen.

Blåsperforation. Den vanligaste komplikationen är blåsperforation, som förekommer i 2,7–8,3 procent [10-13]. Dock har blåsperforation under inlärningsperioden noterats i upp till 22 procent [14]. I en sammanställning diagnostiserades detta sent – efter 3 respektive 15 månader [15]. Detta kan jämföras med de ovan beskrivna slyngperforationerna med utveckling av blåsstenar.
Urinbesvär med tömningsproblem efter operationen har också noterats i litteraturen. Detta ger långdragna besvär för patienten och leder oftast till att slyngan delas eller tas bort [10, 12, 16].
Urinvägsproblem var den vanligaste komplikationen bland anmälningsfallen till Personskadereglering AB. Tömningsproblem postoperativt och oklara smärtor ledde oftast till att slyngan delades eller togs bort.

Blödningar. Den näst vanligaste komplikationen var blödningar. Kolle och medarbetare har rapporterat en genomgång av 5578 TVT-behandlingar, där blödningsproblem noterades i 151 fall (2,7 procent). Blödning under operationen noterades i 106 fall (1,9 procent). Reoperation krävdes i 45 fall (0,8 procent). Denna utfördes inom 24 timmar i 39 procent av fallen och inom 11 till 56 dagar i 41 procent av fallen. Blödningen ansågs vara arteriell i 12 procent och venös eller okänd i 88 procent av fallen [17].
Detta överensstämmer bra med uppgivna blödningskomplikationer i vår sammanställning, då dessa oftast tycks ha berott på skador på det venösa systemet. Symtomen utvecklades då långsammare. I flera fall utvecklades hematom i lilla bäckenet. Storleken har varit svår att bedöma, och man har ofta varit restriktiv med utrymning av hematomet i avvaktan på spontan regress.
I litteraturen noteras att hematomutveckling postoperativt förekommer hos mindre än 2 procent [4, 5]. Giri och medarbetare gjorde en magnetröntgenbaserad studie av retropubiska hematom efter TVT och fann att denna komplikation förelåg i förvånansvärt hög frekvens – 25 procent [18]. Mindre hematom i bäckenväggen nära nerver och kärl kan pressa på dessa och orsaka svår neuralgisk smärta eller trombos. Dessa hematom är oftast inte tillgängliga för behandling. Större hematom i buken eller i cavum Retzii ger mer symtom, men enligt vår sammanställning läker de ut snabbt efter utrymning.
Blödning från eller dålig läkning av den vaginala incisionen förekommer enligt litteraturen i upp till cirka 1 procent av fallen [5, 15]. Detta kan bero på slyngans läge eller fibrotisk vävnad efter tidigare operation i samma område. Av de två rapporterade fallen i vårt material hade en patient tidigare genomgått två vaginala ingrepp för urininkontinens.

Tarmperforation. I litteraturen beskrivs tarmperforation som en ovanlig komplikation, som oftast diagnostiseras under de första dygnen efter operationen [10, 19]. I en fallbeskrivning av Bafghi och medarbetare uppträdde dock kliniska manifestationer av tarmperforation först efter 3 månader [20]. I de tre ovan beskrivna fallen med tarmperforation hade bukkirurgi utförts tidigare.

Nervskada, infektion och fistelbildning. Dessa komplikationer har också rapporterats, men frekvenssiffran är låg [5, 11].
I litteraturen poängteras noggrann anamnestagning och beaktande av tidigare operationer inom samma område [10, 11]. Gynekologisk operation var tidigare utförd på 25 av patienterna i vår sammanställning (Tabell I). Någon fistelbildning efter operationen har inte anmälts som skada.
De flesta av de anmälda komplikationerna i samband med TVT har kunnat åtgärdas så att patienten blivit besvärsfri. En del patienter har dock haft långdragna besvär från urinvägarna och värk innan slyngan slutligen tagits bort.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.